激素替代治療

在生育期卵巢周期性產生雌激素和孕激素，雌孕激素協同作用，維持女性健康生理。女性40歲后，卵巢功能逐漸衰退，直至絕經。雌激素水平明顯下降導致婦女身心功能異常，產生潮熱、出汗等一系列癥狀，統稱更年期綜合征。

(1)緩解由於雌激素缺乏引起的潮熱、出汗、煩躁、抑鬱、乏力、睡眠障礙、心悸、頭痛等更年期癥狀；

(2)治療老年性泌尿生殖道萎縮；

(3)預防及治療絕經后骨質疏鬆；

(4)降低冠心病的發生率；

(5)預防老年性痴獃；

(6)降低結腸癌的發生；

(7)改善老年婦女共濟失調。

禁忌症有絕對和相對之分：(1)絕對禁忌症：不明原因的陰道出血，急性肝病，慢性嚴重肝功能損害，急性血管栓塞(有無栓子形成)，眼神經血管性疾病，近期發生的子宮內膜癌及乳腺癌；(2)相對禁忌症：癲癇發作史，嚴重高血壓，乳腺囊性纖維性疾病，子宮肌瘤，

膠原病，家族性高脂血症，糖尿病，偏頭痛，慢性血栓栓塞性靜脈炎，膽囊疾病，子宮內膜異位症，慢性囊性乳腺炎。

1、雌激素

天然雌激素：主要包括雌二醇(Estradiol,E2)、雌酮(Estrone,E1)、雌三醇(Estriol,E3)和結合雌激素(conjugatedestrogen,CE)。天然雌激素的優點是對肝代謝影響較弱，比較符合生理，易於監測血雌激素水平。E2的雌激素活性最強，是體內起主要作用的雌激素。E2在胃腸道很少吸收並易被滅活，故多採用經皮膚使用。17βE2微粒化(micronizedestradiol)后可在消化道迅速吸收。E1的雌激素活性弱於E2，純E1目前不用作HRT。E3為E2和E1的代謝產物，雌激素活性弱，經陰道使用可達到較高血濃度，如陰道用E305mg，其血E3濃度與口服8～12mg時相似。CE是從已孕馬的尿里提取的混合物，45%為硫酸雌酮，55%為各種馬雌激素，臨床應用已達50餘年，該葯應用的複雜性仍在研究中。

合成雌激素：乙烯雌酚(Diethylstibestrol,DES)是非甾體類具有強雌激素活性的藥物，目前不用於HRT。乙炔雌二醇(17-ethinylestradiol,EE)是避孕藥的主要成分，對肝代謝影響較大，不宜用於HRT。乙炔雌三醇環戊醚(尼爾雌醇)是雌三醇的衍生物，口服吸收后儲存於脂肪，緩慢釋放，為長效雌激素，用於HRT應定期加用孕激素，防止內膜增生。

2、孕激素

天然孕激素：微粒化孕酮可口服，常需較大劑量，價格昂貴。

合成孕激素：分為17-羥孕酮和19-去甲睾酮類，前者有較強的抗雌激素作用，醋酸甲羥孕酮(medroprogesteronacetate,MPA，安宮黃體酮)較接近天然孕激素，無明顯雄激素活性及對抗雌激素改善血脂的作用，應用最多。常用於HRT的睾酮類衍生物為炔諾酮(norethisteron)，有不同程度的雄激素活性。

3、雄激素

天然類有睾酮、雄烯二酮、雙氫睾酮、去氫表雄酮；合成類有甲基睾酮片。根據需要而定。

HRT中雌激素、孕激素及雄激素的配伍方式如下：

單用雌激素

僅適用於子宮切除不需保護子宮內膜的婦女。主要為連續用藥方式。應注意對子宮完整的婦女，即使周期性使用雌激素(如每周期30天，用雌激素25天，停葯5天)，也不能防止子宮內膜增生。

雌、孕激素聯合使用

適用於子宮完整的婦女，加用孕激素的目的除對抗雌激素促子宮內膜的過度生長作用外，對增進新骨形成可能有協調作用。可分為以下2種方式。(1)雌、孕激素序貫應用：模擬生理周期，在用雌激素的基礎上每月加用孕激素10～14天，又分為周期性及連續性兩種方案。周期性方案即每月停葯4～7天：在每月的前25天每日使用雌激素，孕激素通常加用在周期的第12～16天，25天之後雌孕激素均停用，患者通常發生陰道出血。連續性方案：雌激素每日使用，在每月的第1～14天或每月最後的10～14天加用孕激素，正常的撤退性出血通常發生在孕激素使用10天以後，連續序貫方案較便於患者使用。雌、孕激素序貫療法陰道出血率高但較規律，適應於年齡較輕，絕經早期，能夠接受周期性陰道出血的婦女。(2)雌、孕激素連續聯合應用：雌、孕激素每日聯合使用，適應於年齡較大，不願有周期性陰道出血的婦女，但在用藥半年內常有難以預料的陰道出血。

