急性腦病綜合症

譫妄綜合征是在綜合性醫院中最為常見的一種精神障礙，約佔內、外科病人的5%～15%，多數可以恢復。以下六類病人比較容易產生譫妄：①老年，②兒童，③心臟手術后，④燒傷，⑤腦部有損害，⑥藥物依賴者。最近國外有兩所綜合性醫院進行流行病學研究，發現70歲及70歲以上的老年人中出現譫妄跡象者，分別為30%及50%。但因多數老年軀體疾患病人伴發輕度精神模糊時，常留在家中治療，所以老年人譫妄的發生率看來要比一般估計的高得多。

譫妄綜合征的診斷根據起病急驟、意識障礙以及其它認知障礙癥狀的晝輕夜重等特點，一般診斷不難。伴有軀體疾病、顱腦外傷以及有酒精和藥物依賴史者，有助診斷。當明確譫妄綜合征后，應即弄清其基本病因。對急性精神分裂症與躁狂症患者伴有錯亂狀態時，可從病史與精神檢查，加以鑒別。如有疑問時，可作EEG檢查。譫妄狀態常伴有瀰漫性慢波，並與認知障礙的嚴重度相平行，可資鑒別。

譫妄是許多品質性因素導致的廣泛性腦功能障礙。器質性病因可分為四組：①原發於腦部的疾病，如感染、腫瘤、外傷、癲癇及卒中；②作用於腦部的系統疾病，尤其是代謝與內分泌疾病，全身性感染，心血管病及膠原性疾病；③外源性物質中毒，即藥物、工業、植物或動物來源的中毒；④濫用成癮物品而產生的戒斷現象，多發生於酒精及鎮靜催眠藥物依賴。

老年病人尤易發生譫妄看來與下列因素有關：高齡與伴發的腦器質病變，視覺與聽覺障礙，神經遞質合成減少（尤以乙醯膽鹼為最著），與年齡有關的藥物動力學和藥效學的改變，慢性軀體疾病的高患病率和對急性疾患的易罹性，下視丘-垂體-腎上腺軸所形成的內穩態調節機制的減弱，睡眠或感覺剝奪，肢體活動不靈活以及心理社會應激（如親人喪亡或遷移新的環境等）。由於老年人對藥物的耐受性降低，藥物中毒為老年譫妄的常見原因，甚至可發生於常用藥物的治療劑量時，如利尿葯、地高辛、抗巴金森病葯、抗精神病葯、抗抑鬱葯和鎮靜催眠葯。凡具有抗膽鹼能活動的藥物，都容易導致老年譫妄。老年期譫妄的常見病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌腫、低血鉀、脫水、鈉耗竭、腦梗塞等。某些並不直接影響腦部的軀體疾病，如髖關節骨折、局部麻醉下進行小手術、輕度呼吸道感染及嚴重便秘亦可導致譫妄。

顱內病因 感染：腦膜炎、腦炎

腦外傷：特別是腦震蕩

蛛網膜下出血

癲癇及癲癇發作后狀態

顱外病因 酒精、藥物（攝取或戒斷）

酒精及鎮靜催眠藥物依賴

其它藥物：抗膽鹼能劑、抗癲癇藥物、抗高血壓藥物、抗巴金森病藥物、強心苷、甲氰咪胍（cimetidine）、胰島素、鴉片類、水楊酸類、類固醇

毒物：一氧化碳、重金屬及其它工業毒物

內分泌功能失調（低下或亢進）垂體

胰腺

腎上腺

副甲狀腺

甲狀腺

非內分泌臟器疾病 肝臟：肝性腦病

腎臟：尿毒症性腦病

肺臟：肺性腦病、低血氧症

心血管系統：心力衰竭、心律不齊、低血壓

營養不足：硫胺缺乏

伴發熱及膿血症的系統感染

各種原因引起的電解質平衡失調

目前對譫妄的發病機制還了解得不多。譫妄病人的認知障礙和同時出現的腦電波慢活動是由於普遍的腦氧化代謝降低所致。任何疾病或有毒物質，只要能降低與腦代謝活動有關物質的供給、攝取和利用者，均可引起譫妄。腦氧化代謝率的降低，可導致乙醯膽鹼合成的減少，膽鹼缺乏構成了代謝-中毒性腦病特徵性表現之一，即譫妄。

