肝炎雙重感染

根據臨床特點：原有慢性HBV感染，近期內出現著狀，肝功能異常；或原有慢性活動性肝炎、肝硬化近期病情惡化且治療效果不良者，均應考慮到重疊感染其他肝炎病毒的可能，應及時進行有關病原學指標檢測。由於我國HBV感染率高，對以急性肝炎表現者，即使無肝炎病史，並不能排除從前曾患過乙型肝炎或為無癥狀HBsAg攜帶者，故應同時檢測血清抗-HAV IgM及HBV標誌物，以助診斷。

據估計全世界有2.8億HBsAg陽性感染者，我國佔1億左右，其中2/3為無癥狀攜帶者。由於HBV感染攜帶率高，通過不同的傳播途徑易與其他型肝炎病毒發生重疊感染。

1.同時感染 此型較少見。因HBV、HAV均系初次感染，其臨床表現與肝功能檢查均較重疊感染明顯，除少數患者病程遷延外，多數表現似急性黃疸型肝炎，預后良好。未見癥狀及肝損害加重。

2.重疊感染 報告各地調查情況不同，在散發的急性肝炎中HBV與HAV的重疊感染率為0～23.4%。1988年上海甲型肝炎流行期間，約10%為HBsAg慢性攜帶者重疊感染HAV。可見HBsAg攜帶率較高的地區，又有甲型肝炎暴發流行，HBV與HAV重疊感染也較多見。

重疊感染HAV的慢性乙型肝炎，在患甲型肝炎後有半數癥狀較前加重及ALT升高，尤以慢性活動性肝炎表現較明顯。若原有肝硬化的基礎上再感染HAV后，黃疸加深，肝功能損害加重，可以出現腹水和肝性腦病。

HBV和HAV重疊感染的預后，取決於原有肝臟病變的嚴重程度。絕大多數預后良好，但如發展為重型肝炎或原有嚴重肝病者病情多趨向加重，預后不佳。

由於HBV和HCV均有較高的攜帶率，因而其重疊感染的機會也較大。報告HBV和HCV重疊感染率為15%～28%。1990年報告HBsAg陽性、抗-HBcIgM陰性的慢性活動性肝炎40例，用Ortho C100-3診斷藥盒檢測抗-HCV陽性率為17.5%，情況基本相同。

HBV：這是化驗檢查乙肝的兩對半從你提問中得出：這是小三陽患者給“兩對半”的5項指標排個隊，依次為HBsAg(乙肝表面抗原)、抗-HBs(乙肝表面抗體)、HBeAg(乙肝e抗原)、抗—HBe(乙肝e抗體)、抗—HBc(乙肝核心抗體)還有一項，核心抗原（HBcAg），因核心抗原主要存在於肝細胞中，血清中不能表達，檢測困難，故只能檢測二對半而不能檢測三對，所以稱為二對半乙肝表面抗原又稱"澳抗"當五項全部陰性，說明沒有感染過乙肝，屬於健康者，如出現抗-HBs陽性，或抗-HBs和抗-HBc陽性，上述情況可能是注射過乙肝疫苗或感染乙肝后治癒而出現的保護性抗體。老百姓又將第一、三、五項陽性(即HBsAg、HBeAg和抗-HBc)稱為“大三陽”，將第一、四、五項陽性(HBsAg、抗-HBe、抗—HBc)稱為小三陽。還常見一種，一項和五項陽性(指HBsAg、抗-HBc陽性)稱1.5陽首先是HBsAg陽性。一般提示體內有乙肝病毒存在，現在正被感染；HBeAg陽性是乙肝病毒的複製指標，提示乙肝病毒正在體內活躍複製，病毒含量較多，傳染性相對較強。抗抗—HBc的陽性意義不大，只提示曾被乙肝病毒感染過，現在體內也許有病毒，也許沒有。所以綜合起來講，“大三陽”的含意是有肯定的乙肝病毒現症感染，病毒正在活躍複製，病毒數量較多，傳染性相對較強小三陽"、"1.5陽"說明體內乙肝病毒複製明顯降低，傳染性弱。但如果HBV－DNA呈陽性，則有可能存在病毒變異，仍有較強的傳染性。如果有上述幾種情況，肝功能正常，即屬於乙肝病毒攜帶者。

