附睾腫瘤

睾丸腫瘤並不常見，附睾腫瘤極為少見，有時需通過活組織檢查始能明確，發病率大約佔男性惡性腫瘤的1%，絕大部分是惡性。發病原因至今不明，除一般腫瘤的誘發因素，例如損傷、感染、放射線、化學致癌物質、病毒等都有可能導致附睾腫瘤，隱睾症的未降睾丸往往亦易惡變成附睾腫瘤，L0uis認為隱睾發生惡變要比正常睾丸惡變機會至少多上10倍，所以這是睾丸腫瘤病因學上一個值得重視的問題。

附睾腫瘤大都為單側性，雙側性少見，Back複習文獻資料截止到1979年，共報道雙側睾丸腫瘤396例。睾丸腫瘤的種類很多，1946年Friedman和Moore、1952年Dixon和Moore等都作過分類。目前沿用生殖性與非生殖性兩大類的分類方法。

隱睾或異位睾丸未降，所處的環境溫度比陰囊內要高2-40C，可促使睾丸萎縮，精子生成障礙，容易惡性變。第二個原因可能是隱睾先天性發育不良，或有先天性缺陷，而容易惡性變。隱睾與精原細胞瘤的關係比較密切，發生於隱睾的腫瘤80%以上是精原細胞瘤。創傷被認為是附睾腫瘤的另一相關因素，但尚難肯定或可能已患腫瘤的患者很可能因創傷而使病情加重，或引起播散。睾丸是產生激素的器官，因而也認為，內分泌功能障礙可能與睾丸腫瘤的發生有一定關係。

附睾腫瘤通常由於附睾炎治療不徹底所致。病變的附睾發生纖維化變，局部顯得發硬，顯微鏡下可見附睾組織內疤痕形成，附睾小管閉塞，也有一定量的淋巴細胞和漿細胞浸潤。慢性附睾炎的臨床表現並不嚴重，僅是隱痛不適。局部檢查附睾呈硬塊感覺，有輕度壓痛與不適感，精索也略見增厚，輸精管的直徑有增粗現象。慢性附睾炎容易與附睾結核混淆，後者主要依靠輸精管的串珠狀，精囊的腫大，無菌性膿尿和尿中發現結核桿菌，膀胱鏡下見到膀胱潰瘍或尿路X線造影等檢查也有助診斷。附睾腫瘤也須與慢性附睾炎區別，附睾腫瘤表現為睾丸的明顯腫大和沉重感。

附睾腫瘤的分類：

附睾腫瘤為發生於附睾之各類腫瘤之總稱。罕見。附睾腫瘤多為原發性，亦有繼發於精索腫瘤和睾丸及其鞘膜腫瘤的直接浸潤；前列腺癌的逆行性轉移；惡性淋巴瘤、肝癌、肺癌、腎癌等的全身擴散。附睾腫瘤包括良性腫瘤及惡性腫瘤兩大類。

睾 丸腫瘤約96%起源於睾丸的生殖上皮細胞，根據不同成熟程度的生殖細胞，可發生不同病理類型腫瘤。國內一組502例發生於生殖細胞的睾丸腫瘤，其中精原細胞瘤佔55.8%、胚胎癌22.7%、畸胎癌9.3%、畸胎瘤3.2%、絨毛膜上皮癌2.4%以及混合瘤3.6%。上述類型中以精原細胞瘤分化最好，絨毛膜上皮癌分化最差，惡性程度最高。

睾丸腫瘤轉移較早，多經淋巴和血運擴散，其中精原細胞瘤以淋巴轉移為主，其它腫瘤除經淋巴轉移外，還經血流擴散至其它器官如肺、肝、腦、骨骼等。轉移腫瘤的病理類型可以與原發腫瘤一致，亦可與原發腫瘤不相一致，發生其它類型有生殖細胞腫瘤。

睾丸腫瘤的確切病因不清楚但隱睾與之有關有隱睾者發生睾丸腫瘤的機會是正常睾丸的20—40倍即使將睾丸複位也不能完全防止發生惡變但有助於腫瘤的早期發現其他引起睾丸腫瘤的因素可能與種族遺傳化學致癌物質損傷感染內分泌等有關。

