雷公藤多甙

雷公藤多苷（tripterygium glycosides）是從衛矛科植物雷公藤根提取精製而成的一種脂溶性混合物，為我國首先研究利用的抗炎免疫調節中草藥，有“中草藥激素”之稱。其生理活性由多種成分（二萜內酯、生物鹼、三萜等）協同產生，既保留了雷公藤生葯的免疫抑制等作用又去除了許多毒性成分。藥理研究證明，雷公藤具有抗炎、免疫抑制或免疫調節、抗腫瘤等作用，是目前國內外熱點研究的免疫調節葯。可用於治療類風濕性關節炎、原發性腎小球腎病、腎病綜合征、紫瘢性及狼瘡性腎炎、紅斑狼瘡、亞急性及慢性重症肝炎、慢性活動性肝炎；亦可用於過敏性皮膚脈管炎、皮炎和濕疹，以及銀屑病性關節炎、麻風反應、白噻氏病、複發性口瘡、強直性脊柱炎等。近年來，隨著臨床研究的深入，其應用範圍不斷擴大，如治療兒童過敏性紫癜性腎炎、慢性蕁麻疹、乾燥綜合征、Graves 眼病、腎性蛋白尿等，都取得了一定療效。

雷公藤多甙片，雷公藤總甙

可用於類風濕性關節炎、原發性腎小球腎病、腎病綜合征、紫瘢性及狼瘡性腎炎、紅斑狼瘡、亞急性及慢性重症肝炎、慢性活動性肝炎；亦可用於過敏性皮膚脈管炎、皮炎和濕疹，以及銀屑病性關節炎、麻風反應、白噻氏病、複發性口瘡、強直性脊柱炎等。

口服：每日每千克體重1～1．5mg，分3次飯後服用。一般首次應給足量，控制癥狀后減量。宜在醫師指導下服用。

1.孕婦忌服。服此葯時應避孕。 2.老年有嚴重心血管病者慎用。 3.偶有胃腸道反應，可耐受。 4.罕有血小板減少，且程度較輕，一般無需停葯。 5.可致月經紊亂及精子活力降低，數量減少，上述不良反應停葯可恢復正常。

片劑：每片30mg、50mg、100mg。

雷公藤多甙從1981年開始用於風濕病，後來逐漸轉入腎病領域，療效如何，副作用多大至今還是一筆糊塗帳。因為雷公藤多甙對蛋白尿的近期作用比較明顯，沒有激素臉圓身胖的副作用，又是國內研發，價格不貴，服用方便，很受某些醫生追捧。但是有些醫生卻從來或者很少使用，這是為什麼呢？

沒見老師用過，筆者自然屬於後者，但是見周圍有人用的如火如荼，忍不住仔細想想，反差如此之大的原因最主要可能是雷公藤多甙對卵巢的毒性問題。

女性腎病患者用過雷公藤多甙以後，出現月經紊亂或者閉經者高達65%，當總量達到8000mg時，閉經的發生率更是達到驚人的95%（男性則表現精子減少和無精子）。過去認為60-70%的患者可以自然恢復，但是對於劑量更大年齡偏高用藥時間更久者，自然恢復的可能並沒有這麼高。十分令人奇怪的是，我們在這方面的臨床數據非常少，好象大家都不太研究這個問題，筆者看到的一篇發表在《中華腎臟病學雜誌》2005年三月第三期143頁的文章顯示，停葯三個月後，自然恢復率只有42%。這可是個大問題。如何正確應用雷公藤這種激素呢？

雷公藤多甙導致卵巢功能減退和衰竭，卵巢分泌的雌激素隨之減少，反饋到垂體引起FSH，LH這些促性腺激素分泌過高，所以產生閉經。但是這樣的閉經絕不是簡單的不來月經這樣簡單，真正可怕的是雌激素減少引起的女性一系列的問題，提前進入更年期對人體的影響是廣泛而深刻——作為生兒育女的補償，雌激素是上帝給女性的禮物，一旦失去，內在對生殖系統性功能心血管系統運動系統神經系統的保護作用，外在的青春容貌健美體型，都會打破平衡，進入一個老化的過程。

