星狀神經節阻滯

星狀神經節阻滯療法

近年來，有關星狀神經節阻滯的作用機理的研究很多。研究結果表明，形狀神經節阻滯的作用涉及植物神經系統、內分泌系統和免疫系統，對上述系統的功能有調節作用。該阻滯方法有助於維持機體內環境的穩定性，使許多植物神經失調性疾病得到糾正。例如，此法用於治療原發性、高血壓和低血壓、低熱、和低體溫、多汗症和乏汗症或無汗症、體重增加或減少、甲狀腺功能亢進或低下、肢端紅痛症或肢端紫藍症、嗜睡症或失眠症、過食症和拒食症或食欲不振症等。使失調的機能趨於正常，取得了較好的效果。目前，多認為星狀神經節的阻滯作用主要有中樞神經作用和周圍神經作用兩方面，其通過調節丘腦的維護內環境的穩定機能而使機體的植物神經功能、內分泌功能和免疫功能保持正常；其周圍神經作用是由於阻滯部位的節前和節后纖維的功能受到抑制，分佈區域的交感神經纖維支配的心血管運動、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導也受到抑制，此周圍作用一直被、用來治療頭頸部、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。隨著對星狀神經節機能研究的深入，有理由認為，此法可能成為21世紀的一種重要的臨床治療方法。

1 解剖和生理 頸部交感神經節位於頸部血管鞘的後方，頸椎橫突的前方一般每側有三個交感神經節分別稱為頸上神經節、頸中神經節、頸下神經節。頸下神經節也成為星狀神經節或者頸胸神經節，其形狀不規則，大於頸中神經節，位於第七頸椎橫突基底部和第一肋骨頸之間的前方，椎動脈的後方，斜角肌群的內側，肺尖在其下方。星狀神經節呈卵圓形長約2cm,寬約1cm。星狀神經節的下界位於胸膜的後方，被疏鬆的蜂窩組織和脂肪組織所包裹。另外，星狀神經節也發出灰交通支、連接第七、第八頸神經和第一胸神經，還發出分支圍繞鎖骨下動脈及其分支組成叢，並隨該動脈到達腋動脈的第一段。該節的另一些分支分別圍繞椎動脈組成椎動脈叢，沿椎動脈上行。進入顱腔，圍繞椎動脈及基底動脈，直到大腦後動脈，在此和起自頸內動脈的神經叢會合。星狀神經節發出的心下神經沿鎖骨下動脈後方，氣管的前方下降，加入心叢而參與心臟的活動。

操作方法

（1）前側入路穿刺法（氣管旁接近法）患者取仰卧肩下墊枕。常規皮膚消毒，術者位於左側，先用左手的食指和中指將頸總動脈和胸鎖乳突肌推向外側。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關節上方約兩橫指（環狀軟骨平面相當於第六頸椎橫突）處用7號針頭與皮膚垂直進針，一般的患者用食指尖可觸及第七頸椎橫突，引導進針，約穿刺2～3厘米觸到骨質，表明針尖已經到達第七頸椎橫突的前外側，退針少許（0.2～0.4mm）,回吸無血即可注入局麻藥物，應注意穿刺星狀神經節時並無異感，故不需尋找異感。

注入藥物的濃度和劑量應視治療需要而定。一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因～10ml,如欲同時阻滯頸上、頸中交感神經結和第1～4胸椎旁交感神經，可注入1%利多卡因20毫升，或0.5%利多卡因30毫升，藥液沿筋膜間隙擴散，阻滯整個頸部和上胸部交感神經。

阻滯成功的標誌為注射藥物側出現霍納氏綜合征，表現為瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球下陷，鼻塞，眼結膜充血，面微紅，無汗，溫暖感。

（2）高位側入穿刺法 患者仰卧，頭轉向對側，皮膚常規消毒。術者位於左側穿刺點取在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當於環狀軟骨或第六頸椎橫突水平處。7號穿刺針頭與皮膚垂直進針，使針頭觸及第六頸椎橫突，然後將針退出少許，針尾再向頭端呈45度傾斜，針尖在第六頸椎橫突前側通過，想著第七頸椎橫突的方向前進約1cm,回吸無血及腦脊液即可注入局麻藥物。

3 適應症 星狀神經節的適應症很廣泛，可按部位分類如下：

（1）全身性疾病 植物神經功能紊亂、原發性高血壓、原發性低血壓、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、厭食症、過食症、體位性血壓異常、失眠症、全身多汗症、眩暈、全身性白癬、皮膚搔癢、溢脂性皮炎、腦卒中后疼痛、多發性硬化、重症肌無力、帶狀皰疹、單純性皰疹、傳染性單核細胞增多症、慢性疲勞綜合症、反射性交感神經萎縮症、幻肢痛、斷肢痛、糖尿病。

（2）頭部疾患 脫毛症、頭痛（包括偏頭痛、緊張性頭痛、群集性頭痛、顳動脈炎性頭痛）腦血栓、腦血管痙攣、腦梗塞等。

（3）面部疾患 周圍性面神經麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌綜合症、下頜關節綜合症。

（4）眼部疾患 視網膜血管閉塞、視網膜色素變性症、葡萄膜炎、視神經炎、類囊胞黃斑腫脹、角膜潰瘍、白內障、瞳孔緊張症、飛蚊症、視覺疲勞、屈光異常。

（5）耳鼻喉科疾病 慢性副鼻竇炎、急性副鼻竇炎、過敏性鼻炎、突發性難聽、滲出性中耳炎、美尼爾氏症、良性發作性眩暈、鼻塞、扁桃體炎、耳鳴、咽喉部感覺異常症、嗅覺障礙。