附睾腫瘤單獨使用抗生素治療效果並不理想，鑒於附睾腫瘤多半同時存在前列腺炎，可配合採用治療前列腺炎的同樣方法，包括熱水坐浴、前列腺按摩等，如果因前列腺按摩反而造成附睾炎癥狀明顯者，則應該作輸精管結紮術，嚴重的附睾腫瘤需作附睾切除術。

睾丸腫大88%的患者，睾丸呈不同程度腫大，有時睾丸完全被腫瘤取代，質地堅硬，正常的彈性消失。早期 表面光滑，晚期表面可呈結節狀，可與陰囊粘連，甚至破潰，陰囊皮膚可呈暗紅色，表面常有血管紆曲。做透光試驗檢查時，不透光。若為隱睾發生腫瘤多於腹部、腹股溝等處捫及腫塊，而同側陰囊是空虛，部分睾丸腫瘤患者同時伴有鞘膜積液。有的尚屬正常或稍大者，故很少自己發覺，往往在體檢或治療其它疾病時被發現，部分病人因睾丸腫大引起下墜感而就診。

疼痛近90%的患者睾丸感覺消失，無痛感。所以一般認為腫瘤是無痛性陰囊腫塊。值得注意的是在臨床還可以見到急劇疼痛性睾丸腫瘤，但往往被認為是炎征，發生疼痛的原因是腫瘤內出血或中心壞死，或因睾丸腫瘤侵犯睾丸外的組織而發生疼痛。

轉移癥狀睾丸腫瘤以淋巴結轉移為主。常見於髂內、髂總、腹主動脈旁及縱隔淋巴結，轉移灶可以很大，腹部可以觸及，患者訴說腰、背痛。睾丸絨毛癌患者，可出現乳房肥大，乳頭乳暈色素沉著。

原發性附睾腫瘤發病可以有下列特徵:(1)70%以上為良性腫瘤，以腺樣瘤為最多，次為平滑肌瘤及良性囊腺瘤。惡性腫瘤不足30%，主要見於肉瘤和癌。(2)腫瘤可發生於任何年齡組，但以20～50歲性功能活躍的青壯年多見。中國國內組平均年齡分佈在22.8～47.5歲，年齡最大80歲。(3)臨床主要癥狀為陰囊內腫塊，部分伴有陰囊隱痛或下墜感。良性腫瘤病變發展緩慢，中國國內組最長達30年，多數為2～3年。惡性腫瘤生長迅速，往往侵及睾丸精索。(4)多數為單側病變，左側多於右側。腫瘤多發生於附睾尾部，頭部次之。中國國內組左右之比約為1.6∶1。雙側病變19例，且多為平滑肌瘤。惡性腫瘤因往往已浸潤整個附睾，故原發部位常難以辨認。(5)附睾良性腫瘤一般呈圓形或卵圓形，表面光滑，界限清楚，與周圍組織無粘連，實質感，質地堅硬，一般無壓痛或壓痛不明顯。腫瘤直徑一般在0.5～3.0cm之間，國內組1例附睾畸胎瘤體積達6.0cm×6.0cm×4.0cm。惡性腫瘤生長迅速，表面不光滑呈結節狀，界限不清，質硬，往往侵及周圍組織。

附睾腺樣瘤經電鏡，免疫組化等證實，其來源於間皮，是附睾良性腫瘤中最常見的類型。本組有3例附睾腺樣瘤經病理切片檢查及免疫組化觀察，也證實其來源於間皮，與文獻報道相符。附睾平滑肌瘤的發生，有學者認為由午非管的迷走(錯位)形成。附睾囊腺瘤的發生，根據組織病理學及電鏡觀察研究，可能發生於附睾表面上皮的包涵性囊腫，上皮增生分泌使小囊增大，形成腺纖維瘤，增大顯著時形成囊腺瘤。根據組織學及其有無浸潤特點，臨床上可分為良性，交界性和惡性囊腺癌。附睾肉瘤發生於一般組織，例如附睾橫紋肌肉瘤；附睾癌則發生於附睾固有組織，例如附睾腺癌；二者均是附睾惡性腫瘤的常見類型。

