梅毒

梅毒在全世界流行，據WHO估計，全球每年約有1200萬新發病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。近年來梅毒在我國增長迅速，已成為報告病例數最多的性病。所報告的梅毒中，潛伏梅毒佔多數，一、二期梅毒也較為常見，先天梅毒報告病例數也在增加。

梅毒患者的皮膚、黏膜中含梅毒螺旋體，未患病者在與梅毒患者的性接觸中，皮膚或黏膜若有細微破損則可得病。極少數可通過輸血或途徑傳染。獲得性梅毒（後天）早期梅毒病人是傳染源，95%以上是通過危險的或無保護的性行為傳染，少數通過接親吻、輸血、污染的衣物等傳染。胎傳梅毒由患梅毒的孕婦傳染，如果一、二期和早期潛伏梅毒的孕婦，傳染給胎兒的幾率相當高。

1.傳染源

梅毒是人類獨有的疾病，顯性和隱性梅毒患者是傳染源，感染梅毒的人的皮損及其分泌物、血液中含有梅毒螺旋體。感染后的頭2年最具傳染性，而在4年後性傳播的傳染性大為下降。梅毒螺旋體可通過胎盤傳給胎兒，早期梅毒的孕婦傳染給胎兒的危險性很大。

2.傳播途徑

性接觸是梅毒的主要傳播途徑，佔95%以上。感染梅毒的早期傳染性最強。隨著病期的延長傳染性越來越小，一般認為感染后4年以上性接觸的傳染性十分微弱。

患有梅毒的孕婦可通過胎盤傳染給胎兒，引起胎兒宮內感染，可導致流產、早產、死胎或分娩胎傳梅毒兒。一般認為孕婦梅毒病期越早，對胎兒感染的機會越大。孕婦即使患有無癥狀的隱性梅毒還具有傳染性。

皮膚性病科、婦科或婦產科、泌尿外科或外科、感染科

梅毒是一種傳染性很強的疾病，通過不同途徑接觸了大量梅毒螺旋體的人都可能患上梅毒，梅毒的傳播由傳染源、傳播途徑和易感人群三部分組成。

傳染源

梅毒是人類獨有的疾病，顯性和隱性梅毒感染者都是傳染源，感染者的皮損及其分泌物、血液中都含有梅毒螺旋體。

傳播途徑

性接觸為最主要傳播途徑，佔95％。

少數人可經接觸污染衣物等間接感染。

還有少數人通過輸入梅毒患者的血液而感染。

梅毒孕婦即使病期超過4年，梅毒螺旋體仍可通過胎盤傳染給胎兒；新生兒在分娩時通過產道，也可能被傳染，新生兒出生后，還可能通過哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。

易感人群

性活躍、性夥伴多的人。

間接接觸過被梅毒螺旋體污染的衣物、醫療器械的人。

感染梅毒的孕婦所生的嬰兒。

（1）一期梅毒 標誌性臨床特徵是硬下疳。好發部位為陰莖、龜頭、冠狀溝、包皮、尿道口；大小陰唇、陰蒂、宮頸；肛門、肛管等。也可見於唇、舌、乳房等處。①硬下疳特點為 感染TP后7～60天出現，大多數病人硬下疳為單發、無痛無癢、圓形或橢圓形、邊界清晰的潰瘍，高出皮面，瘡面較清潔，有繼發感染者分泌物多。觸之有軟骨樣硬度。持續時間為4～6周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒並存，須與軟下疳、生殖器皰疹、固定性葯疹等的生殖器潰瘍性疾病相鑒別。②近衛淋巴結腫大 出現硬下疳后1～2周，部分病人出現腹股溝或近衛淋巴結腫大，可單個也可多個，腫大的淋巴結大小不等、質硬、不粘連、不破潰、無痛。

