拇指再造術
拇指再造術
拇指再造術整形醫學知識是每一個想做拇指再造術的人必須要了解的知識。拇指再造術能夠很好的修補拇指的缺損及傷殘，對應恢復手的功能有很大的幫助。
● 常見別名：拇指功能重建術
● 項目功效：重建拇指，恢復手部功能及外觀。
● 先天原因或後天原因引起的拇指部分或完全缺損的患者，應用顯微外科和整形外科技術，通過血管、神經、肌腱、骨骼、皮膚軟組織等的結合，重新構建缺損的拇指以此重建手部的功能及外觀的過程。理想的拇指再造包括：
● 有足夠的長度，以與正常拇指等長或稍短些為好；
● 有足夠的屈伸力量；
● 具有內收外展功能；
● 位置正常，具有對指對掌功能，必須有1～2個手指與再造拇指的指腹有對掌功能；
● 有良好的感覺，兩點分辨覺在10mm以內；
● 再造拇指粗細合適，皮膚質感近似正常，並有指甲存在。
● 六度分類法：
● Ⅰ度：拇指末節，甲根以遠缺失。
● Ⅱ度：拇指指間關節以遠缺失。
● Ⅲ度：近節指骨中部以遠缺失。
● Ⅳ度：拇指掌指關節水平以遠缺失。
● Ⅴ度：第一掌骨中部以遠缺失。
● Ⅵ度：第一掌骨基底及掌腕關節以遠缺失。
● 再造拇指的位置合適：再造拇指的位置應處於對掌位，能完成外展及對掌功能。對於關節活動受限的病人再造拇指處於對掌位保存最大功能。
● 再造拇指的長度合適：盡量與正常拇指等長或稍短，在功能和外觀更為合適。
● 再造拇指的周徑適度：再造拇指周徑應大於其他手指，指腹應飽滿。而運用皮管或者皮瓣手術再造拇指往往臃腫，外觀欠佳。
● 拇指再造的手術方式很多，每一種方法都有一定的適應症，在手術方式的選擇上，因患者的年齡、職業、性別及心理狀況而有一定的區別，不應根據術者的局限經驗或者偏愛片面地強調某種方法的優越性。一般根據以下幾點選擇：
● 拇指缺損的水平；
● 拇指缺損的局部及周圍組織的條件；
● 患者年齡及職業上的要求；
● 患者本人的願望；
● 術者的技術水平；
● 但以功能重建為第一目的來選擇，下列方案可供參考選擇。
● 精神準備
● ● 通過與醫生溝通，充分了解手術預期的效果、存在的風險、術后恢復的周期、可能的併發症等信息，避免不切實際的療效預期。
● 選擇合適的手術時期
● 術前戒煙
● ● 擇期手術前患者必須戒煙，吸煙會嚴重影響術后再造指體血運，影響手術切口的癒合。
● 術前飲食
● ● 手術前避免大量飲酒及油膩飲食，在術前8小時內需要禁食、禁水。
● 基礎疾病
● 一般檢查
● 專科檢查
● 實驗室檢查
● 輔助檢查
● 拇指延長術：利用拇指殘端根部做環形切口，將遠端皮膚做帽狀提升，骨殘端行髂骨塊植骨延長，骨端用帽狀皮瓣覆蓋，近端遺留創面行植皮覆蓋，拇指可延長2～3cm。該法適用於拇指I度、II度及部分III度拇指缺損，殘端無硬韌瘢痕，軟組織豐滿，皮膚移動性良好者。優點是手術操作簡單，適用於一些年齡較大、對外觀要求不高的患者；缺點是拇指延長長度有限，有時出現皮瓣血供障礙、骨外露、再造拇指外形欠佳等。