附睾腫瘤殊為少見，除囊腫外，良性附睾腫瘤有纖維瘤、脂肪瘤、肌瘤等。惡性腫瘤有平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤和間皮瘤。其中，橫紋肌肉瘤最為常見，其次為平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤。

間皮瘤又稱腺瘤樣瘤，是一較特殊的腫瘤。陰囊內的間皮瘤大多來自附睾，但有時難以區別其是否來自精索或睾丸鞘膜。間皮瘤的細胞為圓柱狀或立方形，排成實性條索，條索之間有大小不一的空隙。瘤細胞有嗜酸性胞漿，並有大小不一的空泡。其組織來源不很明確，有人認為它來自內皮或上皮，也有人認為來自腎組織。Jackson稱之為苗勒管殘餘組織的腺瘤。間皮瘤常是一良性腫瘤，但身體其它部位的間皮瘤常為惡性腫瘤。

以早期切除腫瘤或附睾為主。一般小的附睾囊腫（小於1cm）不需要特別處理，小的囊腫但癥狀很嚴重，也可以考慮做附睾切除，但一定要生育以後，因為附睾切除了，一側睾丸產生的精子就排不出來了，一側睾丸就等於喪失了生育能力，所以要綜合考慮。

較大的附睾囊腫如果癥狀很嚴重，可以手術切除囊腫，包括切斷精索，同側睾丸及附睾一併切除，術前或術后酌情輔以放療或化療。附睾腫瘤多為良性腫瘤，包括附睾良性腫瘤（附睾間皮瘤、平滑肌瘤、漿液性囊腺瘤）和附睾惡性腫瘤（附睾黏液瘤、附睾平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤，淋巴肉瘤），可發生於任何年齡，左、右側均可發生，易被誤診。睾丸腫瘤常無明顯癥狀或由於產生陰囊脹墜，不適患者發現睾丸腫大硬實，而就診少數病人臨床表現為急性睾丸炎，發生睾丸紅腫熱痛，全身畏寒。因此原發性急性睾丸炎經抗炎治療無效者應考慮患此病的可能檢查觸診時睾丸腫大，但仍保持原形表面光滑質硬而沉重附睾精管無異常，B超檢查有助本病診斷X線檢查可了解有無胸部及骨骼轉移。睾丸腫瘤須與鞘膜積脊、睾丸損傷后血腫機化、附睾睾丸炎等相鑒別。

附 睾腫瘤極易誤診為附睾結核、慢性附睾炎、精液囊腫等。隨著對本病認識的提高，採用B超及針吸細胞學檢查，有助於術前對本病的診斷。臨床上根據附睾良性腫瘤發病緩慢，好發於附睾尾部或頭部，腫瘤一般不超過3.0cm大小，呈圓形或卵圓形，表面光滑，界限清楚，質地硬韌，無壓痛或壓痛不明顯等特點可進行診斷。附睾腫瘤臨床80%為良性腫瘤，惡性腫瘤約佔20%。腫瘤多發生於20～40歲性功能活躍時期，多數為單側性病變。腫瘤經淋巴、血行轉移后可出現腰痛、腹痛，胃腸道梗阻，咳嗽、咯血、血尿等癥狀。睾腺樣瘤的針吸組織細胞學檢查有以下特徵：(1)多為肌上皮細胞；(2)多粘液；(3)幾乎無淋巴細胞的炎症；(4)有壞死；(5)有沙樣體；(6)細胞質呈同心層狀結構；(7)可見Koss窗；(8)可見有絲分裂；(9)可見染色質絲等。細胞核具有：低核/漿比率、呈圓形或卵圓形細胞核、核小且偏心、光滑核膜等特點。附睾良性腫瘤應與附睾結核、慢性附睾炎、精液囊腫等疾病鑒別。附睾惡性腫瘤具有生長迅速，質地堅硬有壓痛，往往侵及睾丸精索，界限不清等特點。應與附睾結核、睾丸腫瘤等鑒別。