（2）二期梅毒 以二期梅毒疹為特徵，有全身癥狀，一般在硬下疳消退後相隔一段無癥狀期再發生。TP隨血液循環播散，引發多部位損害和多樣病灶。侵犯皮膚、黏膜、骨骼、內臟、心血管、神經系統。梅毒進入二期時，梅毒血清學試驗幾乎100%陽性。全身癥狀發生在皮疹出現前，發熱、頭痛、骨關節酸痛、肝脾腫大、淋巴結腫大。男性發生率約25%；女性約50%。3～5日好轉。接著出現梅毒疹，並有反覆發生的特點。①皮膚梅毒疹 80%～95%的病人發生。特點為疹型多樣和反覆發生、廣泛而對稱、不痛不癢、愈后多不留瘢痕、驅梅治療迅速消退。主要疹型有斑疹樣、丘疹樣、膿皰性梅毒疹及扁平濕疣、掌跖梅毒疹等。②複發性梅毒疹 初期的梅毒疹自行消退後，約20%的二期梅毒病人於一年內複發，以環狀丘疹最為多見。③黏膜損害 約50%的病人出現黏膜損害。發生在唇、口腔、扁桃體及咽喉，為黏膜斑或黏膜炎，有滲出物，或發生灰白膜，黏膜紅腫。④梅毒性脫髮 約佔病人的10%。多為稀疏性，邊界不清，如蟲蝕樣；少數為瀰漫樣。⑤骨關節損害 骨膜炎、骨炎、骨髓炎及關節炎。伴疼痛。⑥二期眼梅毒 梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網膜炎等。常為雙側。⑦二期神經梅毒 多無明顯癥狀，腦脊液異常，腦脊液RPR陽性。可有腦膜炎或腦膜血管癥狀。⑧全身淺表淋巴結腫大

（3）三期梅毒 1/3的未經治療的顯性TP感染髮生三期梅毒。其中，15%為良性晚期梅毒,15%～20%為嚴重的晚期梅毒。①皮膚黏膜損害 結節性梅毒疹好發於頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側。樹膠樣腫常發生在小腿部，為深潰瘍形成，萎縮樣瘢痕；發生在上額部時，組織壞死，穿孔；發生於鼻中膈者則骨質破壞，形成馬鞍鼻；舌部者為穿鑿性潰瘍；陰道損害為出現潰瘍，可形成膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。②近關節結節 是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結節，對稱性、大小不等、質硬、不活動、不破潰、表皮正常、無炎症、無痛、可自消。③心血管梅毒 主要侵犯主動脈弓部位，可發生主動脈瓣閉鎖不全，引起梅毒性心臟病。④神經梅毒 發生率約10%,可在感染早期或數年、十數年後發生。可無癥狀，也可發生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、麻痹性痴獃。腦膜樹膠樣腫為累及一側大腦半球皮質下的病變，發生顱內壓增高、頭痛及腦局部壓迫癥狀。實質性神經梅毒系腦或脊髓的實質性病損，前者形成麻痹性痴獃，後者表現為脊髓后根及后索的退行性變，有感覺異常、共濟失調等多種病徵，即脊髓癆。

後天感染TP后未形成顯性梅毒而呈無癥狀表現，或顯性梅毒經一定的活動期后癥狀暫時消退，梅毒血清試驗陽性、腦脊液檢查正常，稱為隱性（潛伏）梅毒。感染后2年內的稱為早期潛伏梅毒；感染后2年以上的稱為晚期潛伏梅毒。

妊娠梅毒是孕期發生的顯性或隱性梅毒。妊娠梅毒時，TP可通過胎盤或臍靜脈傳給胎兒，形成以後所生嬰兒的先天梅毒。孕婦因發生小動脈炎導致胎盤組織壞死，造成流產、早產、死胎，只有少數孕婦可生健康兒。

（1）早期先天梅毒 患兒出生時即瘦小，出生后3周出現癥狀，全身淋巴結腫大，無粘連、無痛、質硬。多有梅毒性鼻炎。出生后約6周出現皮膚損害，呈水皰-大皰型皮損（梅毒性天皰瘡）或斑丘疹、丘疹鱗屑性損害。可發生骨軟骨炎、骨膜炎。多有肝、脾腫大。血小板減少和貧血。可發生神經梅毒。不發生硬下疳。