● 皮瓣加植骨再造拇指：將拇指殘端的皮膚切開后骨殘端行髂骨植骨延長，於手或前臂等部位設計局部轉移皮瓣覆蓋植骨后延長拇指。該法適用於III度、IV度及部分V度拇指缺損以及無法或者不願意進行足趾移植再造拇指的患者。該方法成功率較高，但供區皮瓣切取較大，破壞較大，植骨術后容易被吸收，故目前已不是拇指再造的主要術式。
● 皮管加植骨再造拇指：將拇指殘端切開後向近端剝離形成軟組織瓣，取髂骨移植至拇指殘端增加長度，於腹部、胸部或上臂等部位設計以單蒂皮管，將拇指殘端軟組織瓣與皮管一段縫合固定，術后4～6周斷蒂閉合創面，對於軟組織臃腫外觀欠佳者可能需要二期手術整形。該法適用於急診拇指套脫傷或者各種類型的拇指缺損，足趾移植或踇甲瓣移植失敗時也可用次方法補救。優點是可用於各種類型的拇指缺損再造，安全性高；缺點是手術繁瑣，指形粗大，血循環及感覺均差，易凍傷、燙傷，破潰后不易癒合。
● 手指轉位拇指再造：利用部分殘存的示指、中指或環指的殘端轉位移植來再造拇指。該法適用於拇指III度、IV度及V度缺損，合併示指或其他手指遠節缺損的患者，患者不願意或者無法行足趾移植術。優點是利用殘存的手指再造拇指后具有良好的感覺、長度及外形，帶蒂移植成功率較高；缺點是其他手指轉位至拇指後手指數目不能增加，其他部位仍舊缺損一個手指，特別是轉位一個完好的手指再造拇指患者往往不能接受。
● 第2足趾（擴大）移植術：將足部第2趾（或連同第2跖骨及周圍軟組織）遊離后移植至手部，利用顯微技術吻合血管神經后重建拇指。該法適用於II度、III度拇指缺損及合併虎口或手背皮膚瘢痕攣縮的患者。優點是這種方法再造的拇指感覺、活動功能都較好；缺點是手術複雜，操作難度高，需要有精湛的手術技術做支撐，術中易出現血管變異，術后易發生血管危象，手術危險性及花費較高，術后供區缺損一根足趾，創傷較大。
● 拇趾移植拇指再造：將足部拇趾遊離后移植至手部重建缺失拇指。該法適用於III、IV、V度拇指缺損。手術類似於第2足趾移植，但拇趾移植再造后的拇指形態更接近正常，指甲大小和指腹厚度更佳，而且力量和感覺良好。缺點是術後足部拇趾缺失，對供區的外形和功能影響較大。
● 拇甲皮瓣移植拇指再造：缺損拇指殘端骨延長后，從足部拇趾取下帶有血管神經趾甲的包裹皮瓣移植於手部覆蓋拇指創面，顯微技術吻合血管神經重建血運再造拇指。該法適用於I、II、III、IV度缺損及第1掌骨缺損較少的V度缺損，急診拇指套狀撕脫傷，由於保留有骨、關節、肌腱不需要再取骨植骨，更適合於遊離拇甲皮片修復。優點是外形接近於正常拇指，感覺及功能良好，而且供區不減少足趾數。缺點是供區拇趾的軟組織缺損，保留拇趾需要行植皮術或者接力皮瓣覆蓋足部創面，手術操作難度高，風險大，發生血管危象的幾率高。
● 術后1周（危險期）：術后一周為危險期，需要隨時觀察皮瓣血運（皮色、皮溫、張力及毛細血管反應情況），如出現血運障礙需要及時處理；創面滲血滲液情況，一般術后3日滲出較多，后慢慢減少；傷口換藥預防感染，行抗感染治療；一周絕對卧床，了解術區疼痛情況及大小便情況，給予鎮痛、通便治療，疼痛、起床活動、小便憋漲及便秘等均可引發血管痙攣引起皮瓣血運障礙；對滲出較多的患者需要複查血常規、白蛋白及電解質等，必要時給予輸血及補充白蛋白治療。