1、腫瘤過大時可引起陰囊墜脹疼痛。

2、檢查附睾腫塊多發生於附睾尾部，良性腫瘤表面光滑，界限清楚，呈球形或卵圓形，較小，有彈性感。惡性腫瘤表面不光滑，結節狀，界限不清，質地硬韌。

3、附睾腫塊病理組織學檢查可以見到腫瘤細胞。

4、B型超聲檢查可顯示睾丸上端或下端有與睾丸分界明顯的回聲區，有的邊界整齊，中等回聲，分佈均勻。有的出現低回聲區，有的界限不清，不均勻回聲。

5、淋巴造影可見腹膜后淋巴結有充盈缺損徵象。

1、附睾結核附睾腫脹結節無疼痛。但結核結節局部不規則，質硬有觸痛，輸精管增厚變硬成串珠樣，陰囊部亦可有竇道形成。

2、慢性附睾炎附睾增大，有硬結伴輸精管增粗，常併發慢性前列腺炎。尿常規及前列腺液常規檢查可發現較多自細胞或膿細胞。觸診附睾尾部輕度腫大呈正常形態。病理檢查見小管上皮腫脹管腔內有滲出物，間質內有炎細胞浸潤。

3、精液囊腫附睾處無痛性結節，為位於附睾頭部的球形腫塊，表面光滑，波動感明顯。B超檢查附睾頭部有圓形透聲區，其大小一般在1—2厘米左右。診斷性穿刺可抽出乳白色的液體，鏡檢可見精子。

（1）無痛性睾丸進行性增大，伴墜脹感。

（2）腫大睾丸表面光滑，質硬而沉重，透光試驗陰性。

（3）隱睾惡變時，可在下腹部或腹股溝區出現腫塊。

（1 ）a-AFP和b-HCG測定：有助於確定腫瘤的組織來源、臨床分期、估計預后及術后監測有無腫瘤轉移和複發。一般胚胎癌AFP增高，絨毛膜癌HCG增高。90%的非精原細胞瘤有。a-AFP和b-HCG一項或同時增高，5%～10%的純精原細胞瘤僅表現p-HCG一項增高。

（2）B超檢查：確定睾丸腫瘤病變，並與睾丸鞘膜積液、血腫等鑒別。

（3）CT或MRI檢查：有助於發現淋巴結和其他臟器的轉移。

（4）放射性核素或X線淋巴管造影：對了解淋巴系統的轉移很重要。

（5）放射性核素骨掃描和胸部X檢查對骨、肺轉移情況可了解。

（6）IVU可了解轉移灶與泌尿系的關係。

睾丸腫瘤的準確分期是確定治療方案和判斷預后的主要依據。目前臨床常用的分期方法如下：

A：腫瘤局限於睾丸和精索。

A1小於5cm

A2大於5cm，小於10cm

A3大於10cm(塊狀腹膜后腫塊)

B：僅有膈下的淋巴結轉移。

C；膈上縱隔和鎖骨上淋巴結轉移和遠處轉移。

T：腫瘤

TI：腫瘤局限於睾丸

T2：腫瘤侵犯睾丸鞘膜

T3：腫瘤侵犯精索

T4：腫瘤侵犯陰囊

N：淋巴結

N0，無淋巴結轉移

N1：1個淋巴結轉移，小於2cm

N2；1個以上淋巴結，小於5cm

N3：轉移淋巴結，大於5em

M：遠處轉移

MO：無遠處轉移

M1：有遠處轉移。

對附 睾良性腫瘤可作單純腫瘤切除或患側附睾切除術。如懷疑為惡性腫瘤，術中可作組織冰凍切片檢查，一旦確診為惡性腫瘤，則應行精索高位切斷的睾丸附睾切除術。附睾良性腫瘤預后良好。其轉移途徑同睾丸腫瘤，可向腹膜后淋巴結、肺、肝、骨等轉移。因附睾與睾丸的淋巴迴流是相同的，故有人主張應作腹膜后淋巴結清掃術。為了防止遠處播散，有主張根據不同病理類型，術后輔以放療或化療，對提高存活率或可有益。尤其對兒童附睾橫紋肌肉瘤，通過手術，放療及多程化療，療效有一定提高。

