高促性腺激素性性腺功能減退症

因睾丸本身發育不良或受到各種損傷，導致睾丸分泌睾酮和產生精子能力下降。伴有垂體FSH和LH水平升高。

高促性腺激素性性腺功能減退症的主要原因

1、Klinefelter綜合征（常見）

2、性腺發育不良（常見）

3、無睾征

4、隱睾（常見）

5、精索靜脈曲張（常見）

6、睾丸炎

7、生殖細胞發育不良（唯支持細胞綜合征）

8、精子產生停滯

9、Noonan綜合症

10、XX男性綜合征

11、睾酮合成異常

12、促性腺激素受體滅活性突變

13、醫源性睾丸功能衰竭：藥物，化療，局部放療。

1、Klinefelter綜合征

患者的染色體核型常為47，XXY。有些患者為46，XY/47，XXY的嵌合體。核型47，XXY的形成，和配子形成減數分裂過程中，染色體不分離有關。配子在減數分裂過程中出現染色體不分離，大約40%發生於父親，60%發生於母親。嵌合體形核型的發生，是由於精卵融合后的合子細胞在有絲分裂過程中的染色體不分離所致。此現象既能發生於核型為46，XY的正常合子細胞，也可發生於核型為47，XXY的異常合子細胞。

Klinefelter’s綜合症患者最明顯的內分泌激素改變是血清FSH和LH水平明顯升高。其中，以FSH水平升高最為明顯，這提示睾丸曲細精管持久損害。在青春發育時期，其睾酮水平可以正常；在25歲左右，平均睾酮水平大約只有正常男性的一半。血清雌二醇水平和TeBG水平大約是正常男性的兩倍。雌二醇水平升高與男性的乳腺發育有關。青春期，由於LH水平代償性升高，可維持睾酮水平接近正常範圍，同時雌二醇水平增加。隨著睾丸功能進一步受損，睾酮和雌二醇的分泌隨之減少。最後，此類患者體內的雌二醇，完全來源於腎上腺雄激素在脂肪組織中芳香化酶的轉化。這種激素水平變化的結果，導致患者表現為一定程度的女性化和雄性化不足。乳腺發育是患者女性化的常見表現之一。血清雌二醇水平越高，睾酮水平越低，越容易發生男性乳腺發育。此類患者患者的另一個特點是曲細精管發生玻璃樣變性，導致精子生成障礙。這是染色體異常所致。

2、精索靜脈曲張

精索靜脈因迴流受阻，在睾丸周圍形成團狀蔓形的靜脈曲張。睾丸靜脈迴流能力較差和以下因素有關：靜脈位置較淺，缺少肌肉泵的壓縮迴流支持；靜脈壁較薄，脈管內靜脈瓣很少；右側精索靜脈直接流入下腔靜脈，而左側精索靜脈進入腎靜脈，血流緩慢，所以95%的患者精索靜脈曲張出現在左側。

精索靜脈曲張是導致男性不育的常見原因，可能機制包括：靜脈曲張導致睾丸靜脈壓力增加，血流灌注減少，使得生精細胞和間質細胞出現萎縮，睾丸體積減少；陰囊體溫上升和腎源性代謝毒物反流的影響。在不育的男性中，發生率可能高達40%。精索靜脈曲張的發生率不會隨著年齡的增加而增加。除了特發性不育以外，精索靜脈曲張成為男性不育的第二大影響因素，但是，目前還不能明確它和男性不育之間的聯繫。

3、睾丸炎

單獨的睾丸炎症很少見，常常和附睾炎症一起出現。腮腺炎病毒、可薩奇病毒、登戈病毒、單純皰疹病毒等均可引起睾丸炎。腎臟炎症、前列腺炎、膀胱炎和附睾炎時皆易累及睾丸。一些特殊菌（如梅毒、結核和麻風）的感染很少發生。一些非特異性的睾丸肉芽腫疾病很少見。

