TACE

腫瘤的生長有賴於腫瘤新生血管的形成，有學者認為當腫瘤生長至一定體積(1~2mm3)時，由於缺氧和 局部組織PH值的下降，腫瘤便會分泌促血管生成因子，加速腫瘤新生血管的形成，以提供腫瘤生長所需要的氧和營養成分。TACE作為臨床治療肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的重要方法，主要通過栓塞腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤的血供，導致腫瘤缺血、缺氧，達到抑制腫瘤生長、促使腫瘤細胞壞死、凋亡的目的。

作為不可切除HCC的一種治療選擇，經導管肝動脈化療栓塞（TACE）自1978年由日本大阪市立大學醫學部的山田（Yamada）教授提出以來，得到了非常廣泛的運用，並顯示出良好療效。

HCC在全球範圍內的發病率都很高，其最初、也是最理想的治療手段是外科手術切除。但因為HCC的早期癥狀隱匿，大多數患者確診時已是中晚期，亞洲患者通常還伴有慢性病毒性肝炎肝硬化（HBV或HCV感染引起），這些都會造成手術切除困難、治癒率低。所以，學者們孜孜不倦地進行了大量研究，為不可切除HCC患者謀求生存之道。

1978年，Yamada教授總結了自己十餘年的肝癌血管造影和化療灌注實踐后發現，在對HCC患者進行選擇性血管造影和動脈化療灌注的插管操作的過程中，有時會造成肝動脈的意外栓塞。由於肝臟腫瘤的血供幾乎100%來源於肝動脈，肝動脈栓塞后導致腫瘤血供中斷或減少，隨後腫瘤發生壞死、縮小，但是患者並未發生任何併發症或不良反應。此偶然事件激發了Yamada教授的靈感，TACE治療HCC患者的想法油然而生。之後，他在治療多例罹患各種惡性腫瘤的患者時運用了TACE，獲得了良好療效，TACE治療HCC的想法最終變成現實，並被全世界學者廣泛運用到臨床實踐中。

肝動脈化療栓塞(TACE)是中晚期肝癌的首選治療方法，該技術誕生30 年來不斷的完善和提高，目前已在全球得到廣泛應用，尤其是近年來TACE技術有了長足的發展. 螺旋CT的臨床應用為TACE術前病情分析及制定切實可行的方案提供了有力的保障，同時也為TACE術后療效判斷和進一步治療提供了理論指導. 在具體操作上，個體化、大劑量的碘油可明顯提高TACE治療肝癌的療效，改善患者的預后. 經過長期的臨床觀察和經驗積累，大家已經認識到由於肝癌血供豐富，TACE后新生血管的產生，側支循環地建立等因素的制約，單純的TACE不容易達到理想的治療效果，綜合治療才是TACE 技術的發展方向，例如配合經皮肝穿刺乙醇注射可明顯提高治療效果. 同時基礎研究是TACE技術進一步完善的前提，動物模型地建立為血管生成抑製劑的試用提供了機會，TACE后 甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性蛋白質地檢測，如Bax與Bcl-2、PCNA等，為臨床工作指明了努力的方向。

適應證：適用於原發性或轉移性肝癌、肝癌術后複發（肝功能Child分級為A、B-級）、肝血管瘤、腎癌、盆腔腫瘤等的治療以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔腫瘤大出血時的栓塞止血等。

禁忌證： WBC<3×10^9/L；肝腎功能嚴重不全；嚴重的出血傾向；碘過敏；嚴重的高血壓；心臟病及糖尿病未得到有效控制的患者。肝癌時嚴重黃疸、門靜脈主幹完全栓塞、嚴重腹水等不適宜行肝動脈栓塞。

採用Seldinger法經皮動脈穿刺，利用短導絲置入導管鞘，然後在X射線電視透視下進行插管操作。將 導管選擇性插入腫瘤供血動脈後進行動脈造影，了解供血動脈和腫瘤血管的分佈情況。經導管灌注化療藥物或栓塞藥物。常用化療葯有MMC、DDP（或卡鉑）、THP（或ADR、EADR）、5-FU、BLM、VDL（或VDS），動脈栓塞療法中應用較為廣泛的栓塞劑有碘化油乳劑、明膠海綿、彈簧栓子、藥物微球等。多聯合用2種或3種藥物一次性大劑量灌注，3-4周重複一次。治療結束后，拔管、穿刺部位壓迫止血，穿刺側肢體制動12小時，平卧24小時，以防穿刺部位出血和血腫形成。

