磷燒傷

磷有四種異構體，即黃磷、紅磷、紫磷和黑磷，其中黃磷為劇毒物質。一般地說，磷燒傷就是黃磷燒傷。

黃磷是臘樣半透明結晶體，初為無色（故又名白磷），遇光顏色變黃，比重為水的兩倍，熔點為44.20C,極不穩定，易氧化。乾燥的黃磷340C,在空氣中即可自燃，產生黃色火焰和濃厚白煙，散發出大蒜樣氣味，在暗視野中可見藍綠色熒光。黃磷是一種有毒的脂溶性物質，不溶於水，當與銅或鋰等金屬結合成暗灰色的鹽類后，即失去特性。

磷在工業生產中用途十分廣泛，如製造染料、火藥、火柴、農藥殺蟲劑和製藥等。因此在化學燒傷中，磷燒傷僅次於酸、鹼燒傷，能迅速被創面或粘膜吸收，進入血液后，抑制細胞的氧化過程，引起肝、心、腎等實質性臟器廣泛的脂肪變性。在現代戰爭中，磷彈的應用增多，如含磷的凝固汽油彈、手榴彈、炮彈、炸彈等，故磷燒傷的發生率在戰時也增多。

黃磷燒傷是一種嚴重的特殊燒傷，是熱力和化學的複合燒傷，不僅直接損傷皮膚和粘膜，並可因吸收而造成全身中毒內臟損傷。目前，對無幾磷既沒有滿意的局部中和劑，也沒有有效的全身解毒藥，黃磷對人體毒性極大，0.5~1.0克黃磷即可致人死亡，即使燒傷面積不大（12%~15%），亦可因磷中毒而喪生。

黃磷燒傷后可由創面和粘膜吸收，引起肝、腎等主要臟器損傷，導致死亡。無機磷的致傷原因，在局部是熱和酸的複合傷。因磷暴露在空氣中自燃發生熱燒傷，形成五氧化二磷和三氧化二磷，對皮膚或粘膜有脫水、奪氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，引起皮膚化學燒傷，這也是創面損傷繼續加深的主要原因。黃磷是強烈的胞質度，能迅速從創面和粘膜吸收，由血液帶至各臟器，引起損害及中毒；也可因磷蒸汽經氣道粘膜吸收，引起中毒。

磷燒傷實際上是熱與化學物質的複合燒傷，因此損傷一般較深，有時可達骨骼。磷在空氣中燃燒時，能發出煙霧和大蒜樣的臭味（如果口腔與呼吸道沾染有磷時，亦有此現象），在黑暗的環境中能見到藍綠色的熒光。臨床上所見到的淺二度或深二度的創面呈棕褐色，在創面暴露下，三度磷燒傷呈黑色。

早期經硫酸銅處理的三度磷燒傷，經過包紮治療后，剛揭除敷料時創面為白色，暴露后呈藍黑色，3天後則完全變為焦黑色。說明已侵入皮下各層組織的磷及其化合物雖早期用硫酸銅處理，亦難防止其繼續向深層侵入。目前唯一的辦法是早期手術切除。

（1）頭痛、頭暈和全身乏力無論創面大小，大部分患者均有頭痛，出現很早，一般在3~5天消失。有時可持續到創面癒合以後，甚至更久。

（2）肝區壓痛、黃疸和肝腫大一般在在傷后2~4天出現黃疸，血清黃疸指數、膽紅素均升高，凡登白試驗為延遲為反應。肝臟腫大可同時伴有肝區壓痛。

（3）呼吸道表現磷化合物或煙霧，尤其是五氧化二磷和三氯化磷被吸入后，患者呼吸增快而短促，嚴重者可發生窒息。聽診時呼吸音低遠，伴有哮鳴音。輕者有慢性咳嗽，重者可發生肺水腫。

（4）泌尿系統表現多數患者有少尿、血紅蛋白尿及各種管型。中等面積即可發展成為急性腎功能不全。

（5）低鈣、高磷血症有時會出現鈣、磷比例倒置，死亡率極高。心電圖表現為Q-T間期延長、ST段下降、心率慢或心率失常。

（6）精神和神經系統表現部分患者會出現幼稚型精神變化，少數患者會出現多發性神經炎。

由於磷及其化合物可以從創面或粘膜吸收，引起全身中毒，故不論磷燒

傷的面積大小都應十分重視。基本原則是：儘快阻止磷在創面上燃燒和迅速使病人離開現場清除創面上的磷顆粒。

具體步驟是：

（1）迅速撲滅火焰，滅火后立即把病人的衣服脫光，迅速離開現場。若現場有磷燒傷的煙霧，傷員和救護人員應用浸濕冷水的毛巾或口罩掩護口鼻，使磷的化學反應在濕口罩內進行，以防損傷呼吸道。

（2）用大量流動的冷水沖洗病人身上的黃磷顆粒，沖洗水量應充足，能將磷及其化合物衝掉；眼部受累應優先徹底沖洗。不要使用溫水，因磷的溶點低，溫水可使磷液化，而增加對人體的吸收。冷水可使磷變得堅實，使創面血液循環減慢，並使疼痛減輕。水不僅能阻止磷燃燒，還能使創面上的磷酸稀釋，從而將組織損傷降低到最小程度。採用稀釋的碳酸氫鈉溶液沖洗當然更好，但在緊急狀況下很難得到大量的這種溶液。

