冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡稱冠心病。多發生於40歲以上，男性多於女性，發病率呈上升趨勢，並趨低齡化。各種危險因素對動脈內皮的損傷和脂質在動脈內膜層的積聚，導致動脈壁的慢性炎症，逐漸形成粥樣斑塊。臨床上將冠心病分為慢性心肌缺血綜合征、急性冠狀動脈綜合征兩種類型。發作時表現為突感心前區疼痛，多為發作性絞痛或壓榨痛。也可表現為左肩和上臂痛、頸部疼痛、下頜甚至牙痛，也有患者表現為腹痛。治療包括內科藥物治療、介入治療和外科手術等。可導致急性心肌梗死，心肌梗死如未得到及時治療可以出現心力衰竭甚至猝死。較難治癒，隨病變的部位、程度、血管狹窄發展速度、受累器官受損情況和有無併發症不同，預后也不同。

1流行病學 2就診科室 3病因

4癥狀 5檢查 6診斷

7鑒別診斷 8治療 9危害

10預后 11預防

流行病學

1987年～1993年我國多省市35～64歲人群調查（中國MONICA）發現，最高發病率為108.7/10萬（山東青島），最低為3.3/10萬（安徽滁州），有較顯著的地區差異，北方省市普遍高於南方省市。冠心病的患病率城市為1.59%，農村為0.48%，合計為0.77%，呈上升趨勢。冠心病在美國和許多發達國家排在死亡原因的第一位。然而，美國從20世紀60年代開始，出現冠心病死亡率下降趨勢。得益於60-80年代美國所進行的降低冠心病危險因素的努力，主要是控制危險因素和改進心肌梗死的治療。2009年中國城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬，農村為71.27/10萬，城市高於農村，男性高於女性。

就診科室

● 心血管內科或內科、心外科或外科

病因

● 引起冠心病原因複雜，包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。

● 可改變的危險因素有：高血壓、高脂血症、糖尿病、超重或肥胖、吸煙、不合理膳食、體力活動減少、過量飲酒等。

● 不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。

● 冠心病還可能與感染有關，如巨細胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。

癥狀

（1）典型胸痛因體力活動、情緒激動等誘發，突感心前區疼痛，多為發作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現在安靜狀態下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質發生變化，如新近出現的進行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動或情緒激動甚至休息或熟睡時亦可發作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續時間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時往往懷疑不穩定心絞痛。

心絞痛的分級：國際上一般採用CCSC加拿大心血管協會分級法。

Ⅰ級：日常活動，如步行，爬梯，無心絞痛發作。

Ⅱ級：日常活動因心絞痛而輕度受限。

Ⅲ級：日常活動因心絞痛發作而明顯受限。

Ⅳ級：任何體力活動均可導致心絞痛發作。

發生心肌梗死時胸痛劇烈，持續時間長（常常超過半小時），硝酸甘油不能緩解，並可有噁心、嘔吐、出汗、發熱，甚至發紺、血壓下降、休克、心衰。

（2）需要注意一部分患者的癥狀並不典型，僅僅表現為心前區不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。

（3）猝死約有1/3的患者首次發作冠心病表現為猝死。

（4）其他可伴有全身癥狀，合併心力衰竭的患者可出現。

檢查

1.心電圖

心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發作時是最重要的檢查手段，還能夠發現心律失常。不發作時多數無特異性。心絞痛發作時S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現一過性S-T段抬高。不穩定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時的心電圖表現：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死後數天至數星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續6個月以上，則有可能併發室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。

2.心電圖負荷試驗

包括運動負荷試驗和藥物負荷試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等）。對於安靜狀態下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運動或藥物增加心臟的負荷而誘發心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實心肌缺血的存在。運動負荷試驗最常用，結果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。

3.動態心電圖

是一種可以長時間連續記錄並分析在活動和安靜狀態下心電圖變化的方法。此技術於1947年由Holter首先運用於監測電活動的研究，所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導致的ST-T變化等。無創、方便，患者容易接受。

4.核素心肌顯像

根據病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進行運動負荷試驗時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區、明確缺血的部位和範圍大小。結合運動負荷試驗，則可提高檢出率。

5.超聲心動圖

超聲心動圖可以對心臟形態、結構、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。但是，其準確性與超聲檢查者的經驗關係密切。

6.血液學檢查

通常需要采血測定血脂、血糖等指標，評估是否存在冠心病的危險因素。心肌損傷標誌物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。

7.冠狀動脈CT

多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項無創、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用於：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運動負荷試驗或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風險患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進行冠狀動脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術治療后的隨訪。

8.冠狀動脈造影及血管內成像技術

是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、範圍等，並可據此指導進一步治療。血管內超聲可以明確冠狀動脈內的管壁形態及狹窄程度。光學相干斷層成像（OCT）是一種高解析度斷層成像技術，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對心功能進行評價。冠狀動脈造影的主要指征為：①對內科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術;②胸痛似心絞痛而不能確診者。