（2）晚期先天梅毒 發生在2歲以後。一類是早期病變所致的骨、齒、眼、神經及皮膚的永久性損害，如馬鞍鼻、郝秦森齒等，無活動性。另一類是仍具活動性損害所致的臨床表現，如角膜炎、神經性耳聾、神經系統表現異常、腦脊液變化、肝脾腫大、鼻或顎樹膠腫、關節積水、骨膜炎、指炎及皮膚黏膜損害等。

生於患梅毒的母親，未經治療，無臨床表現，但梅毒血清反應陽性，年齡小於2歲者為早期先天潛伏梅毒，大於2歲者為晚期先天潛伏梅毒。

醫生需要通過暗視野顯微鏡檢查、梅毒血清學試驗、腦脊液檢查、梅毒疹組織病理學檢查等，來確診本病。

暗視野顯微鏡檢查

醫生會取患者的可疑皮損組織（如硬下疳、扁平濕疣、濕丘疹等），在暗視野顯微鏡下檢查，查找是否有梅毒螺旋體，為梅毒的確診依據。

梅毒血清學試驗

包括非梅毒螺旋體血清學試驗、梅毒螺旋體血清學試驗等，可用於診斷及判定治療效果。

腦脊液檢查

主要用於診斷梅毒導致的神經損害，尤其是對無癥狀性神經梅毒的診斷、治療和預后判斷有重要意義。主要包括常規檢查、性病研究實驗室玻片試驗及熒光螺旋體抗體吸附試驗。

梅毒疹組織病理學檢查

對梅毒螺旋體感染的組織進行病理學檢查，有助於醫生協助診斷。

1.流行病學病史

有不安全的性接觸史；孕產婦梅毒感染史；輸注血液史。

2.臨床表現

有各期梅毒相應的臨床表現。如為潛伏梅毒則無明顯臨床表現。

3.實驗室檢查

（1）暗視野顯微鏡檢查 取患者的可疑皮損（如硬下疳、扁平濕疣、濕丘疹等），在暗視野顯微鏡下檢查，見到可運動的梅毒螺旋體，可作為梅毒的確診依據。

（2）梅毒血清學試驗 梅毒血清學試驗方法很多，所用抗原有非螺旋體抗原（心磷脂抗原）和梅毒螺旋體特異性抗原兩類。前者有快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）、甲苯胺紅不加熱血清學試驗（TRUST）等，可做定量試驗，用於判斷療效、判斷病情活動程度。後者有梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）、梅毒螺旋體酶聯免疫吸附試驗（TP-ELISA）等，特異性強，用於TP感染的確證。

梅毒螺旋體IgM抗體檢測：感染梅毒后，首先出現IgM抗體，隨著疾病發展，IgG抗體隨後才出現並慢慢上升。經有效治療后IgM抗體消失，IgG抗體則持續存在。TP-IgM抗體不能通過胎盤，如果嬰兒TP-IgM陽性則表示嬰兒已被感染，因此，TP-IgM抗體檢測對診斷嬰兒的胎傳梅毒意義很大。

（3）腦脊液檢查 梅毒患者出現神經癥狀者，或者經過驅梅治療無效者，應作腦脊液檢查。這一檢查對神經梅毒的診斷、治療及預后的判斷均有幫助。檢查項目應包括：細胞計數、總蛋白測定、RPR及TPPA試驗等。

1.一期梅毒硬下疳應與軟下疳、固定性葯疹、生殖器皰疹等鑒別。

2.一期梅毒近衛淋巴結腫大應與軟下疳、性病性淋巴肉芽腫引起的淋巴結腫大相鑒別。

3.二期梅毒的皮疹應與玫瑰糠疹、多形紅斑、花斑癬、銀屑病、體癬等鑒別。扁平濕疣應與尖銳濕疣相鑒別。

1.治療原則

強調早診斷，早治療，療程規則，劑量足夠。療后定期進行臨床和實驗室隨訪。性夥伴要同查同治。早期梅毒經徹底治療可臨床痊癒，消除傳染性。晚期梅毒治療可消除組織內炎症，但已破壞的組織難以修復。