在診斷時，應考慮到老年病人的特殊情況。老年人發生譫妄時，不一定都有非常明顯的意識障礙：在原先已有輕度痴獃的老人，只要有些輕微的軀體功能失調，如嚴重便秘、輕度氣管炎即可導致認知功能障礙；老年人的感染可呈隱匿性，譫妄可發生在體征和特殊癥狀出現之前，例如所謂無癥狀性肺炎，造成診斷困難，又如沒有疼痛病史及體征的心肌梗塞老人，由於心搏出量及腦血流量的下降，同時伴有低血壓及兒茶酚胺分泌大量增高，會突然出現譫妄，此種病例並非少見，也易造成誤診。在老年譫妄的鑒別診斷時，應考慮藥物中毒的可能。老年人常同時患多種內科疾患，在治療用藥與疾病之間會產生相互影響，因而導致不良反應。由於腎功能減退引起毛地黃中毒便是一個典型例子。典型譫妄與痴獃的鑒別，一般不難，但在Alzheimer病和血管性痴獃患者伴發譫妄時，有時會發生困難。有智能減退史，特別是在急性認知障礙發生前，早已出現痴獃，可有助鑒別。當痴獃病人出現認知和注意過程的急性變化，提示有譫妄可能，此時需全面進行觀察，並探查其病因（或多種病因）。

精神檢查、EEG檢查以鑒別急性精神分裂症與躁狂症。

譫妄綜合征的處理要點，首先在於尋找和治療導致譫妄的基本病因。老年人應避免多種藥物的合併應用，如正在服用多種藥物，特別是抗膽鹼能藥物，則應予停葯或減量。如患者原先維持腦代謝的氧供能力已很低，應迅速解除他們原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦腦缺氧減輕，急性譫妄便可取得迅速改善。為了防止心力衰竭和減輕心肺功能負荷，保證睡眠與控制興奮不安顯得頗為重要。地西泮有可能加重老人的意識混濁，相反地，應用小劑量氟哌啶醇或奮乃靜卻可有效地控制興奮騷動，但精神癥狀被控制，即應停葯。對酒精戒斷者發生的譫妄，可以選用苯二氮卓類藥物。為了達到催眠目的可選用三唑侖及水合氯醛，對嚴重抗膽鹼能藥物中毒者，可用水楊酸毒扁豆鹼1～2mg靜脈緩慢注射或肌注，並可在15分鐘后再給葯一次，該葯的禁忌症包括：心臟病史、哮喘、糖尿病，消化性潰瘍及膀胱或腸道阻塞。應用時要小心，以免抽搐發作和心律紊亂。

其它對症性和支持性治療，如輸液和電解質平衡、營養及適當維生素供給，均頗為重要。病人應置於安靜、光線充足，陳設簡單的卧室中，最好有親人陪伴在側，以減少其焦慮、激動和定向障礙。良好的護理是治療中的重要環節，應給予安慰、解釋、保證和防止意外發生。護理人員應接受識別譫妄早期癥狀的訓練。夜間醫護人員對病人的觀察尤為重要。

譫妄綜合征是一種短暫的精神障礙，如其基本病因查清，並能及時處理，絕大多數病人，經過數天到數周可以恢復。然而某些病例（如癌症）可能是疾病發展的晚期表現。在老年病人中，由於腦部原有變性或血管性病變或營養不良，譫妄的出現可能是一個預后不良的標誌。Kral（1983）發現在需住院的老年期譫妄重症病例中，有半數於數周或數月後恢復，1/4於一年內死亡，1/4可發展為類似Alzheimer型老年性痴獃的臨床徵象