所以，為了防止這些問題的發生，我們設計了一套防微杜漸的措施。

認清正作用把握好適應症

雷公藤多甙治療狼瘡比不上環磷醯胺，治療腎病綜合症比不上環磷醯胺和環孢素，治療IgA比不上激素，治療類風濕性關節炎比不上甲氨蝶呤。所以，教科書只是把雷公藤多甙限定在難治性腎病綜合症，作為其他細胞毒藥物的替補。但是，現在國內的情況是濫用雷公藤多甙，而且多集中在一般的蛋白尿血尿上，有些醫生看到一倆個加號的蛋白尿血尿，連腎穿都不做，就象開口香糖一樣隨意開出來雷公藤多甙。如果是IV型狼瘡性腎炎新月體性腎炎難治性腎綜和已經腎功能不全的的IgA腎病，為了不腎衰，我們甘願冒環磷醯胺導致的卵巢早衰的風險。但是，如果只是為了危險程度不大的蛋白尿血尿，就冒這樣大的風險，是不是值得呢？對於這樣不痛不癢的蛋白尿血尿，腎臟是不是要衰，治療了以後是不是就不衰，停了葯以後會不會複發，還難下結論，卵巢倒是實實在在早衰了，這樣的事情和熊市買股票沒有區別，都需要割肉解套，落荒而去。

仔細觀察副作用

患者一旦出現月經紊亂，或者出現絕經期征侯群癥狀，比如潮熱，失眠，心悸，容易激動等情況，要馬上停葯。但是有些患者在閉經前沒有經期短和量少的先兆，所以，更準確的方法是定期測量血中卵泡刺激素（FSH），可以發現早期對卵巢的損傷。

更換其他細胞毒藥物

在腎綜的治療中，出現雷公藤多甙對卵巢的毒性作用，而病情仍然沒有控制時，可以更換為環孢素，苯丁酸氮芥和驍悉等，但是不能和環磷醯胺互換。環磷醯胺也有卵巢毒性作用，而且和患者的年齡，藥物的總量有關。一項環磷醯胺衝擊治療狼瘡的研究發現，25歲以下者閉經率是12%，25-30歲是27%，31歲以上者竟然高達62%，另外一項研究顯示總量不超過25克閉經的可能性很小。相對來說，雷公藤多甙對年輕人的卵巢毒性更大，而環磷醯胺引起的閉經似乎更難恢復，兩者半斤八兩，互換或者聯合使用都是非常危險的。(但是在現實中，雷公藤多甙因為濫用問題非常普遍，卵巢的毒性作用比環磷醯胺要大的多) 。

雌激素，孕激素治療

除了狼瘡性腎炎以外，及時停葯，如果三個月仍不恢復者，進行雌激素孕激素6個月的替代治療，有文章報道，對不能自然恢復的患者效果良好。需要強調的是，此方法需要婦科醫生的密切觀察下方可以使用。

1 嚴格掌握適應證和禁忌證, 防止濫用　本品具有抗炎、鎮痛、免疫抑制等作用, 常用於治療非細菌性炎症及免疫性疾病, 療效與皮質激素相似, 但沒有激素樣不良反應。在臨床觀察中, 本品治療類風濕性關節炎取得較顯著的療效, 但對其遠期療效, 能否有效地控制類風濕關節炎的骨侵蝕病理改變尚不明確。鑒於前述本品出現的不良反應, 在臨床使用中應注意:孕婦及哺乳期婦女禁服;年輕未婚或無子女的患者應慎用或短期使用, 以免影響生育功能;對各種風濕性疾病的應用務必在醫師指導下進行;有肝、腎和造血系統功能障礙者慎用;腎小球腎炎急性期不宜使用, 以免引起急性腎功能衰竭;年老患者因腎功能減退應適當減量。

2 詢問用藥史, 避免不良反應的發生　在前面提到本品致嚴重血小板減少的病例中, 經詳問病史,患者0.5年前曾用此葯, 出現關節腫痛加重、無力, 當時未進一步檢查, 自行停葯, 癥狀逐漸好轉。如能在用藥前對患者以往使用該葯的情況進行了解, 就可避免不良反應的發生。

3 控制用藥劑量, 適量聯合用藥, 可提高療效,減少不良反應　本品劑量與不良反應發生率呈正相關, 小劑量用藥不良反應發生率明顯降低, 故建議用本品以小劑量(每日30mg)維持治療為佳。也可聯合用藥, 提高療效, 減少不良反應。