（3）在轉送病人過程中，要將傷處浸於水內，或用浸透冷水的敷料、棉被或毛毯嚴密包裹創面，以隔絕磷與空氣的接觸，防止其繼續燃燒。創面禁用油脂類藥物或敷料。在轉送病人途中，應隨時向包裹物上洒水，以防包裹物變干磷又重新燃燒。不要用敞篷車轉送病人，以免風吹助燃。

（1）局部用藥早在一世紀前，已將硫酸銅溶液作為局部解毒藥治療黃磷燒傷。由於硫酸銅與磷顆粒表面其化學反應，形成一層隔絕空氣不燃燒的黑色磷化銅薄膜，從而阻止磷燃燒，並有助於辨認磷顆粒，而便於清除。對已浸入組織中的磷及其化合物，硫酸銅並無作用。一般用1%~2%硫酸銅溶液沖洗創面，至創面不再發生白煙，表示硫酸銅的用量與時間已夠，應停止使用。因硫酸銅可從創面吸收，大量應用后可發生中毒，引起溶血，尤其是用高濃度（5%）溶液時更易發生。

近年來，有人建議用5%碳酸氫鈉、3%硫酸銅和1%羥甲基纖維素的混懸液塗於創面，以防止單用硫酸銅時所致的銅中毒。北京積水潭醫院燒傷科應用的外用硫酸銅混懸液配方是：4%硫酸銅溶液500ml、10%碳酸氫鈉、2%羥甲基纖維素和1%月桂硫酸鈉500ml。在沒有上述各種藥物時，最簡單的方法是在2%硫酸銅溶液中加入適量洗衣粉沖洗創面，然後再用清水洗凈。此後用鑷子將黑色磷化銅顆粒逐一清除。必要時，可在暗室中檢查，若有磷閃光物質必將其徹底清除。移出的磷顆粒應妥善處理，不要亂扔，以免造成工作人員和物品的損傷，甚至火災。

磷顆粒清除后，再用大量等滲鹽水或清水沖洗，清除殘餘的硫酸銅和磷燃燒的化合物，然後用5%碳酸氫鈉濕敷、中和磷酸，以減少其繼續對深部組織的損害。

創面清洗乾淨后，一般用包紮療法，以免暴露時殘餘磷與空氣接觸燃燒。包紮的內層禁用任何油脂藥物，避免磷溶解在油脂中被吸收。如果必須應用暴力療法，可先用浸透5%碳酸氫鈉溶液的紗布覆蓋創面，24小時后再暴露。

（2）切除焦痂目前，對無機磷中毒尚沒有有效的全身解毒藥物，所以，黃磷燒傷引起的磷中毒可危及患者生命。如何減少磷吸收、防止磷中毒，是治療磷燒傷的關鍵。為減少磷及其化合物的吸收及防止其向深層破壞，對深度磷燒傷應爭取早期切痂。只要情況允許就應爭取立即進行手術，徹底切除焦痂。手術中應盡量把黃磷沾染的燒傷組織和能溶解黃磷的脂肪組織去除，這是防止致命性磷中毒的最有效方法。尤其對較大面積的黃磷燒傷患者，切痂時間要盡量早。切痂面積要足夠大，痂下變性組織要清除徹底，切痂后的創面要充分沖洗。整個肢體的磷燒傷，在切除焦痂時應作深層組織檢查，若皮下組織或肌肉已呈黑色，應廣泛切除。為了磷吸收中毒，必要時可行截肢。

對無機磷中毒的治療，目前尚無有效的解毒劑，主要是促進磷的排出和保護各臟器的功能。用血紅蛋白尿時，應及早應用甘露醇、山梨醇等溶質性利尿劑或呋塞米、依他尼酸等利尿，使尿量維持在30~50/h，並鹼化尿液。有呼吸困難或肺水腫時，應及時作氣管切開，並應用解除支氣管痙攣的藥物，如靜注氨茶鹼、異丙腎上腺素霧化吸入等。吸入氧氣，必要時應用呼吸機輔助呼吸。定時檢查肝腎功能，測全血及血清磷、鈣及尿磷。靜注10%葡萄糖酸鈣20~40ml，每日2~3次，尤其是由低鈣血症、高磷血症時。磷燒傷后，應適當加大補液治療，注意保護肝腎功能，不要等待黃疸出現或出現肝腫大后才採取措施。

消防隊員在搶險救援中要注意預防黃磷中毒和燒傷，應注意盡量搶佔上風水源，特別是在防毒面具缺少的情況下，在上風方向進行滅火能減少中毒的機會。磷燒傷后均應注意保護內臟功能，給予高糖、高熱量、高蛋白飲食，早期輸液量應偏多，早給鹼性葯，早給利尿葯，給予能量保劑應用等。早期應用鈣劑可避免發生磷中毒，已發生磷中毒者應用鈣劑后，可緩解臨床癥狀，促進磷的排泄，並促進受傷臟器的恢復。