竇特發性室性心動過速

竇特發性室性心動過速是Gallavard於1922年首先報道的。它多發生於無器質性心臟病依據的患者，經檢查是一組沒有明顯心臟結構和功能異常的單形性室性心動過速。持續性室性心動過速患者也多見於年輕人，年齡大多為20～40歲(11～56歲)，平均年齡為36.9歲。病程不等，平均為4.1～5.5年。根據發作誘因、心電圖表現、有創傷法檢查結果和對藥物不同反應等將它分為兩大類，共3種。

1.左束支阻滯型特發性室性心動過速亦稱右心室型特發性室性心動過速，有以下兩種類型。

(1)左束支阻滯型非持續性特發性室性心動過速。

(2)左束支阻滯型持續性特發性室性心動過速。

2.右束支阻滯型特發性室性心動過速(RBBB型IVT)亦稱左心室型特發性室性心動過速。

非持續性室性心動過速患者大多無癥狀，發作持續時間短，最長為30s。有時發作時有心悸，可反覆發作。多見於年輕人或中年人，無臨床器質性心臟病依據。大多於緊張或運動時出現室性心動過速。竇持續性室性心動過速患者也多見於年輕人，年齡大多為20～40歲(11～56歲)，平均年齡為36.9歲。病程不等，平均為4.1～5.5年。經臨床檢查未發現有明確器質性心臟病依據。在不發作時多無癥狀。當心動過速發作時因持續時間較長，常有心悸、胸悶、頭暈、噁心等。當心室率過快時或持續時間過長者，可出現暈厥或血壓下降等。對血流動力學和心功能的影響，通常很輕微，但個別患者發作時也可出現血流動力學障礙。室性心動過速發作頻度為每年發作4～48次。發作持續時間為0.5～30h，但也有持續時間更長者。持續性室性心動過速的頻率為115～250次/min，左束支阻滯型者女性較男性多見，而右束支阻滯型者幾乎均見於男性。

1.左束支阻滯型特發性室性心動過速絕大多數起源於右心室流出道，少數起源於右心室流入道、心尖部、右心室間隔等部位。它已被證實為觸發活動所致，多可被腺苷終止。臨床上也稱為兒茶酚胺敏感性室性心動過速、腺苷敏感性室性心動過速、運動誘發性室性心動過速。電生理特點是心室程序電刺激能誘發者較少，只有20%～30%的患者可被誘發，其中大多靠靜脈滴注異丙腎上腺素而誘發的。程序心室刺激誘發的室性心動過速不演變為心室顫動。非持續性室性心動過速在電刺激時有15%～25%的患者可誘發出持續性室性心動過速。心室晚電位多為陰性。 2.右束支阻滯型特發性室性心動過速其發生機制主要是由於微折返激動所致，其折返環是由浦肯野纖維和局部心肌所組成，易被維拉帕米所阻斷。有少數患者是由延遲后除極所導致的觸發活動所致，其特點是無休止發作，且可被腺苷、β受體阻滯葯終止。對維拉帕米敏感的部分患者也可被腺苷所終止，提示可能系環磷腺苷介導的觸發活動。臨床上患者較少表現有室性期前收縮或非持續性室性心動過速。電生理特點是心室程序電刺激約75%的患者可被誘發；程序期前刺激+異丙腎上腺素靜脈滴注誘發率可達90%。誘發出的持續性室性心動過速不演變為心室顫動。運動能夠誘發出持續性室性心動過速，誘發率為20%～50%，較左束支阻滯型特發性室性心動過速要少些。但從運動試驗中不易區別兩型特發性室性心動過速，也不能肯定究屬何種發生機制。靜脈推注維拉帕米治療的效果最好，但口服維拉帕米不能預防本型室性心動過速的複發。

診斷： 1.有反覆發作的心動過速病史。

2.臨床可無癥狀，也可出現心悸、胸悶、頭昏等，但無暈厥。

3.經全面檢查均無器質性心臟病依據。

4.心電圖表現為單形性室性心動過速QRS波形呈LBBB型非持續性室性心動過速時，電軸右偏(+90°左右)個別正常或左偏；呈LBBB型持續性特發性室性心動過速時電軸右偏，個別左偏。呈RBBB型持續性特發性室性心動過速時，電軸左偏，伴右偏者很少見。