HCV：1974年Golafield首先報告輸血后非甲非乙型肝炎。1989年Choc等應用分子克隆技術獲得本病毒基因克隆，並命名本病及其病毒為丙型肝炎（HepatitisC）和丙型肝炎病毒（HCV）。由於HCV基因組在結構和表型特徵上與人黃病毒和瘟病毒相類似，將其歸為黃病毒科HCV。

單純丙型肝炎的臨床癥狀一般較甲型肝炎或乙型肝炎輕。以無癥狀和亞臨床型者較多見。大多數無黃疸，單項ALT升高。少數丙型肝炎病情嚴重者與乙型肝炎難以鑒別。然而HBV重疊感染HCV時臨床癥狀較單純丙型肝炎或乙型肝炎重，病程遷延易慢性化，病情反覆，肝功能持續異常，甚至發展為重型肝炎、肝硬化或肝癌。

各地HDV感染率不同為0～12%，地區間差異也較大。1989年張永源報告16個省市，2000餘份肝組織標本的HDAg檢測結果，其陽性率為5.33%～19.77%。雖然HDV感染和HBV感染率並密切，但HDV感染率高低一民HBV感染率並不一致。在丁型肝炎呈地方性流行的地區，HBV感染率較高，HDV感染率也高。然而，在中國和東南亞一些國家中，HBV攜帶率很高，但HDV感染率卻很低，其原因有待進一步闡明。

HDV：1977年義大利學者Rizzetto用免疫滎光法在慢性乙型肝炎病人的肝細胞核內發現一種新的病毒抗原，並稱為δ因子(deltaagent)。它是一種缺陷病毒，必須在HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助下才能複製增殖，現已正式命名為丁型肝炎病毒(hepatitisDvirus,HDV)。

HDV體形細小，直徑35～37nm，核心含單股負鏈共價閉合的環狀RNA和HDV抗原（HDAg），其外包以HBV的HBsAg。

經核酸分子雜交技術證明，HDVRNA與HBVDNA無同源性，也不是宿主細胞的RNA。HDV—RNA的分子小量很小，只有5.5×105，這決定了HDV的缺陷性，不能獨立複製增殖。

流行病學調查表明，HDV感染呈世界性分佈，但主要分佈於南義大利和中東等地區。其傳播方式主要通過輸血或使用血製品，也可通過密切接觸與母鸚間垂直感染等方式傳播。高危人群包括葯癮者及多次受血者。

1.HBV與HDV同時感染 單純急性HDV感染其臨床癥狀和肝功能檢查特點與單純急性HBV感染相似，但有時可見雙峰型ALT升高，分別表示HBV和HDV感染，此類急性丁型肝炎與單純急性HBV感染相比，發生慢性肝炎的危險較小。病程多為自限性過程，預后良好。

2.HBV與HDV重疊感染 多表現為慢性過程，多屬隱匿型，但病情進展快，常發展為慢性活動性肝炎和肝硬化。Rizzetto等觀察137例肝內HDAg陽性的慢性丁型肝炎患者，41%發展為肝硬化。

HBV和HDV無論是同時感染或重疊感染均可發生重型肝炎，因此常認為在HBV感染基礎上再有HDV感染是發展為重型肝炎和肝硬化的原因之一。

戊型肝炎在世界各地可呈暴發性流行或地方性流行。新疆地區曾有暴發流行，故HBV與HEV重疊感染不容忽視。單純HEV感染多表現為自限性過程，預后良好。然而對孕婦可導致暴發性肝衰竭，病死率高。印度報告大多數重型肝炎為HBsAg攜帶者重疊感染HEV。因此，在HBV感染率較高的地區，HBV和HEV重疊感染可能導致重型肝炎的發生。

