妊娠合併硬皮病

本病發病原因尚不清楚，多數學者認為本病可能是在遺傳基礎上加上持久的慢性感染而導致的一種自身免疫性疾病。有關發病學說有：

1.免疫學說近年認為本病是一種自身免疫性疾病。在病人血清中可測出多種抗體，如抗核抗體、抗PSS-RNA抗體，還可有高γ-球蛋白血症、循環免疫複合物等。

2.遺傳因素部分病人有明顯家族史。病人親屬中有染色體異常，可能屬於顯性X-伴性遺傳類型。

3.感染因素不少病人發病前常有急性感染病史，如扁桃體炎、鼻竇炎、肺炎等。

研究顯示SSc的病理變化與移植物抗宿主反應相似，微嵌合體(microchimerism)可能是一個啟動因子微嵌合體是由不同個體間少量的外周血細胞互相遷移而形成的如妊娠時的母胎之間、多胎妊娠時的胎兒之間及輸血或器官移植時的供者和受者之間均可發生細胞微嵌合。在一定條件下，如母胎共享某些特定HLA基因時胎源細胞可導致母體病理損害。1996年Nelson首次提出假設，認為經產婦血液中的胎源細胞可引發自身免疫疾病，特別是SSchttp://www.huoguan.com。大多數患SSc的經產婦和部分健康經產婦血液中都含有胎源細胞但前者細胞數量是後者的30倍。1998年Carol等發現部分SSc女性患者皮膚受損區存在胎源細胞2002年Johnson等報道SSc患者的多個內臟器官均可發現胎源細胞。

SSc患者的皮膚、肺、平滑肌、消化道、關節液和肝臟中可見多種炎性細胞的浸潤，包括CD4+、CD8+、T淋巴細胞、B淋巴細胞、肥大細胞、巨噬細胞和嗜酸粒細胞等多數病人還有自身抗體的存在。然而並不能清楚了解SSc患者的病理損傷是如何發生的。

有關妊娠合併硬皮病的文獻報道較少Johnson(1964)分析45歲前硬皮症婦女337名有36次妊娠，妊娠期間硬皮症病情無變化，硬皮症對妊娠也無明顯影響，但根據Cunninham(1989)經驗，妊娠期間由於食管受累所引起的吞咽困難癥狀有所加劇，如心腎波及則高血壓及肺纖維化情況加重。腎功能不全及惡性高血壓常為非孕婦致死原因，是否在妊娠期易引起先兆子癇及病情加劇還不清楚不過可以肯定如孕前已存在血管-腎病變發生先兆子癇-子癇的危險性劇增。曾有1例病人死於孕期子癇。

臨床表現：

1.局限性硬皮病以斑塊狀硬斑病最為常見，多發生於腹、背、頸、四肢及顏面部初呈淡紅色水腫性斑片，經幾周甚至數月後可擴大且硬化，呈淡黃色或象牙色。表面乾燥平滑，周圍有輕度紫紅色暈。經過緩慢數年後，漸漸萎縮變薄如羊皮紙樣，甚至皮下組織及肌肉亦發生萎縮、硬化形成木板樣硬片。肢端動脈有痙攣現象(Raynaud現象)肢端硬化處易發生頑固性潰瘍。

2.系統性硬化症侵犯內臟各器官，以關節、肺、食管多見，其他如心血管系統、胃腸道、泌尿系統中樞神經系統等均可累及。

(1)骨關節：大多數病人有關節病變表現為關節痛和關節炎，早期輕度活動受限，逐漸發展至關節強直、攣縮畸形。大小關節常同時受累，而以手部小關節更為常見。

(2)黏膜：口腔黏膜包括舌、齒齦、軟齶、咽喉等處均可硬化萎縮，並可累及眼球及瞼結膜的結締組織和肌肉，引起咽門窄小、眼閉合不全；還可能有口腔和喉乾燥等一些舍格倫綜合征的表現。