● 術后1周至2周（穩定期）：一般術后一周左右皮瓣度過危險期，血運穩定基本存活，患者可下地活動；對於植皮的患者，術后10日植皮區觀察皮膚存活情況，定期換藥，術后2周傷口拆線。
● 術后2周至3月（恢復期）：術后2周缺損區植骨開始癒合，定期複查手部X線片了解骨折癒合情況；手部可行部分功能鍛煉，尤其是健康手指，需要注意再造手指感覺欠佳，避免燙傷、凍傷等，禁止暴力活動預防骨折移位等。
● 術后3月至6月：複查手部X線片后如骨折癒合良好可去除內固定物，加強手部功能鍛煉，手指感覺開始恢復，行神經刺激恢復鍛煉及精細動作鍛煉等，用患手開始日常生活，爭取早日適應再造拇指。
● 術后第1周，需要嚴密觀察再造拇指的血運情況，做好皮色、皮溫、張力及毛細血管反應、傷口滲血滲液情況等記錄工作，如出現血運障礙，需要及時告知醫生行對症處理；對患者進行術后教育，告知需要絕對卧床等注意事項，指導患者卧床大小便鍛煉，評估患者術區疼痛情況，患肢體位，大小便情況等。
● 術后1周至2周，皮瓣度過危險期，指導患者下地活動，傷口基本癒合，定期換藥，術后2周拆線，可正常洗澡。
● 出院時按照出院醫囑告知患者注意事項，預防燙傷、凍傷、跌倒等，告知何時需要複查，指導患者行相關功能鍛煉等。
● 抽煙/飲食：絕對戒煙，煙霧引起血管痙攣造成皮瓣缺血壞死，吸煙影響傷口癒合；建議術後半年內少飲酒，少吃辛辣刺激食物，避免暴飲暴食，維持正常的營養均衡飲食，維持體重和健康。
● 拇指外形：對外形欠佳者術後半年可行皮瓣整形術。
● 運動：在骨折癒合前需要制動，骨折癒合后逐漸加大活動強度，做好功能鍛煉。注意需要早醫生指導下進行。
● 動脈危象，血運不足：由於室溫、疼痛、手術刺激、吻合口質量欠佳、體位變動、血容量不足、精神緊張等引起血管痙攣致皮瓣供血不足，可給予更換敷料、升高室溫、止痛、局部按摩、罌粟鹼抗痙攣、抗凝、補液等對症治療；如危象不能解除，需要考慮血管栓塞等，及時再次手術探查，如發現血栓需要剪除吻合口重新吻合。
● 靜脈危象，皮瓣腫脹淤血：由於敷料卡壓、傷口縫合過緊、皮下積血、靜脈血管栓塞等原因引起皮瓣靜脈迴流障礙血液瘀滯等情況，需要及時更換敷料、拆除部分縫線、清理積血、抬高患肢、消腫等治療，如進行性靜脈危象加重可能引起動脈危象，需要及時手術探查，重新進行靜脈血管吻合。
● 供區創面不癒合：足部供區皮瓣切取后深部組織外露，植皮壞死，形成長期不癒合創面。植皮時需要徹底止血，減少周圍軟組織張力，採用中厚皮片植皮，術后加壓包紮，石膏固定，禁早期下地。也可使用生物材料覆蓋創面。
● 植骨骨塊癒合不佳或吸收：主要發生在拇指缺損較多植骨較多的患者，遊離植骨血運差，影響癒合，遠端可行帶血運的骨移植，減少遊離植骨長度。
● 肌腱黏連/感覺欠佳等：針對性功能鍛煉，給予營養神經、中藥熏洗等治療，指導患者加強功能鍛煉。
● [1] 王煒。整形外科學。杭州：浙江科學技術出版社,2017.
● [2] 王澍寰。手外科學。第3版。北京：人民衛生出版社,2011.
● [3] 顧玉東，王澍寰。手外科手術學。上海：上海醫科大學出版社,1999.
● [4] 王學謙，張鐵良。實用骨科手術學。第2版。天津：天津科學技術出版社,2018.