多根肋骨骨折

(一)發病原因

在小兒和青年期，肋骨本身富有彈性，不易折斷。有時有胸內臟器損傷而不發生肋骨骨折。老年人肋骨脫鈣、脆弱，有時因輕傷甚至用力咳嗽或噴嚏，也可引起骨折。肋骨骨折一般由外來暴力所致。直接暴力作用於胸部時，肋骨骨折常發生於受打擊部位，骨折端向內折斷，同時胸內臟器造成損傷。

間接暴力作用於胸部時，如胸部受擠壓的暴力，肋骨骨折發生於暴力作用點以外的部位，骨折端向外，容易損傷胸壁軟組織，產生胸部血腫。

放性骨折多見於火器或銳器直接損傷。此外，當肋骨有病理性改變如骨質疏鬆、骨質軟化或原發性和轉移性肋骨腫瘤的基礎上發生骨折，稱為病理性肋骨骨折。

(二)發病機制

肋骨骨折常發生在第4～10肋。第1～3肋較短，且有肩胛骨、鎖骨保護，不易骨折。第11～12肋為浮肋，活動度大，骨折少見。但如果造成第1～3肋或第11～12肋骨折，則往往外力打擊很大，應密切注意有無合併胸內或腹內器官損傷。由於致傷暴力不同，可以產生單根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一處或多處折斷：單處骨折如無胸內臟器損傷，多不嚴重。但有相鄰的幾根肋骨同時兩處以上骨折，可造成連枷胸，產生反常呼吸運動，嚴重影響呼吸和循環功能。肋軟骨骨折常發生在肋軟骨與肋骨或與胸骨連接處，並易脫位。胸骨骨折的部位多發生在胸骨體部或柄體交界處，由於易合併胸內臟器損傷，死亡率達25%～45%。

肋骨骨折時，無移位性骨折是誤診的主要原因。肋骨的結構比較單薄，缺乏對比，無移位的骨折線比較細微，容易誤診。當伴有其它嚴重傷病時易忽略肋骨骨折的存在，如發生肺挫傷合併液氣胸、心臟損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折及結核性胸膜炎胸膜肥厚時易造成誤診。故臨床上應仔細進行鑒別。

臨床上肋骨骨折還需與肺內結節狀病變進行鑒別：

肋骨骨折在癒合過程中，在骨折2端形成膨脹狀骨痂，類似結節狀肺內病變，特別是年長者，在無明顯外傷史情況下容易誤診為肺內結節狀病變。尤其當肋骨橫行骨折時，骨痂形成呈結節狀，因骨折縫呈上下走向，近骨折縫骨痂厚，形成半園形。在正位胸片上、肋骨上下緣半園形，形成園形結節影。非常像肺部結節狀病變與肋骨重疊，因肋骨腋側骨折，所以其外側與側胸壁相貼。在肺野襯托下，真假難辨，因骨痂形成有連貫性，所以其邊緣光整、規則，無分葉凹陷及胸膜凹陷徵象。故在難以確診的情況下，應做CT檢查，CT檢查解析度高，骨小梁通過骨折縫清晰可見。

肋骨骨折的診斷主要依據受傷史、臨床表現和X線胸片檢查。

1、癥狀

偶爾由於劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發性肋骨骨折，多發生在腋窩部的第6～9肋。當肋骨本身有病變時，如原發性腫瘤或轉移瘤等，在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。

肋骨骨折多發生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接於軟骨肋弓上，有彈性緩衝，骨折機會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發生骨折。

肋骨骨折可以同時發生在雙側胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨摺合並多根肋軟骨骨骺脫離或雙側多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。

局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉動等運動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有咯噔咯噔的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰瀦留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應予以重視。在連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為反常呼吸運動。

反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為縱隔擺動，影響血液迴流，造成循環功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量(FRC)減少，肺順應性和潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血症。過去曾認為，連枷胸時有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側和傷側肺內之間來迴流動，不能與大氣交換，稱為殘氣對流或擺動氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認為擺動氣並不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。

無合併損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折。除了合併胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合併其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應注意。第1或第2肋骨骨折常合併鎖骨或肩胛骨骨折，並可能合併胸內臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合併顱腦傷；下胸部肋骨骨折可能合併腹內臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應注意合併脊柱和骨盆骨折。但是，當第7肋以下的肋骨骨折時，由於骨折處肋間神經受刺激，產生傳導性腹痛，應注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。

2、輔助檢查

X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對於肋軟骨骨折、柳枝骨折、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側的肋骨相互重疊處，均不易發現，應結合臨床表現來判斷以免漏診。

如有胸部外傷史、胸壁有局部疼痛和壓痛、胸廓擠壓試驗陽性，應想到胸廓骨折可能，結合X線檢查可確診。如果壓痛點可觸到摩擦音，診斷可確立。如果胸壁出現反常呼吸運動，說明有多根多處肋骨骨折。

1、飲食禁忌

1)忌多吃肉骨頭：若骨折后大量攝入肉骨頭，會促使骨質內無機質成分增高，導致骨質內有機質的比例失調，會對骨折的早期癒合產生阻礙作用。

2)忌偏食：骨折患者常伴有局部水腫、充血、出血、肌肉組織損傷等情況，機體本身對這些有抵抗修復能力，而機體修復組織化瘀消腫主要是靠各種營養素。

3)忌食不易消化的食物：骨折患者因固定石膏或夾板而活動受限制，加上傷處腫痛，精神憂慮，往往食欲不振。所以，食物既要營養豐富，又要容易消化，宜多吃水果、蔬菜。

4)忌少喝水：卧床的骨折患者行動十分不便，因此喝水少，以減少小便次數，這樣患者活動少，腸蠕動減弱，容易引起大便秘結。所以，卧床骨折患者想喝水就喝。

5)忌過多食用白糖：大量攝取白糖后，將引起葡萄糖的急劇代謝，鹼性的鈣、鎂、鈉等離子便參加中和作用，以防止血液出現酸性。如此鈣的大量消耗，將不利於骨折患者的康復。

2、宜多吃蔬菜、蛋白質和富有維生素的飲食，可防止骨質疏鬆的發生和發展。骨折早期飲食宜清淡，以利於祛瘀消腫；後期應偏味重，選擇合適的飲食調補肝腎，有利於骨折的癒合和功能的恢復;

3、此病常發生於中、老年人，很少見於兒童;

4、救治時，應該讓病人呈半卧位，休息，口服止痛片。骨折處貼傷溫止痛膏、活血風寒膏等。病情嚴重者，應到醫院治療。如併發氣胸、血胸則採取相應治療措施。