HEV：戊型肝炎病毒（HEV）為單股正鏈RNA病毒，現認為屬杯狀病毒屬。應用免疫電鏡（IEM）技術觀察到的病毒樣顆粒，各地報告不完全相同，存在著HEV序列的差異，但這些病毒顆粒間有明顯的交叉反應，提示HEV可能只有一個血清型。其形態為圓球狀，無外殼，直徑為32～34nm，表面結構有突起和缺刻（Indentations），可見實心和空心兩種顆粒，實心者為完整的HEV，空心者為不含完整基因的HEV。HEV主要在肝細胞中複製。現已證明猴、食蟹猴、非洲綠猴、短尾猴和黑猩猩對HEV易感染，動物實驗感染已成功。中國用新疆和瀋陽戊型肝炎患者糞便的提取液，感染國產獼猴已連傳三代，獲得成功。動物試驗證實ALT升高前即可從膽汁中檢出HEV，並持續存在至ALT恢復正常。應用聚合酶鏈反應（PCR）檢測感染的動物，表明血液中HEV-RNA陰轉時間幾乎與糞便同時。應用酶聯免疫試驗（ELISA）檢測實驗感染的動物血清抗-HEV，提示感染后2～6周抗-HEV陽轉，3～4周達高峰，6周后降至低水平。

3種或3種以上肝炎病毒多重感染較少見。病情發展情況與轉歸顯然與重疊感染前肝臟病變程度有關。如無癥狀HBsAg攜帶者則表現為出現癥狀，肝功能異常。若原為慢性活動肝炎或肝硬化，則表現為臨床癥狀進行性加重和肝功能損害明顯，療效關。中國重型肝炎主要是HBV與HCV、HDV重疊感染所致。肝損害嚴重，預后不良。由於應用輸血與血製品治療慢性肝病及重型肝炎很普遍，再者我國HBsAg攜帶率高，達10%～15%，獻血員中抗-HCV陽性率也很高，故導致HCV感染的機會也多。重型戊型肝炎也可重疊感染HAV，但對其病情及預后無明顯影響。

雙重感染對病毒血清學標誌的影響：

1.同時感染多數研究認為肝炎病毒間無互相干擾現象。

2.重疊感染后，HBV某些複製指標可受到抑制。表現HBsAg滴度下降或消失，肝組織中的HBsAg甚至消失；HBsAg水平下降或消失，並可出現抗-HBs陽轉。HBV-DNA及DAN-p陰轉或暫時陰轉，均表明HBV複製受不同程度的抑制。

HBsAg自然消失率很低，每年僅1%，重疊感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg轉陰，抑制病毒複製，仍需進一步研究。

重疊感染后對原有肝炎病毒血清學標誌影響的機制尚不清楚，有待深入研究。

近年來，隨著病毒性肝炎病原學診斷技術的進展，多型肝炎病毒感染的報道日益增多。據上海地區的一項研究表明，雙重感染率為20.1%，三重感染率1.3%。HVB和HEV雙重感染最多（佔37.4%），HAV與HBV雙重感染次之（25.2%），第三為HVA與HBV雙重感染，佔17.5%，其他有HBV與HCV雙重感染，佔9.7%，HBV與HDV雙重感染為7.5%。三重感染中以HAV、HBV和HEV為多，佔53.9%。但蘭州地區報道多為HAV和HBV、HCV三重感染。感染的肝炎病毒類型組合不同，其臨床表現和轉歸也不同，如HBV和HDV、HCV的雙重感染髮生重型肝炎與肝硬化的比例較大，說明這兩種雙重感染髮生重型肝炎和促進肝硬化的重要原因之一。而HAV和HEV雙重感染未見病情加重，預后也較好。總的來講，雙重或多重感染可使病人病情複雜化且癥狀嚴重，療效差。