5.維拉帕米或普羅帕酮靜脈注射大多可終止室性心動過速。

1.竇特發性室性心動過速的典型心電圖特點： (1)LBBB型特發性室性心動過速：本型占特發性室性心動過速的70%。分為以下兩型。

①LBBB型非持續性特發性室性心動過速的心電圖特點：

A.反覆發作短陣的單形性室性心動過速：每次發作系連續3個或3個以上的室性期前收縮。大多持續在30s內而自行終止。一般為連續3～20個室性期前收縮，故為非持續性室性心動過速。

B.室性心動過速的QRS波形狀呈LBBB型：室性心動過速的第1個QRS圖形與其後的QRS圖形相同。QRS波時限>0.12s，但增寬的程度較小。以0.13～0.14s最多見，多在0.16s以內。

C.額面心電軸大多呈右偏，個別呈正常。

D.大多數患者發作時的心室率為110～160次/min，常無溫醒現象。心室率大部分是規則而勻齊的，少數可不規則，有時在室性心動過速終止前其周長先有逐漸縮短。

E.發作與心率有關：當竇性心律快時很容易發作，運動可誘發。程序期前刺激誘發率低，靜脈滴注異丙腎上腺素可誘發或便於程序期前刺激誘發。

F.大致判斷右心室起源點：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯如以R波為主者，起源於右心室流出道或遊離壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯以S波為主者起源於右心室流入道或心尖部。

G.發作間歇期常為竇性心律：也常有單個或成對室性期前收縮伴發。室性期前收縮與室性心動過速的QRS波形態完全一樣。

H.信號平均心電圖正常。

②LBBB型持續性特發性室性心動過速：

A.室性心動過速發作的次數並不頻繁：每年發作5～40次。但每次發作持續時間長，為30s至數小時，多為0.5～24h。

B.室性心動過速發作時QRS波呈LBBB圖形：QRS波時限增寬的程度較小，為0.12～0.16s。除aVR導聯外只有aVL導聯呈QS圖形。

C.額面心電軸大多呈右偏+90°左右，或稱之為下垂電軸，不會左偏。

D.心室率為130～250次/min，平均為180次/min。節律不太規則。

E.程序期前刺激對部分患者可終止或誘發LBBB型持續性特發性室性心動過速。有時仍需在異丙腎上腺素靜脈滴注下進行，較易於成功。

F.大致判斷右心室起源點：同非持續性特點。

G.發作間歇期心電圖正常：可見同形室性期前收縮。

H.信號平均心電圖正常。LBBB型特發性室性心動過速的兩個類型之間的關係：多數僅表現其中一種類型。少數患者可先為非持續性反覆發作，然後又演變為持續性：另外一些患者先表現為持續性室性心動過速，然後自然停止發作，在兩次發作之間又呈非持續性，然後經一長短不等的時間后不再發生室性心動過速，心律變為竇性。

(2)RBBB型持續性特發性室性心動過速：本型占特發性室性心動過速的30%，比LBBB型的發生率要低得多。絕大多數呈持續性，個別呈非持續性。其心電圖特點如下：

①室性心動過速發作持續時間長：均在30s至數小時或數小時以上。

②自發的或誘發心房、心室程序刺激的RBBB型特發性室性心動過速都是持續性單形性室性心動過速。QRS波均呈RBBB型(圖3)，QRS>0.12s。

③室性心動過速頻率較快：為120～250次/min，平均為180次/min。

④發作間歇期少見同型室性期前收縮。

⑤QRS波額面的心電軸85%呈左偏：約15%呈極度右偏。起源點大多位於左心室間隔左後分支處，少數位於左前分支處。另有起源於左心室遊離壁，可伴電軸右偏，較少見。有部分起源於左心室流出道等。

⑥aVL導聯呈現R或RS圖形。

2.竇特發性室性心動過速的特殊類型

(1)分支性室性心動過速：多見於青少年，一般檢查未發現有器質性心臟病依據，反覆發作室性心動過速，但發作時對血流動力學影響小，不惡化為心室顫動，可無特殊嚴重癥狀，既往常易誤診為室上性心動過速。由於維拉帕米治療有明顯效果，故認為其發生機制多為觸發活動，與后除極有關。電生理研究支持折返機制。心電圖特點：

①室性心動過速發作時：QRS波的時限常≤0.12s，很少達到或超過0.14s。

②QRS波多呈右束支傳導阻滯伴左前分支或左後分支傳導阻滯圖形：起源點多位於左心室中下間隔部位。少數患者QRS波呈左束支傳導阻滯伴有電軸左偏或右偏圖形，起源點多位於右心室流出道或右束支高位。