單用孕激素

有周期性和連續性使用，前者適用於絕經過度期，常被稱為孕激素撤退實驗，如用MPA每天10mg，共用5～7天，如果陰道出血發生在停葯后7～10天，說明患者體內雌激素水平不低，暫不需使用雌激素。對月經不規律的患者，每3月使用孕激素一次，可防止子宮內膜增生及判斷體內雌激素狀態。連續性短期使用孕激素適用於絕經后癥狀重，需要用HRT但又存在雌激素禁忌症的婦女。

合用雄激素

加用雄激素的目的是促進蛋白合成，增強肌肉力量，增加骨密度，改善性慾，增加患者對外界事物的興趣。

口服

是臨床中最常用的用藥方式。藥物口服后經肝腸循環進入血循環，作用於靶器官，故血中雌激素濃度易於波動。類固醇類激素對肝臟的碳水化合物、脂代謝均有影響，對膽汁的產生和排泄也有影響。肝臟通過調節性激素結合蛋白的產生影響性激素的活性，同樣，吸收入血的性激素水平也影響性激素結合蛋白的濃度。

非腸道使用

主要包括經皮膚使用(皮貼、皮埋及塗抹霜劑或凝膠)和經陰道使用(霜、片、栓、硅膠環)。其優點為可用天然雌、孕激素，不需肝腸循環，藥物可直接進入循環系統。皮貼用藥可使患者達到穩定的激素濃度，皮膚霜劑及陰道霜劑均較難控制用藥劑量，易污染衣物。陰道環可控制藥物劑量及使用時間，歐洲已用於臨床，依從性良好。

子宮內膜問題

HRT中不能避免子宮內膜出血，雌激素能促進子宮內膜細胞有絲分裂，促進子宮內膜的增生。孕激素能增加子宮內膜17βE2脫氫酶的活性，促進E2的代謝；同時下調胞核雌激素受體濃度及抑制DNA合成，故能使呈增殖狀態的子宮內膜分化，起到抑制子宮內膜增生的作用。目前認為孕激素每周期使用的時間較劑量更重要。大量文獻研究證實，長期使用雌激素5年以上，即使定期加用孕激素，婦女患子宮內膜癌的危險性仍增加。但雌激素治療所致的子宮內膜癌惡性度低、組織分化好、早期易發現，故不增加子宮內膜癌的病死率。在應用HRT時，應定期監測子宮內膜厚度，對有不規則子宮出血或B超顯示子宮內膜厚度5mm以上的患者，應行子宮內膜活檢。

乳腺問題

部分婦女在使用HRT時發生乳房脹痛和雌、孕激素均有關。在除外乳腺有器質性病變外，可減低雌激素劑量。應用HRT和乳腺癌的關係目前仍有爭議，一般認為使用HRT5年以上，可能增加乳腺癌的風險，加用孕激素是否能減低乳腺癌的風險，研究結果不一致，一般不主張子宮切除的婦女用孕激素預防乳腺癌。所以定期檢查乳腺至關重要，早期發現、早期治療可降低乳腺癌的死亡率。

其它

補充雌激素可升高血漿高密度脂蛋白(HDL)，降低低密度脂

蛋白(LDL)及膽固醇，改善絕經後婦女脂代謝。但口服雌激素有升高甘油三酯(TG)的作用，故對TG≥750mg/dl的患者，應禁用口服雌激素，否則易誘發急性胰腺炎。孕激素能降低HDL的濃度，故長期使用HRT應選用對HDL影響較小的孕酮類藥物。孕酮類衍生物對HDL的影響較19-去甲睾類衍生物輕，長期大量使用雄激素對血脂也有不利影響。

在使用HRT中，約15%～20%的患者出現生理精神行為方面的問題如頭痛、抑鬱、易怒、體重改變、水腫、性慾改變、疲憊感等，主要和孕激素使用有關，孕激素參與大腦神經激素和神經多肽代謝的調控，影響患者的情緒、行為，並可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統的改變，導致水鈉瀦留而引起水腫等癥狀。減少孕激素劑量可緩解上述癥狀。

雌激素一般不影響血壓，或有輕度降壓作用，但雌激素可增加血中腎素水平，理論上有升壓作用，如HRT中血壓升高，可改用經皮激素。口服雌激素降低膽酸分泌，增加膽汁中膽固醇飽和度，故增加膽石症的發病率，對膽石症患者應慎用口服雌激素或改用經皮雌激素。

雌激素尤其是合成雌激素可增加凝血功能引起血栓性靜脈炎，故有血栓性靜脈炎的患者不宜使用雌激素。因HRT中多使用天然雌激素，且劑量低故極少引起血栓性靜脈炎。

藥物名稱推薦劑量使用方法雌激素結合雌激素0625，125mg口服，每日1次結合雌激素軟膏05，10g陰道使用，每日1次微粒化雌二醇10，20mg口服，每日1次利維愛125，25mg口服，每日1次愛斯妥凝膠半或1劑量尺經皮，每日1次皮膚貼劑按說明使用經皮尼爾雌醇1，2mg口服，每2周1次。

孕激素安宮黃體酮4～10mg口服每日1次，序貫療法應每周期使用10～14天2mg口服每日1次，聯合方案註：利維愛化學名為7-甲基異炔諾酮，是一個兼有雌激素、弱的孕激素和雄激素活性的甾體，可單獨使用，不用加用孕激素。