治療特點：由於經腫瘤供血動脈直接注射化療藥物，與全身靜脈給葯相比濃度大（局部給葯約大於全 身給 葯濃度 的200倍以上）、效果好、療效快、副反應輕微。

穿刺部位局部出血、皮下血腫；血管創傷形成夾層或假性動脈瘤；需要對病人密切觀察，一般不需特殊處理。支氣管動脈化療灌注時可能因血管痙攣或與脊髓動脈存在交通支，造成脊髓損傷；治療時應注意觀察病人肢體反應，發現異常應立即停止注射藥物。化療藥物引起的胃腸道反應和骨髓抑制等需對症治療。栓塞后綜合征，表現為噁心、嘔吐、發熱、局部疼痛、腹脹，癥狀一般技術3-7天，經對症處理后可緩解；誤栓即非靶血管栓塞，主要由於插管不到位或栓子反流。應採取積極的治療措施，如給予擴血管葯、激素等治療。

肝區疼痛：在釋放栓塞劑后立即出現，與腫瘤所在位置有關。越靠近肝包膜，疼痛越厲害。

處理：給予止痛劑，如腫瘤已被成功栓塞，疼痛會隨腫瘤的梗死而很快緩解、消失。

原因分析：肝動脈為肝癌組織的主要供血血管，TACE就是切斷腫瘤的供血致使高濃度的化療藥局限於對腫瘤細胞的殺滅。由於栓塞劑栓塞了腫瘤的供血血管，引起了該血管供血區缺血，肝區出現組織缺血性疼痛；藥物注入后腫瘤腫脹壞死，使包膜緊張引起繼發性疼痛，抗腫瘤藥物及碘油混合劑作為刺激物刺激血管內膜，引起血管痙攣，造成術中立即疼痛。

護理干預：首先採取藥物止痛：其次。注意穩定情緒，做好心理護理。

在栓塞時容易發生誤栓，常見的有：

A、膽囊動脈：誤栓后可引起膽囊壞死，急性膽囊炎等，表現為膽囊區肌緊張、腹痛、反跳痛、發熱。

B、腎動脈、脾動脈：誤栓後會出現局部疼痛，活動時加重，活動受限，還可發生一過性發熱。

動脈灌注后，疼痛的癥狀並不是很突出，以栓塞者多見。其原因是動脈栓塞后，引起腫瘤組織壞死，炎症刺激臟器包膜，可致局部疼痛，輕微疼痛無需特殊處理。嚴重疼痛排除其他隱患(如臟器、血管破裂) 后，可應用強效止痛劑，減輕患者的痛苦。護理方面除常規應用止痛劑外，應加強病情變化有針對性的開展心理護理，加強心理疏導，以轉移其注意力，亦可行中醫針灸鎮痛。

主要與原發腫瘤的惡性程度及生物學行為有關。

肝癌介入療效：肝癌中、晚期末經治療者其生存期為2-6個月；介入治療使患者帶瘤生存，文獻報道，肝癌中、晚期經介入治療后，1、3、5、7年的生存率分別為65.2%、28%、16.2%、9.4%。早中期病人，經介入治療後生存期將更長。

影響預后的因素：

1）腫瘤血供：血供越豐富，療效則好；

2）腫瘤包膜：有包膜者，療效好；

3）肝硬化越輕則療效好，無動—靜脈瘺者療效好，無腹水者療效好；

4）年長者較年輕者療效好；

5）性格開朗，意志堅強，適當休息者效果好。

TACE是安全有效的，而且還可以改善患者的遠期生存，效果堪比外科手術。一項義大利研究用TACE+PEI（經皮肝穿刺注射無水酒精）治療HCC患者，結果也證明患者得到了生存改善，1年、3年和5年的總生存率分別為92%、69%和47%，82%的患者達到了完全緩解。另外還有日本學者比較了化療栓塞聯合射頻消融與單純外科手術對早期HCC的療效，結果顯示，聯合治療的患者遠期生存率和無疾病生存率都與單純外科手術切除相似。這一發現提示，TACE聯合其他治療有可能成為外科手術的替代治療，為不可切除腫瘤患者帶來新的希望。

雖然TACE的療效是肯定的，但也有局限性，比如栓塞不徹底會導致治療失敗，患者身體狀況差、對TACE治療不耐受等情況下也不適宜開展TACE。目前已有一部分學者在嘗試使用其他治療手段進行HCC的治療，比如用碘（131）和釔（90Y）作為介質進行放療栓塞，使用藥物洗脫微粒進行化療栓塞等。一項西班牙研究對經選擇的HCC伴肝硬化患者進行了90Y樹脂微球治療，結果顯示，患者的腫瘤縮小。當只考慮放射治療部位病損時，疾病控制率達到了100%。但在放療后，43%的患者肝內其他部位有繼發性的新病損出現，說明該方法還有待進一步改進，其安全性需要進一步提高。

TACE與灌注化療、射頻消融( radiofrequency ablation, RFA)、外科手術和放射治療等治療方法聯合運用是一個趨勢。此外，TACE結合分子生物學的治療手段，比如結合靶向治療（索拉菲尼等）、免疫治療（胸腺肽等）和基因治療等也會越來越受到重視。希望在不久的將來，醫學基礎研究和臨床實踐能夠有力地結合起來，為HCC患者找到更加有效的治療方法。