③心室率很少超過180次/min：室性心動過速終止后，心電圖恢復正常。部分患者心電圖可出現ST段下降和T波倒置，此即電張力調整機制所致。

(2)兒茶酚胺敏感性室性心動過速(catecholaminesensitiveVT)：本型室性心動過速的發作與交感神經興奮、腎上腺素分泌增多有關，運動和應激狀態可誘發室性心動過速的發作。50%～70%的患者可通過運動試驗誘發室性心動過速。靜脈滴注異丙腎上腺素誘發室性心動過速發作是最可靠的診斷方法。程序期前刺激一般不能誘發或終止發作。

(3)竇特發性室性心動過速伴電張力調整性T波改變：心電圖特點：當特發性室性心動過速、分支型室性心動過速發作過後恢復竇性心律時，心電圖與心動過速發作前對比，相同導聯T波轉為倒置(即T波在Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6導聯倒置，振幅可深達0.1～1.0mV)，稱為電張調整性T波改變(也可伴有ST段下移)(圖6)。此系一過性改變，多在數天或十餘天內恢復。發生機制尚不清楚。有人認為室性心動過速時心肌受累、心肌纖維拉長，即便停止室性心動過速，心肌復極也不正常，可導致T波改變。

(4)竇特發性室性心動過速伴傳出阻滯：在少數情況下，室性心動過速時，室性異位起搏點周圍發生傳出阻滯，多為二度，呈2∶1、3∶2傳出阻滯，導致R-R間期不等。

(5)竇特發性室性心動過速伴室房傳導阻滯。

1.竇特發性室性心動過速與病理性陣發性室性心動過速的鑒別兩者的心電圖表現雖同屬單形性室性心動過速，其心電圖特點有類似之處，但病因及臨床意義卻決然不同，兩者鑒別並不困難。心律失常的鑒別診斷必須結合臨床全面分析。病理性陣發性室性心動過速的特點是： ①90%以上患者有器質性心臟病，70%～80%發生在冠心病患者；

②心電圖上常有缺血性ST段壓低、T波異常或心肌梗死圖形；

③程序期前刺激可誘發出持續性室性心動過速，被誘發者其猝死率高；

④預后嚴重。而特發性室性心動過速多發生在正常人，絕大多數患者預后良好。

2.LBBB型特發性室性心動過速與心肌梗死後病理性陣發性室性心動過速及心律失常性右心室發育不良性室性心動過速在心電圖上的鑒別：

(1)LBBB型特發性室性心動過速QRS額面心電軸大多數為右偏，少數為正常或左偏；而心肌梗死後病理性陣發性室性心動過速心電軸大多為左偏：致心律失常性右心室發育不良性室性心動過速大多為左偏，少數為正常。

(2)LBBB型特發性室性心動過速aVL導聯呈QS型，而心肌梗死後病理性陣發性室性心動過速aVL導聯呈R型；右心室發育不良aVL導聯呈R或S型。

(3)LBBB型特發性室性心動過速肢體導聯R波振幅總和≥40mV者佔70.9%，不出現QR型(但偶有例外)，而病理性陣發性室性心動過速肢體導聯R波振幅≥40mV者僅佔5%，並有75%的患者出現QR圖形。右心室發育不良≥40mV的僅佔20%。

3.與陣發性室上性心動過速伴室內差異傳導的鑒別由於特發性持續性室性心動過速的發作呈陣發性，而且持續時間長，所以在年輕患者常誤診為陣發性室上性心動過速。此時的鑒別主要依據有無房室分離，如伴有則提示為特發性室性心動過速。可做食管導聯心電圖，以充分顯示房室分離。

治療方案

1.一般治療應著重消除精神緊張、吸煙、飲酒過度、疲勞失眠、劇烈運動等誘因，故應鎮靜、休息。 2.抗心律失常葯治療由於特發性室性心動過速的類型不同及發生機制不同，抗心律失常葯的療效也不同。ⅠC、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類藥物均可選擇。維拉帕米、普羅帕酮是對本型室性心動過速較敏感的藥物。如維拉帕米無效或不敏感可改用普羅帕酮，反之亦然。維拉帕米藥效較強，應注意其對竇房結及房室結的抑制作用。對少數病人，尤其是伴有血流動力學干擾或不能除外有器質性病變、需要繼續隨診觀察者，Ⅲ類藥物常被推薦。藥物治療雖不及射頻消融成功率高，但由於本型室性心動過速是一種臨床經過相對良性，所以對癥狀不明顯或經藥物治療後效果較滿意者均可繼續採用藥物治療。有的患者經藥物治療后，部分病例停葯后再無室性心動過速發生，原因不清楚。