青霉素，如水劑青霉素、普魯卡因青霉素、苄星青霉素等為不同分期梅毒的首選藥物。對青霉素過敏者可選四環素、紅黴素等。部分病人青霉素治療之初可能發生吉海反應，可由小劑量開始或使用其他藥物加以防止。梅毒治療后第一年內應每3月複查血清一次，以後每6個月一次，共3年。神經梅毒和心血管梅毒應隨訪終身。

2.早期梅毒（包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒）

（1）青霉素療法 苄星青霉素G（長效西林），分兩側臀部肌注，每周1次，共2-3次。普魯卡因青霉素G，肌注，連續10～15天，總量800萬u～1200萬u。

（2）對青霉素過敏者 鹽酸四環素，口服，連服15天。強力黴素，連服15天。

3.晚期梅毒（包括三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒、晚期潛伏梅毒）及二期複發梅毒

（1）青霉素 苄星青霉素G，1次/周，肌注，共3次。普魯卡因青霉素G，肌注，連續20天。可間隔2周后重複治療1次。

（2）對青霉素過敏者 鹽酸四環素，口服，連服30天。強力黴素，連服30天。

4.神經梅毒

應住院治療，為避免治療中產生吉海氏反應，在注射青霉素前一天口服強的松，1次/日，連續3天。

（1）水劑青霉素G 靜脈點滴，連續14天。

（2）普魯卡因青霉素G 肌肉注射，同時口服丙磺舒，共10～14天。

上述治療后，再接用苄星青霉素G，1次/周，肌注，連續3周。

5.妊娠期梅毒

按相應病期的梅毒治療方案給予治療，在妊娠最初3個月內，應用一療程；妊娠末3個月應用一療程。對青霉素過敏者，用紅黴素治療，早期梅毒連服15天，二期複發及晚期梅毒連服30天。其所生嬰兒應用青霉素補治。

6.胎傳梅毒（先天梅毒）

早期先天梅毒（2歲以內）腦脊液異常者：水劑青霉素G或普魯卡因青霉素G治療，具體劑量遵醫囑。腦脊液正常者：苄星青霉素G，一次注射（分兩側臀肌）。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。

7.孕婦的梅毒治療

（1）有梅毒病史的已婚婦女在孕前一定進行全面梅毒檢查。有過不潔性生活或者曾感染過梅毒的女性在打算懷孕前，最好去正規醫院做全面梅毒檢測。對於那些梅毒治療完成、梅毒癥狀不明顯的已婚女性也要在確定梅毒治癒后，才能懷孕。

（2）妊娠期的梅毒檢查和治療：在妊娠初3個月及末均應作梅毒血清學檢查。如發現感染梅毒應正規治療，以減少發生胎傳梅毒的機會。

8.梅毒治療中的吉海反應

毒治療首次用藥后數小時內，可能出現發熱、頭痛、關節痛、噁心、嘔吐、梅毒疹加劇等情況，屬吉海反應，癥狀多會在24小時內緩解。為了預防發生吉海反應，青霉素可由小劑量開始逐漸增加到正常量，對神經梅毒及心血管梅毒可以在治療前給予一個短療程潑尼松，分次給葯，抗梅治療后2～4天逐漸停用。皮質類固醇可減輕吉海反應的發熱，但對局部炎症反應的作用則不確定。