4、生殖細胞發育不良（唯支持細胞綜合征Sertoli Cell Only Syndrome，SCO）：完全性生殖細胞發育不良的患者，睾丸曲細精管只含有sertoli細胞，沒有精子生成的細胞。所以患者沒有生育能力。在部分性生殖細胞發育不良患者的睾丸病理中，可以見到局部含有生殖細胞的生精小管，但是精子的數量和質量明顯下降。30%不育患者的睾丸活檢提示此診斷，其中8%的患者雙側睾丸受累。先天性SCO綜合症的病因，可能由於在胚胎髮育期間，生殖細胞未能從卵黃囊遷徙到小管上皮，導致生精小管內生殖細胞缺乏。其他的內源性和外源性因素，如隱睾，放療，細胞毒性藥物和病毒感染等，都可能引起生殖細胞發育不良。患者Leydig 細胞很少受到損害，所以睾酮水平在正常範圍內，患者很少因男性化表現不足而就診，常常因不育就診。

5、睾酮合成異常：患者染色體為XY，並且有睾丸存在，但是表現型為女性。酶缺乏導致睾丸內雄激素合成障礙，導致外生殖器向女性化發展，形成男性假兩性畸形。膽固醇向睾酮轉化過程中需要多種酶的共同作用，其中任何一個酶的缺乏或減少，都可能導致睾酮合成缺乏或減少。以17，20裂解酶缺乏和17β羥化酶的缺乏為多見。酶的缺乏還可能導致鹽皮質激素和糖皮質激素合成減少，ACTH升高，腎上腺組織增生。因為睾酮和雌激素水平降低，FSH和LH明顯升高。根據雄激素缺乏的程度不同，患者的表現型可以有很大的差異：從完全男性的表現型過渡到完全女性的表現型。睾丸可以位於陰囊，也可以位於腹股溝或腹腔內。很多表現型為女性的患者因為多毛、原發閉經或者青春期不發育來診。

6、促性腺激素受體失活性突變：Leydig細胞和sertoli細胞上有LH、FSH的受體。受體突變有激活性受體突變和失活性受體突變之分。Leydig細胞上的LH受體失活突變會導致男性假兩性畸形，而激活突變會引起性早熟。Sertoli細胞上的FSH受體失活突變會導致不育，而激活突變使得精子生成不再依賴FSH的刺激。

7、性腺發育不良：性腺發育不良包括一組有基因異常導致的性腺分化和發育異常的疾病。在組織活檢中，患者的性腺組織呈條帶狀，不僅缺乏生殖細胞，也沒有Sertoli細胞和Leydig細胞，只能見到部分間質組織。主要分成3大類：

（1）Turner綜合症，染色體45，X；

（2）純粹型性腺發育不良：雙側性腺呈條帶狀；

（3）混合型性腺發育不良：一側性腺呈條帶狀，另一側性腺基本完全分化，睾丸下降進入陰囊；性腺發育不良在染色體為46，XX和46，XY的患者均可發生。

8、藥物和放療對睾丸的損傷：生殖上皮是一種快速轉換，增生活躍的組織，和消化道、骨髓組織一樣，容易受到藥物和毒素的影響。隨著惡性腫瘤化療藥物應用的不斷增多和腫瘤患者存活時間的延長，化療藥物對生殖細胞的副作用也日漸顯露。不同化療藥物對生殖細胞的殺傷作用不同，和藥物類型及劑量相關。烷化類藥物（環磷醯氨，馬法蘭，噻替派等）有劑量依賴性殺傷生殖細胞作用。甲基苄肼是淋巴瘤化療藥物之一，能夠引起永久的生殖細胞不發育。柔紅黴素，長春新鹼和高劑量的甲氨蝶呤對人類生殖細胞殺傷作用較小。已經證實，毒品大麻不僅降低睾酮水平，還會導致男性乳房發育和睾丸內生殖細胞成熟。其他硼、十氯酮、安宮黃體酮等也會影響睾丸生精功能和外生殖器發育。放療劑量在50-400rad之間，引起可逆性生殖細胞損傷。劑量超過500rad，出現持久的生殖細胞不發育。

根據臨床表現以及FSH、LH和睾酮水平而確診。如果睾酮水平降低（小於300ng/dl），伴隨LH水平升高超過20mIU/mL，FSH升高超過30mIU/ml，需要考慮到“高促性腺激素性性腺功能減退症”的診斷。需要注意，這個診斷僅提示睾丸本身的功能受到損害，並不能說明疾病的真正病因。因此，需要對可能的多種病因進行進一步的鑒別診斷。