上腹部疼痛

上腹部疼痛(一)腹腔臟器的病變按發病率的高低排列如下：

1.炎症急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。

2.穿孔胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。

3.阻塞和扭轉腸梗阻、膽道結石梗阻、膽道蛔蟲症、輸尿管結石梗阻、急性胃扭轉、大網膜扭轉及卵巢囊腫扭轉等。

4.破裂異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、脾破裂、肝癌結節破裂等。

5.血管病變腸系膜動脈血栓形成、腹主動脈瘤、脾梗塞、腎梗塞等。

6.其他腸痙攣、急性胃擴張、經前緊緊症等。

(二)腹外臟器與全身性疾病較常見的有：

1.胸部疾病

急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等。

2.變態反應性疾病腹型紫癜症、腹型風濕熱等。

3.中毒及代謝性疾病鉛中毒、血紫質病等。

4.神經精神系統疾病腹型癲癇、神經官能症等。

1.病史

(1)性別與年齡：兒童腹痛常見的病因是蛔蟲症、腸系膜淋巴結炎與腸套疊等。青壯年則多見潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。中老年則多膽囊炎、膽結石，此外還需注意胃腸道、肝癌與心肌梗塞的可能性。腎絞痛較多見於男性，而卵巢囊腫扭轉、黃體囊腫破裂則是婦女急腹症的常見病因，如系育齡期婦女則宮外孕應予考慮。

(2)起病情況：起病隱襲的多見於潰瘍病、慢性膽囊炎、腸系膜淋巴結炎等。起病急驟的則多見於胃腸道穿孔、膽道結石、輸尿管結石。腸系膜動脈栓塞、卵巢囊腫扭轉、肝癌結節破裂、異位妊娠破裂等。發病前曾飽餐或過量脂肪餐的應考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。

(3)既往病史：膽絞痛與腎絞痛者以往曾有類似發作史。有腹腔手術史者有腸粘連的可能。有心房纖顫史的則要考慮腸系膜血管栓塞等等。

2.臨床表現

(1)腹痛本身的特點：腹痛的部位常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。不過許多內臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈，而潰瘍病、腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異，特別在老人，有時感覺遲鈍，如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質大致與程度有關，劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛，而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔蟲症患者的疼痛常被描述為鑽頂樣痛，則較有特徵。腹痛節律對診斷的提示作用較強，實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見於炎症與梗阻同時存在情況，如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻後期伴腹膜炎等情況時。

(2)伴隨的癥狀：腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。伴發熱的提示為炎症性病變。伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻，伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔併發腹膜炎等等。而如上腹痛伴發熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

(3)體壓：腹部的體征是檢查的重點。首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎症，而反跳痛則表示病變(通常是炎症――包括化學性炎症)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊，如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊，多提示為炎症。無明顯壓痛，邊界亦較清晰的腫塊，提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲，在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作腹塊捫及。

在腹壁上看到胃型、腸型，是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻，而腸鳴音消失則提示腸麻痹。下腹部和盆腔的病變，常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

由於腹外臟器的病變亦可引起腹痛，故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，當然不可不查。腹股溝部位是疝好發之所，檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結腫大，可提示腹腔內腫瘤性疾病，體檢時應加重視。

1、急性胃腸炎：腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續性急痛伴陣發性加劇。常伴噁心、嘔吐、腹瀉，亦可有發熱。體格檢查時可發現上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。結合發病前可有不潔飲食吏不難診斷。

2、胃、十二指腸潰瘍：好發於中青年，腹痛以中上腹部為主，大多為持續性陷痛，多在空腹時發作，進食或服制酸劑可以緩解為其特點。體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發作時可伴糞便怨血試驗陽性。胃腸鋇餐檢查或內鏡檢查可以確立診斷。

若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發生中上腹部烈痛、如刀割樣，並迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張，呈板樣強直，有反跳痛、腸鳴消失，出現氣腹和移植性濁音，肝濁音區縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實膈下有遊離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。

3、急性闌尾炎：大多數患者起病時先感中腹持續性隱痛，數小時後轉移至右下腹，呈持續性隱痛，伴陣發性加劇。亦有少數患者起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經數小時後轉右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點。可伴發熱與惡性。檢查可在麥氏點有壓痛，並可有肌緊張，是為闌尾炎的典型體征。結合白細胞總數及中性粒細胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確。若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理，1～2日後右下腹部呈持續性痛，麥氏點周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，白細胞總數及中性粒細胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾包塊。

4、膽囊炎、膽結石：此病好發於中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐后加劇，並向右肩部放射。急性膽囊炎常在脂肪餐后發作，呈右上腹持續性劇痛、向右肩部放射，多伴有發熱、惡性嘔吐。患膽石症者多同伴有慢性膽囊炎。膽石進入膽囊管或在膽管中移動時可引起右上腹陣發性絞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴惡性。體格檢查時在右上腹有明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽性是囊炎的特徵。若有黃疸出現說明膽道已有梗阻，如能捫及膽囊說明梗阻已較完全。急性膽囊炎發作時白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。

5、急性胰腺炎：多在飽餐后突然發作，中上腹持續性劇痛，常伴惡性嘔吐及發熱。上腹部深壓痛、肌腎張及反跳痛不甚明顯。血清澱粉酶明顯增高可以確診本病。不過血清澱粉酶的增高常在發病後6～8小時，故發病初期如若血清澱粉酶不高不能排除此病的可能。如若腹痛擴展至全腹，並迅速出現休克癥狀，檢查發現滿腹壓痛，並有肌緊張及反跳痛，甚至發現腹水及臍周、腹側皮膚斑，則提示為出血壞死性胰腺炎。此時血清澱粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見胃與小腸充分擴張而結腸多不含氣而塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。

6、腸梗阻：腸梗阻可見於各種年齡的中患者，兒童以蛔蟲症、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由結腸癌等引起。腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體征檢查時可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞氣過水聲。如若腹痛呈持續性疼痛伴陣發性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或更發現腹水，並迅速呈現休克者則提示為絞窄性腸梗阻。X線平片檢查，若發現腸腔充氣，並有多數液平時腸梗阻的診斷即可確立。

7、腹腔臟器破裂：常見的有因外力導致的脾破裂，肝癌結節因外力作用或自發破裂，宮外孕的自發破裂等。發病突然，持續性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查時多發現為滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。常可發現腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有陽性結果。實時超聲檢查、甲台蛋白化驗、CT檢查、婦科檢查等可有助於常見臟器破裂的鑒別診斷。

8、輸尿管結石：腹痛常突然發生，多在左或右側腹部呈陣發性絞痛，並向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發作扣可見血尿為本病的特徵，作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。

9、急性心肌梗塞：見於中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大者多有上腹部痛。其痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發作，呈持續性絞痛，並向左肩或雙臂內側部位放射。常伴噁心，可有休克。體征檢查時上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛，但心臟聽診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。

10、鉛中毒：見於長期接觸鉛粉塵或煙塵的人，偶爾亦見由誤服大量鉛化合物起者。鉛中毒有急性與慢性之分。但無論急性、慢性，陣發性腹絞痛則為其特徵。其發作突然，多在臍周部。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。檢查時腹部體征有不明顯，無固定壓痛點，腸鳴音多減弱。此外，齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特徵性體征。周圍血中可見嗜鹼性點彩紅細胞，血鉛和尿鉛的增高可以確立診斷。