(1)對LBBB型特發性非持續性室性心動過速的治療：一般可採用口服維拉帕米(異搏定)40～80mg，2～3次/d，或普羅帕酮(心律平)50～150mg，3次/d。對難治性病例可服用胺碘酮100～200mg，2～3次/d等。也可服用β受體阻滯葯[如美托洛爾(倍他樂克)12.5～25mg，2～3次/d]。

(2)控制LBBB型特發性持續性室性心動過速的藥物：

①維拉帕米：為首選藥物。劑量按0.25mg/(kg/次)，總量平均為(18.5±2.8)mg。也可首選5mg，加入5%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈推注(速度10min)。若無效，10min后追加5mg，總量不超過20mg為宜。有效率為60%～66.7%。

②普羅帕酮：維拉帕米無效可用此葯。靜脈注射35～70mg。

③普萘洛爾(心得安)、索他洛爾：如上述治療無效可用此葯。普萘洛爾靜注1～2mg，總量<5mg(注意可導致心力衰竭、低血壓、心動過緩、心臟停搏)。索他洛爾0.5～2mg/kg，緩慢靜脈注射(副作用同前)。β受體阻滯葯的療效在50%左右。用β受體阻滯葯來防止室性心動過速複發的效果很差。

④胺碘酮：治療難治患者可用此葯。劑量為5mg/kg加入5%葡萄糖液或生理鹽水20ml中緩慢靜脈注射。如無效，15～30min后可重複1次，但劑量減半。維持量為0.5～0.75mg/min持續靜脈滴注，酌情加減劑量。此葯可致心動過緩、傳導阻滯、低血壓、Q-T間期延長伴多形性室性心動過速。

(3)對RBBB型特發性室性心動過速的治療：

①維拉帕米：為首選藥物，劑量同上。有效率93%。但當心動過速持續時間長，已有大量兒茶酚胺產生時，靜注維拉帕米可能無效。口服維拉帕米不能防止心動過速複發。

②普羅帕酮：療效與維拉帕米相似，劑量同上。宋有城報告10例次，9例被終止。劉志琴等報告普羅帕酮對LBBB型敏感，對RBBB型效果不佳。

③普魯卡因胺：有效率87%，也有報告無效。

④β受體阻滯葯、利多卡因、三磷腺苷(ATP)等療效差。

⑤氟卡因、英卡因、胺碘酮：應用前述藥物無效者可選用，常可奏效。

3.導管射頻消融術對特發性室性心動過速治療的成功率已達95%以上，已成為第一線治療方法。可達根治效果。

(1)適應證：凡臨床確診為特發性室性心動過速，癥狀明顯、反覆發作、藥物不能有效地預防發作以及出現明顯循環干擾者均為適應證。

(2)成功標準：

①室性心動過速在放電后很快終止(<30s)；

②室性心動過速不能再誘發，靜脈滴注異丙腎上腺素后室性心動過速亦不能誘發；

③術后1周左右重複心內電生理檢查，室性心動過速不能誘發；

④隨訪中無同型室性心動過速發生。

預后：由於特發性室速無明確心臟病心動過速耐受力強臨床長期隨訪表明，心律失常死亡事件(猝死)至今報道極少，故其預后良好。Brugada對54例特發性室速患者隨訪7年儘管有50%的患者室速反覆發作但無一例猝死。相反35例急性心肌梗死后發生室速的患者平均隨訪20個月期間，有11%患者猝死。Ohe 報告4例左室特發性室速患者口服維拉帕米隨訪2.8年1例室速緩解3例變為非持續性室速，臨床癥狀無明顯改善。有些特發性室速患者，室速發作具有自然緩解和消失的傾向，故患者無明顯癥狀發作又不頻繁，長期應用抗心律失常藥物並無必要，但應定期隨訪。

預防：

對特發性室性心動過速尚無有效的預防辦法在日常生活中注意：

1.安定神志，避免精神緊張；室內保持清靜避免雜訊和不良刺激。

2.用語言安慰患者，使病人樹立戰勝疾病的決心和信心

3.飲食適當，保持大便通暢；起居有節慎防外邪侵襲，禁止煙酒。