睾丸腫瘤的治療效果由於療法不同，治療結果並不一致。1977年jawdpour報告精原細胞瘤術后5年生存率可達95%；畸胎瘤有較高的死亡率，術后5年生存率為65%；胚胎癌、畸胎癌的5年生存率為45%；絨毛膜上皮癌死亡率最高，常在診斷後2年內死亡。staubitz等報告，非精原細胞的睾丸腫瘤，工期者5年生存率為85%；Ⅱ期為70%。可見早期的診斷與治療，是提高生存率的關鍵。睾丸腫瘤治療具體方法分述如下：

1．精原細胞瘤在施行睾丸切除術后，隨即行腹膜后淋巴結區域、縱隔與左鎖骨上區域放療或化療。據castro介紹的方案，按boden和gibb分類法，放射治療劑量如下表26—3。也可參照buck分類法。

2．胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌、絨毛膜上皮癌和各種非生殖性睾丸腫瘤，主要行手術治療，要求在內環水平將精索連同睾丸一併切除后，隨即作腹膜后淋巴結清掃術，若有淋巴結轉移可輔以放療，化療或免疫治療。delaunoy根據自行介紹的腫瘤分期方法，提出非精原細胞瘤的睾丸腫瘤的治療方案如表26—4。

3．無論精原細胞瘤進行手術或放射治療后，或者各種非精原細胞腫瘤施行手術治療后，都可輔以化學治療。藥物很多，對精原細胞瘤使用n-甲醯溶肉瘤素效果較好，劑量100mg，po，bid，6～8g為一療程，同時口服小蘇打片，可以減少胃腸道反應。對於畸胎瘤、畸胎癌、胚胎癌、絨毛膜上皮癌等，可用環磷醯胺、光輝黴素、更生黴素等治療，環磷醯胺劑量為600～800mg，iv，每周一次，總量5～6g，為一療程；光輝黴素劑量為2-6mg，iv，qd，7～10日為一療程；更生黴素為每日5～8ug/kg體重，一般300～400ug/d，iv，總量4000--一6000~g為一療程。

4．免疫療法又叫免疫刺激，目的是提高機體的免疫能力用以對抗腫瘤細胞，有如下幾種(表26—5)：

目前應用於睾丸腫瘤免疫治療的方法不多，其中，非特異性免疫療法中的卡介苗，小棒狀桿菌等免疫製劑也有應用的報告，近期療效尚好，遠期效果並不理想。

21世紀以來，隨著影像醫學和腫瘤化學治療的發展，睾丸腫瘤得以早期發現和準確分期，化學治療、支持療法的進步使得早期睾丸獲得根治，晚期腫瘤得以延長壽命。睾丸腫瘤治療的進步是現代泌尿外科學發展革命性的一大進展。目前睾丸腫瘤的治療方案的確定主要根據腫瘤的組織類型和分期。因此，在具體治療 過程中原則如下：

臨床確診為睾丸腫瘤后，首先施行根治性睾丸切除術，其意義不僅在於局部控制腫瘤，更為主要在於通過病理取得睾丸腫瘤組織類型，首先區別腫瘤是生殖細胞瘤還是非生殖細胞瘤，是精原細胞瘤還是非精原細胞瘤。

一般精原細胞瘤以手術配合放射治療為主；非精原細胞瘤以手術配合化療為主。後者常要求在根治性睾丸切除術后，立即改行腹膜后淋巴結清掃術，這樣能夠取得更為準確的分期。對高分期的非精原細胞瘤在行RPLND術后，再給予化療或先化療再切除殘餘腫瘤并行RPLND術。

不同的腫瘤分期應採取不同的治療方案，一般高分期的腫瘤多數採用聯合治療。目前對非精原細胞瘤的標準的化療PVB，PEB。近年來，也有學者認為用VP-16替代博萊黴素可提高患者的生存率和降低神經肌肉毒性等副作用。對PEB治療后複發者推薦採用PEI(platinum，etoposide，ifosfamide)。

睾丸是男性的性器官，左右各一，正常情況下均位於陰囊內。自查非常方便。所以，附睾腫瘤是能夠早期發現的。

男性青壯年應經常自查睾丸，有隱睾病史、后降入陰囊者更須警惕。一旦發現異常應及時就醫。出生時應檢查男性嬰兒雙側陰囊內是否有睾丸。隱睾患兒若小於2歲可行激素治療。部分患兒睾丸可降入陰囊。如無效，則應儘早手術治療，手術做得越早，發生附睾腫瘤的可能性就越小。