診斷

● 醫生根據典型的臨床癥狀，再結合輔助檢查發現心肌缺血或冠狀動脈阻塞的證據，以及心肌損傷標誌物判定是否有心肌壞死來作出診斷。

● 典型胸痛表現為突感心前區疼痛，向左肩、臂、頸部、下頜等部位放射。休息或含服硝酸甘油后可緩解，如不能緩解，可能發生心肌梗死。可伴有全身癥狀，如發熱、出汗、驚恐、噁心、嘔吐等。

● 心電圖、動態心電圖或心電圖負荷試驗出現ST段壓低或T波倒置。

● 心肌缺血嚴重時伴有心肌損傷標誌物肌鈣蛋白I或T、CK、CK-MB升高。

● 冠狀動脈造影（CAG）、冠狀動脈CTA、放射性核素、超聲心動圖等檢查出現冠狀動脈血流灌注減低或管腔狹窄。

鑒別診斷

● 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病需要和以下疾病進行鑒別：

● ● 心臟神經症：胸痛為幾秒鐘短暫的刺痛或持續幾小時的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大口氣或做嘆氣性呼吸。

● ● 肋間神經痛或肋軟骨炎：疼痛常累及1～2個肋間，但不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇。

● ● 反流性食管炎或消化性潰瘍：胸痛伴有胃反酸、腹部不適。

● 除上述疾病外，其他疾病如風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等也可以出現胸痛等表現，需要及時到醫院就診。醫生通過詢問病史及癥狀、體格檢查、輔助檢查進行鑒別。

治療

冠心病的治療包括：①生活習慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調脂穩定斑塊（他汀類調脂葯）；③血運重建治療：包括介入治療（血管內球囊擴張成形術和支架植入術）和外科冠狀動脈旁路移植術。藥物治療是所有治療的基礎。介入和外科手術治療后也要堅持長期的標準藥物治療。對同一病人來說，處於疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制，而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術合用。

1.藥物治療

目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發作及心肌梗死；延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發展，並減少冠心病死亡。規範藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發生，並改善患者的臨床癥狀。而對於部分血管病變嚴重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎上，血管再建治療可進一步降低患者的死亡率。

（1）硝酸酯類藥物本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油製劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類藥物是穩定型心絞痛患者的常規用藥。心絞痛發作時可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對於急性心肌梗死及不穩定型心絞痛患者，先靜脈給葯，病情穩定、癥狀改善後改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停葯。硝酸酯類藥物持續使用可發生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12小時服藥，以減少耐藥性。

（2）抗血栓藥物包括抗血小板和抗凝藥物。抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應該長期服用。阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術后應堅持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年。

抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、璜達肝癸鈉、比伐盧定等。通常用於不穩定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術中。

（3）纖溶藥物溶血栓葯主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復血流，用於急性心肌梗死發作時。

（4）β-受體阻滯劑即有抗心絞痛作用，又能預防心律失常。在無明顯禁忌時，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應該以將心率降低到目標範圍內。β受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。

（5）鈣通道阻斷劑可用於穩定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。常用藥物有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。

（6）腎素血管緊張素系統抑製劑包括血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對於急性心肌梗死或近期發生心肌梗死合併心功能不全的患者，尤其應當使用此類藥物。常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現明顯的乾咳副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意防止血壓偏低。

（7）調脂治療調脂治療適用於所有冠心病患者。冠心病在改變生活習慣基礎上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標為下降到80mg/dl。常用藥物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀類藥物可以降低死亡率及發病率。

2.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）

經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）應用特製的帶氣囊導管，經外周動脈（股動脈或橈動脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴張狹窄的管腔，改善血流，並在已擴開的狹窄處放置支架，預防再狹窄。還可結合血栓抽吸術、旋磨術。適用於藥物控制不良的穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，時間非常重要，越早越好。

3.冠狀動脈旁路移植術（簡稱冠脈搭橋術，CABG）

冠狀動脈旁路移植術通過恢復心肌血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質量，並可以延長患者的生命。適用於嚴重冠狀動脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后複發的病人，以及心肌梗死後心絞痛，或出現室壁瘤、二尖瓣關閉不全、室間隔穿孔等併發症時，在治療併發症的同時，應該行冠狀動脈搭橋術。手術的選擇應該由心內、心外科醫生與患者共同決策。

危害

● 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導致心臟功能受到嚴重損害，嚴重者可出現心力衰竭或猝死。

預后

● 較難治癒，隨病變的部位、程度、血管狹窄發展速度、受累器官受損情況和有無併發症不同，治療效果也不同。

預防

● 改變生活習慣，戒煙限酒，低脂、低鹽、低糖飲食，適當體育鍛煉，控制體重。

● 積極治療高血壓、糖尿病、高脂血症等相關的危險因素疾病，控制動脈粥樣硬化的發展。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病