(3)肺：發生廣泛性肺間質纖維化，有咳嗽、進行性呼吸困難，肺活量下降。

(4)食管：吞咽困難、多伴有嘔吐，因有反流性食管炎而出現胸骨后灼痛感。

(5)心血管：可有不同程度的心肌炎、心包炎或心內膜炎而有胸悶、氣急、心律失常和心絞痛。

(6)腎臟：由於發生硬化性腎小球炎而出現蛋白尿高血壓及氮質血症。

(7)其他：除急性發病初期可有高熱外，常有低熱、消瘦、全身衰弱等。

併發症：

部分病人常於紅斑狼瘡、皮肌炎類風濕關節炎、乾燥綜合征或橋本甲狀腺炎併發。

診斷：

系統性硬化症的診斷標準：

1.具備下述5項主要癥狀中3項者可確診本病。

(1)皮膚癥狀：初期出現手臂、上眼瞼原因不明水腫及皮膚對稱性瀰漫性、水腫性硬化；晚期出現皮膚硬化及手指屈曲性攣縮。

(2)四肢癥狀：Raynaud現象或指趾末端潰瘍或瘢痕形成。

(3)關節癥狀：多發性關節痛或關節炎。

(4)胸部癥狀：肺纖維化。

(5)食管癥狀：食管下部擴張及收縮功能低下。

2.病理檢查具備本病的特徵性病理改變。

鑒別診斷：

本病須與下列各病相鑒別：

1.硬腫病多先有上呼吸道感染，發生於頸、肩、顏面和軀幹，四肢很少受累，經數月至數年可自然消退。有特殊病理現象可鑒別。

2.嗜酸細胞筋膜炎本病無雷諾現象，無高丙球蛋白血症，但有嗜酸粒細胞增多症，四肢皮膚可出現硬化，尤其是大腿和上臂顯示浮腫狀發紅，可有壓痛迅速發生局限性硬化病理有筋膜增厚的炎性浸潤硬化改變。

實驗室檢查：

多數患者可見血沉升高，γ球蛋白增高，1/3的病人類風濕因子試驗陽性，90%或更多病人血清中有抗核抗體和(或)抗核仁抗體。

其它輔助檢查：

1.皮膚活組織病理檢查膠原纖維及小動脈壁顯示有本病特殊的腫脹或纖維化的病理改變。

2.X線檢查兩肺紋理增粗食管下部擴張及收縮功能低下。

1.孕期保護避免受寒、局部理療和關節局麻等可保護手、足及關節功能，減少雷諾現象發生。

2.治療對SSc尚無特效療法，可應用的藥物雖多，療效均不理想應由風濕病醫師協同處理治療。主要是抑制微血管病變和膠原組織過度增生，同時輔以對症治療。

(1)結締組織形成抑製劑：D2青黴胺(D2pen)是治療本病最常用的藥物，但治療效果不確定。其他如秋水仙鹼亞細亞皂苷(積雪甙)(從中藥落得打中提取的一種有效成分)、依地酸鈣鈉、氨基苯甲酸鉀等均能抑制結締組織的形成，使硬化的皮膚變軟。這類藥物可能影響胚胎髮育，孕婦禁用。鬆弛素由於其促進膠原酶活性，能抑制SSc成纖維細胞產生膠原的作用，其臨床效果和不良反應須進一步研究。

(2)免疫調節的藥物：糖皮質激素類藥物如潑尼松、地夫可特（去氟可特)等對硬皮病水腫期皮損及其併發炎症、組織纖維化有效，但不良反應較多，孕婦慎用。免疫抑製劑如環磷醯胺(MTX)、甲氨蝶呤(CTX)、苯丁酸氮芥(瘤可寧)、硫唑嘌呤等對硬皮病引發的間質性肺炎伴發肌炎等可能有效，但此類藥物孕婦禁用。

(3)針對血管功能異常的藥物：以擴張血管、降低血液黏度、改善微循環等作用為主。如低分子右旋糖酐、丹參注射液等，孕婦可用。酚苄明孕婦慎用，硝苯地平孕婦禁用。有報道伊洛前列素對嚴重雷諾現象晚期發生壞疽和致殘等營養障礙的病人有效，不過其副作用較多，此類藥物孕婦多應慎用。

(4)體外光化學治療(ECP)：應用紫外線(UVA)單獨照射或結合光敏物質照射治療SSc。孕婦可接受適量UVA單獨照射，但不能口服光敏葯。

(5)自體造血幹細胞移植(AHSCT)：近年來有個案報道AHSCT治療SSc，它通過化療或放療摧毀患者的免疫和造血系統再輸注造血幹細胞重建免疫和造血功能，可緩解自身免疫性病理改變。

(6)中醫中藥：常用的治療方法有活血化瘀祛風通絡、溫補腎陽化瘀軟堅、清熱利濕、補益氣血等。

3.產科處理孕期按高危妊娠處理，密切監視胎兒-胎盤功能及胎兒宮內生長情況。分娩方式：輕症病人可以自娩，如有嚴重臟器受損，孕婦無法承受分娩負擔或軟產道硬化時，應考慮剖宮產。