（6）口腔疾患 拔牙后疼痛、舌痛症、口內炎、舌炎、口唇炎、口內粘膜乾燥症。

（7）頸肩及上肢疾患 上肢血液循環障礙性疾病（如雷諾氏病、雷諾氏綜合症、急性動脈閉塞症、頸肩臂綜合症、外傷性頸部綜合症、胸廓出口綜合症、肩關節周圍炎、術后浮腫、乳腺切除術后綜合症）網球肘、腱鞘炎、頸椎病、關節炎、掌多汗症、凍傷、凍瘡、甲周圍炎、甲縱裂症、腋臭。

（8）循環系統疾病 心肌梗塞、心絞痛、竇性心動過速、心臟神經官能症。

（9）呼吸系統疾病 慢性支氣管炎、肺栓塞、肺水腫、過度換氣綜合症、支氣管哮喘。

（10）消化系統疾病 過敏性腸炎、潰瘍性結腸炎、胃炎、胃潰瘍、克隆氏病、消化性潰瘍、便秘、腹瀉、痔瘡等。

（11）婦產科疾病 月經異常、月經前緊張症、月經困難症、更年期綜合症、子宮切除后植物神經功能紊亂症、女性不孕症。

（12）泌尿科疾患 神經性尿頻、夜尿症、尿失禁、腎盂腎炎、IgA腎病、遊走腎、前列腺炎、男性不育症。

（13）腰及下肢疾患 腰痛症、膝關節痛、足癬、肢端紅痛症、雞眼、凍傷及凍瘡。

4 合併症 星狀神經節阻滯的合併症包括與局麻藥有關的合併症和與操作有關的合併症。

（1）與局麻藥有關的併發症 藥物注入血管會出現局麻藥反應；少數對局麻藥敏感的反應；尚有在局麻藥中加入激素或其他藥物。多次注射后可能引起星狀神經節的損傷。有待於進一步的研究和評價。

（2）與操作手法有關的併發症 穿刺針損傷頸部血管，引起局部的血腫，應在回吸有回血時，拔出穿刺針並壓迫止血。穿刺針刺入蛛網膜下腔甚至注入藥物是一種極其嚴重的合併症。穿刺角度的不適當或穿刺部位過低，可導致氣胸或血氣胸。無菌操作不嚴格，可引起感染造成深部膿腫。

一例神經性耳鳴的患者在接受星狀神經節阻滯9次后，發生持續性霍納氏綜合症不能恢復，分析原因發現系操作者技術不熟練，在穿刺時過分刻意尋找骨性標誌，常反覆穿刺4～5次，叢而損傷了交感神經鏈。此例患者又經繼續星狀神經節阻滯治療一周，眼瞼下垂癥狀有所緩解，但瞳孔仍然小於對側。

只要掌握正確的操作方法，仔細操作，完全可以避免上述與操作有關的併發症。日本慈慧醫科大學疼痛外來5 年來共實施7萬多例星狀神經節阻滯，無一例發生併發症，某學者在6個月內進行的7667例次星狀神經節阻滯中，僅有一例在阻滯後述嘔吐噁心，對於初學者，應由經驗豐富的醫師給與指導，經驗不足的醫師應先掌握前側入路穿刺法。

隨著疼痛治療的普及，許多疼痛科專業醫師開始使用星狀神經節阻滯，取得了滿意的效果。其中有些初學者缺乏指導，技術不熟練，合併症的發生率比較高。有一位醫生在不到兩個月的時間內連續發生兩例在注葯后出現突然頭暈，呼吸減弱，躁動，血壓下降，考慮系藥物誤入蛛網膜下腔所致。即使在一些大醫院，星狀神經節阻滯時也常併發合併症。某省級醫院總結了2個月內41例共92次星狀神經節阻滯，有23例在穿刺過程中回抽注射器見血，6例發生手麻，4例發生聲音嘶啞，3例有一過性頭暈。雖然都是短暫的，也應引起注意。作者提倡做操作過程中反覆回抽，可防止誤入血管和蛛網膜下腔而引發併發症。對於肥胖或某些穿刺不順利的病人，不必過分尋找骨質標誌，可先注入1～2毫升局麻藥，觀察阻滯效果后，再注入其餘部分藥液。

一般來說，用局麻藥可充分完成星狀神經節阻滯。這是國內外的通用方法。但有些醫生為了提高治療效果，在藥液中加入中藥製劑、激素、血管擴張葯等，似無充分的理論和實驗依據。對於用乙醇永久性阻滯星狀神經節治療頑固性上肢血管痙攣性疾病，要嚴格選擇適應症，並向病人及家屬詳細說明可能發生的合併症，徵得同意後方可。在實施乙醇阻滯星狀神經節時，可使用低濃度的乙醇、普魯卡因溶液，乙醇濃度可從30%開始，計量從0.3毫升開始並反覆觀察，一旦出現阻滯效果即停止增加乙醇的濃度和劑量。在阻滯前後反覆觀察患側手指充血時間的變化，當手指充血時間縮短，即表明產生了阻滯效果。不必再注入乙醇。

5　注意事項 有出血傾向者應慎用星狀神經節阻滯。組織后應觀察10～15分鐘，無不良反應者方可離院。注意不要同時阻滯雙側星狀神經節，以防發生心肺意外。