9.飲食注意事項

患梅毒后的飲食調養與其他感染性疾病一樣，均要吃新鮮富含維生素的蔬菜、水果，少吃油膩的飲食，忌食辛辣刺激食物，戒煙、酒，適當多飲水，有利於體內毒素的排除。

傳染給他人

梅毒可通過性接觸傳染給配偶；孕婦感染梅毒后，不僅可能造成早產、流產及死產，也很可能導致少數活產的胎兒出現先天性梅毒。

引起併發症

侵犯中樞神經系統時，可引發脊髓癆、麻痹性痴獃、視神經萎縮等。

侵犯心血管系統時，可導致主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。

損害骨骼系統時，可引起組織和器官破壞，導致功能喪失，甚至出現殘疾或死亡。

梅毒經過治療后，如何判斷是否痊癒，通常是用梅毒血清學的檢測來加以判斷，各大醫院比較常用的是RPR（快速血漿反應素環狀卡片試驗）和TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗）。RPR是非特異性梅毒血清學試驗，常用於療效的判斷。TPPA檢測血清中特異性梅毒螺旋體抗體，有較高的敏感性和特異性。本法檢測一旦陽性，無論治療與否或疾病是否活動，通常終身保持陽性不變，其滴度變化與梅毒是否活動無關，故不能作為評價療效或判定複發與再感染的指標，只能夠作為梅毒的確認試驗。

凡確診為梅毒者，治療前最好做RPR定量試驗。兩次定量試驗滴度變化相差2個稀釋度以上時，才可判定滴度下降。梅毒患者在經過正規治療以後，每三個月複查一次RPR，半年後每半年複查一次RPR，隨訪2～3年，觀察比較當前與前幾次的RPR滴度變化的情況。在治療后3～6個月，滴度有4倍以上的下降，說明治療有效。滴度可持續下降乃至轉為陰性。如果連續三次到四次檢測的結果都是陰性，則可以認為該患者的梅毒已臨床治癒。

梅毒患者在抗梅治療后，其血清反應一般有3種變化的可能：

1.血清陰轉。

2.血清滴度降低不陰轉，或血清抵抗。

3.轉陰后又變為陽性，或持續下降過程中又有上升，表明有複發或再感染。

各期梅毒接受不同藥物的治療，血清反應陰轉率可有差別。一、二期梅毒接受任何抗梅藥物治療，血清陰轉率皆高，通常在1～2年內可達70%～95%不等。當一期梅毒正規抗梅治療后12個月，二期梅毒24個月後，血清反應仍然維持陽性，在臨床上稱之為血清抵抗或血清固定，發生原因可能與體內仍有潛在的活動性病變、患者免疫力下降、抗梅治療劑量不足或有耐葯等因素有關，也有查不到原因。對這類患者，應該做包括腦脊液檢查、艾滋病檢查在內的全面體檢，以發現可能存在的原因並給予相應的處理。如果沒有特殊異常發現，可以定期隨訪觀察，不要盲目給予抗生素過度治療。

首先應加強健康教育和宣傳，避免不安全的性行為，其次應採取以下預防措施和注意事項：

1.追蹤病人的性伴，查找病人所有性接觸者，進行預防檢查，追蹤觀察並進行必要的治療，未治癒前禁止性行為。

2.對可疑病人均應進行預防檢查，做梅毒血清試驗，以便早期發現病人並及時治療。

3.對患梅毒的孕婦，應及時給予有效治療，以防止將梅毒感染給胎兒。未婚的感染梅毒者，最好治癒后再結婚。

4.如需獻血，要去正規采血點，在獻血前需做全面的血液檢查，預防感染。如需輸血，需要輸血單位出示所輸血液的檢查證明，防止不必要的麻煩發生。

5.梅毒患者應注意勞逸結合，進行必要的功能鍛煉，保持良好的心態，以利康復。

6.注意生活細節，防止傳染他人：早期梅毒患者有較強的傳染性，晚期梅毒雖然傳染性逐漸減小，但也要小心進行防護。自己的內褲、毛巾及時單獨清洗，煮沸消毒，不與他人同盆而浴。發生硬下疳或外陰、肛周扁平濕疣時，可以使用清熱解毒、除濕殺蟲的中草藥煎水熏洗坐浴。

7.梅毒患者在未治癒前應禁止性行為，如有發生則必須使用安全套。