4 注意用藥期間監測有關常規生理功能指標,及時調整給藥方案。在使用本品期間血常規、尿常規、肝功能、腎功能均可發生變化, 應進行監測。建議在使用本品時, 監測血中性激素水平, 作為指導用藥, 判斷療效和預后的指標。臨床使用本品時, 因治療劑量與中毒類型相近, 易出現不良反應, 故醫護人員應了解其不良反應類型及特點。嚴格掌握用藥劑量及適應症, 出現不良反應就立即停葯, 並對症處理以達到安全、有效、合理的應用。

1 皮膚粘膜過敏反應：皮膚粘膜過敏反應是常見的一類由雷公藤多甙引起的不良反應，主要表現為皮膚瘙癢、發紅、多型性紅斑葯疹、結節性紅斑、固定性葯疹、口腔粘膜皰疹伴皮疹、色素沉著、脫髮等。

2 腎毒性：過量服用雷公藤多甙引起的腎毒性主要表現為急性腎功能衰竭，服藥后可發生少尿、浮腫、血尿、蛋白尿及腰痛等。屍檢時可見腎小球毛細血管叢基底膜不規則增厚、腎小球上皮細胞水樣變性、脂肪變性及壞死，以近曲小管較重，有的併發腎乳頭壞死。

3 生殖系統不良反應：雷公藤多甙對女性生殖系統影響主要表現為引起月經周期紊亂、經期延長、閉經、不孕等。雷公藤多甙對男性生殖系統的影響主要表現為精子數量顯著減少，活動力下降，畸形率增加等。張彬等觀察了灌服雷公藤多甙8w后Wistar雄性大鼠的睾丸、附睾形態及一氧化氮合成酶活性的變化。結果顯示睾丸內的精子細胞及精子減少、曲細精腔緣出現病理形態的細胞及多核巨細胞；附管內可見精子斷頭及脫落細胞，睾丸間質細胞一氧化氮合成酶平均密度下降。

4 消化系統毒性：雷公藤多苷片在消化系統的不良反應較為常見, 主要表現為噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、食欲不振, 少數可致偽膜性腸炎, 嚴重者可致消化道出血。這些反應多系口服雷公藤刺激胃腸黏膜所致。

5 神經系統毒性：雷公藤多苷片經口服吸收后對神經細胞有一定毒性, 可使神經細胞變性而引起中樞神經系統損傷, 主要表現為頭暈、乏力、失眠、嗜睡、聽力減退、復視, 還可引起周圍神經炎。

雷公藤多苷投入臨床使用以來，相關的不良反應還是時有發生，累及系統涉及血液系統、生殖系統、泌尿系統和消化系統等。究其原因，一方面是雷公藤多苷中的主要有效成分如雷公藤甲素、雷公藤內酯酮等二萜類成分，雷公藤紅素、雷公藤內酯甲等三萜類成分，雷公藤晉鹼、雷公藤次鹼等生物鹼類成分也就是它的毒性成分所致; 另一方面，市場上雷公藤多苷標準提取物或比例提取物往往僅以雷公藤甲素為單一評價指標，導致各種雷公藤多苷提取物魚目混雜。

適應症

可用於類風濕性關節炎、原發性腎小球腎病、腎病綜合征、紫瘢性及狼瘡性腎炎、紅斑狼瘡、亞急性及慢性重症肝炎、慢性活動性肝炎；亦可用於過敏性皮膚脈管炎、皮炎和濕疹，以及銀屑病性關節炎、麻風反應、白噻氏病、複發性口瘡、強直性脊柱炎等。

用量用法

口服：每日每千克體重1～1.5mg，分3次飯後服用。一般首次應給足量，控制癥狀后減量。宜在醫師指導下服用。

注意事項

1.孕婦忌服。服此葯時應避孕。2.老年有嚴重心血管病者慎用。3.偶有胃腸道反應，可耐受。4.罕有血小板減少，且程度較輕，一般無需停葯。5.可致月經紊亂及精子活力降低，數量減少，上述不良反應停葯可恢復正常。

規格

片劑：每片30mg、50mg、100mg。