近親中有附睾腫瘤患者，睾丸有外傷史或化學物質接觸史的男性，除應定期進行睾丸自查外，每年應請泌尿科或腫瘤科醫生檢查一次：女性懷孕前或懷孕期間應盡量避免服用雌激素，必要時可在醫生指導下用藥，以減少男性後代患睾丸腫瘤的機會；嬰幼兒患流行性腮腺炎及猩紅熱等疾病時，應及時治療以免併發睾丸炎、睾丸萎縮，增加患附睾腫瘤的危險性。

對附睾良性腫瘤可作單純腫瘤切除或患側附睾切除術。如懷疑為惡性腫瘤，術中可作組織冰凍切片檢查，一旦確診為惡性腫瘤，則應行精索高位切斷的睾丸附睾切除術。如附睾惡性腫瘤預后不佳。其轉移途徑同睾丸腫瘤，可向腹膜后淋巴結、肺、肝、骨等轉移。因附睾與睾丸的淋巴迴流是相同的，故有人主張應作腹膜后淋巴結清掃術。為了防止遠處播散，有主張根據不同病理類型，術后輔以放療或化療，對提高存活率或可有益。尤其對兒童附睾橫紋肌肉瘤，通過手術，放療及多程化療，療效有一定提高。

(1)良性腫瘤；預后良好。

(2)惡性腫瘤：預后不良，多在2年內死亡。

1、大補陰丸

黃柏、熟地各15G，知母、龜板各12G，豬脊髓1匙(蒸熟兌服)，銀花30G，荔枝核20G。水煎服，每日1劑，10天為1療程。功能滋陰清熱，活血祛瘀徠，理氣止痛。據報道，有人曾用此方治療急性附睾炎10例，慢性附睾炎7例，慢性附睾炎縷發鞘膜積液1例，均取得較滿意的效果。

2、加味枝橘湯

柴胡、赤芍、川楝子、膽草各10G，荔枝核、廣橘核、澤瀉各12G，茵陳20G，秦艽、車前子各15G，生甘草6G。每日1劑，水煎2次，合汁分2次服。10天為1療程。本方疏肝理氣，化濕清熱。主治附睾炎。據臨床報道，16例附睾炎患者，經本方加減治療，痊癒9例，有效7例，均在1~2療程見效。

附睾 腫瘤的治療是一個複雜而漫長的過程，在當前對其預防和治療尚無特效手段的情況下，食療、葯療以及手術等其他療法均是附睾腫瘤綜合治療中的重要組成部分，缺一不可，不能偏廢。附睾腫瘤起自生殖細胞和非生殖細胞，由生殖細胞發生的占睾丸腫瘤的95%以上，後者發生於間質細胞、支持細胞或睾丸間質等，約佔2%-5%。原發於附睾的腫瘤少見。

A．首選下列抗腫瘤食品：蕎麥、核桃、鯽魚、豬脬、山楂、絲瓜、烏梅、甲魚。

B．有內分泌功能失調癥狀者，應該用調整內分泌功能的食品：如海馬、對蝦、泥鰍、核桃、淡菜等。

C．結合腰痛、尿頻、尿急等癥狀者，選用對症食品。可用芋艿、栗子、海蜇、梅子、荔枝、海馬、絲瓜、對蝦、鮑魚等。

D．抗感染可用油菜、苦瓜、豆腐渣、泥鰍、香椿、蟹等。

抗癌：

A．豬脬1枚，添入小茴香、大茴香各3克，蓽澄茄3克，煮一沸去葯，在塞入肉片、萵苣、荔枝，煮食。

B．茴香鯽魚：鯽魚1條，茴香6克，煮食，用以治療疝氣，今人用於本病也可。

C．全蠍核桃：全蠍10克，核桃10枚，共煮。食核桃去全蠍。

增強體質和免疫功能：

A．冰糖雀肉：雀2隻，取肉，冰糖燉服。

B．狗脊粥：狗脊粉5克，煮粥服。

C．羊腎粥：羊腎1個煮粥，空腹食之。