基本醫療保險藥品

歐洲國家在18世紀工業革命后,先後邁入工業社會,而工業生產的社會化和規模化,促使越來越多的勞動者從鄉村進入城鎮工作與生活,並構成一個日益龐大的無產者階層,以往作為家庭或個人風險的年老、疾病等特定事件,亦開始演變為一種社會風險,進而成為社會不穩定因素。在這種社會背景下,伴隨著工人運動日益高漲等德國獨特的內部因素的影響,促使德國成為最先建立社會保險制度的國家。

1883年,德國政府頒布了《疾病保險法》,標誌著世界上第一個強制性醫療保險制度的誕生。隨著制度的不斷發展,醫療衛生的費用也隨之攀升。為了保證醫療衛生體制的可持續性,在醫療保險的藥品管理方面,德國於1989年最先引入藥品參考價格制度,根據一定的標準對法定醫療保險藥品進行分類,並制定了相應的參考價格,這一舉措可以看作是醫療保險藥品分類的先行實踐。

隨著我國從計劃經濟體制向市場經濟體制的轉變,迫切要求建立和健全包括社會醫療保險在內的社會保障體系。1998年12月,我國頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,標誌著新型醫療保障制度的建立。為了保障職工基本醫療用藥,合理控制藥品費用,次年5月下發了《城鎮職工基本醫療保險用藥範圍管理暫行辦法》,規定基本醫療保險用藥範圍通過制定《基本醫療保險目錄》進行管理。2000年,《國家基本醫療保險藥品目錄》誕生,我國醫療保險制度改革配套措施正式啟動。在此基礎上,國家勞動和社會保障部又於2004年9月頒布了《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》。

基本醫療保險藥品分西藥、中成藥和中藥飲片三部分。其中，基本醫療保險、工傷保險基金准予支付費用的西藥品種分別為1133個和1137個，中成藥品種927個，民族葯品種47個。醫療保險、工傷保險基金不予支付費用的中藥飲片127種及1個類別。其中，單方不予支付的有99種，單、復方均不予支付的有28種和1個類別。

基本醫療保險藥品是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫療保險給付範圍內的藥品，分為甲類和乙類兩種。

甲類的藥物是指全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用納入基本醫療保險基金給付範圍，並按基本醫療保險的給付標準支付費用。

乙類的藥物是指基本醫療保險基金有部分能力支付費用的藥物，這類藥物先由職工支付一定比例的費用后，再納入基本醫療保險基金給付範圍，並按基本醫療保險給付標準支付費用。

西藥、中成藥、民族葯分別按藥品品種編號，同一品種只編一個號,重複出現時標註“★”，並在括弧內標註該品種編號。藥品編號的先後次序無特別含義。

西藥主要依據臨床藥理學和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據臨床科室用藥和功能主治分類。臨床各科醫師依據病情用藥，不受《藥品目錄》分類的限制。

（一）除在“備註”一欄標有“◇”的藥品外，西藥名稱採用中文通用名和英文國際非專利藥名（INN）中表達化學成分的部分，未包括命名中的鹽基、酸根部分和“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”等，劑型單列。中成藥名稱採用中文通用名，劑型不單列。為使編排簡潔，在甲乙分類、給葯途徑相同的情況下，同一通用名稱下的不同劑型並列，其先後次序無特別含義。

（二）西藥劑型在《中國藥典》現行版“製劑通則”規定的基礎上歸類處理，未歸類的劑型以《藥品目錄》標註的為準。歸類后標註的劑型所包含的具體劑型見下表：

表中“口服液體劑”所包含的“干混懸劑”（第★（118）號、第373號和第1122號除外）和“干糖漿劑”，僅限兒童使用時支付。中成藥劑型中，丸劑包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、濃縮丸和微丸，不含滴丸；膠囊劑是指硬膠囊，不含軟膠囊；其他劑型沒有歸併。

（三）有關名稱與劑型的解釋：

1.通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，而商品名或規格或生產廠家不同的西藥，屬於《藥品目錄》的藥品。

2.通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中的名稱一致且劑型相同，而酸根或鹽基不同的西藥，屬於《藥品目錄》的藥品。

3.通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，前面冠有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”、“嬰幼兒用”等的西藥，屬於《藥品目錄》的藥品。

4．通用名稱中劑型前的部分與《藥品目錄》中名稱劑型前的部分一致且劑型相同，而商品名或規格或生產廠家不同的中成藥，屬於《藥品目錄》的藥品。

（四）“備註”欄標有“◇”的藥品，因其組成和適應症類似而進行了歸類，所標註的名稱為一類藥品的統稱。具體如下:

1.西藥部分第141號“抗艾滋病用藥”，是指國家免費治療艾滋病的藥品。

2.西藥部分第151號“青蒿素類藥物”，是指衛生部《抗瘧葯使用原則和用藥方案》中所列的以青蒿素類藥物為基礎的處方製劑、聯合用藥的藥物和青蒿素類藥物注射劑。

3．西藥部分第196號“動物骨多肽注射製劑”包括骨肽注射劑、鹿瓜多肽注射劑和骨瓜提取物注射劑。

4．西藥部分第198號“緩解感冒癥狀的復方OTC製劑”具體包括以下非處方藥品種：

5.西藥部分第7.2類下的氨基酸型腸內營養劑、短肽型腸內營養劑、疾病特異型腸內營養劑和整蛋白型腸內營養劑4類藥品，包括符合條件的各個品種。

6．西藥部分第339號的“動物源胰島素”包括：短效胰島素（如普通胰島素）、中效胰島素（如低精蛋白鋅胰島素）、長效胰島素（如魚精蛋白鋅胰島素）和預混胰島素。

7．西藥部分第340號的“重組人胰島素”包括：短效胰島素、中效胰島素（如低精蛋白鋅重組人胰島素）和不同比例預混人胰島素（如混合重組人胰島素）。

8．西藥部分第341號的“超短效人胰島素類似物”包括門冬胰島素和賴脯胰島素。

9．西藥部分第342號的“長效人胰島素類似物”包括甘精胰島素、重組甘精胰島素和地特胰島素。

10．西藥部分第387號“α-干擾素”包括經國家食品藥品監督管理局在2009年6月30日之前批准的所有α-干擾素及其亞型.

11．西藥部分第670號“動物源肺表面活性物質”包括牛肺表面活性劑、豬肺磷脂等從動物中提取的肺表面活性物質。

12．西藥部分第760號“緩解消化道不適癥狀的復方OTC製劑”具體包括以下非處方藥品種：

13．西藥部分第1148號的“抗蛇毒血清注射製劑”包括：抗蝮蛇毒血清注射劑、抗眼鏡蛇毒血清注射劑、抗銀環蛇毒血清注射劑、抗五步蛇毒血清注射劑、抗蝰蛇毒血清注射劑、抗蛇毒血清注射劑等。

14．中成藥部分第★（385）號的“薯蕷皂苷口服製劑”包括：地奧心血康顆粒（片）、薯蕷皂苷片。

15．中成藥部分第433號的“銀杏葉口服製劑”包括：杏靈顆粒（膠囊、片）、銀杏葉丸（顆粒、膠囊、片、滴丸、口服液）、銀杏蜜環口服溶液、銀杏酮酯滴丸。

第★（433）號的“銀杏葉注射製劑”包括：銀杏葉提取物注射液、注射用銀杏葉提取物、舒血寧注射液（銀杏葉注射液）、銀杏達莫注射液。

16．中成藥部分第★（436）號的“燈盞細辛注射製劑”包括：燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、注射用燈盞花素。

17．中成藥部分第437號的“三七皂苷注射製劑”包括：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通(凍干)、注射用血栓通(凍干)。

第★（437）號“三七皂苷口服製劑”包括：血塞通顆粒（膠囊、片）、血栓通膠囊、三七通舒膠囊。

18．中成藥部分第597號的“雷公藤口服製劑”包括：雷公藤片、雷公藤多甙片。

19．中成藥部分第★（671）號的“復方紅曲口服製劑”包括：脂必泰膠囊、血脂康片、脂必妥片。

20．中成藥部分第773號的“蟲草菌發酵製劑”包括百令膠囊（片）、金水寶膠囊（片）、至靈膠囊、寧心寶膠囊。

（一）《藥品目錄》“備註”欄中對部分藥品的限定支付範圍，是指符合限定支付所規定情況下參保人員發生的藥品費用，可按規定由基本醫療、工傷、生育保險基金支付。經辦機構在支付費用前，應核查相關證據。

1．“備註”一欄標有“△”的藥品，是基本醫療保險參保人員住院使用時由基本醫療保險統籌基金按規定支付、門診使用時由個人賬戶支付的藥品。工傷保險、生育保險用藥不受此限定。

2．“備註”一欄標為“限工傷保險”的藥品，是僅限於工傷保險基金支付的藥品，不屬於基本醫療保險和生育保險基金支付範圍。

3．“備註”一欄標為“限生育保險”的藥品，是僅限於生育保險基金支付的藥品，不屬於基本醫療保險、工傷保險基金支付範圍。

4．“備註”一欄標註“限***和工傷保險”的，是指符合***情況下發生的醫療費用可由基本醫療保險基金按規定支付，工傷保險基金支付不受此限制。

5．“備註”一欄標註了適應症的藥品，是指參保人員出現適應症限定範圍情況並有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據，使用該藥品所發生的費用可按規定支付。該限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫師應依據病情需要，按照藥品法定說明書用藥。

6．“備註”一欄標註為“限二線用藥”的藥品，支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據。

（二）西藥部分第1.5類涉及的國家免費提供的抗艾滋病用藥，不屬於國家免費治療艾滋病範圍的參保人員使用時，基本醫療保險基金方可按規定支付費用。

第1.3．1類和第2.1類中國家公共衛生項目涉及的抗結核病和抗血吸蟲病藥物，不屬於國家公共衛生支付範圍的參保人員使用時，基本醫療保險基金方可按規定支付費用。

五、其他

（三）本目錄所列的胰島素和胰島素類似物等藥品，不含注射器等輔助器具。

（四）中成藥部分藥品處方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黃”是指人工牛黃、體內培植牛黃和體外培育牛黃。

1.在《基本醫療保險藥品目錄》藥品構成比例中發現，西藥比重相對過多，應該適當調整，擴大中藥的比重，充分認識到發展中藥的重要性，堅持中西醫結合，突出中醫特色，保護民族藥品。

2.《基本醫療保險藥品目錄》調整變化中，可以看出乙類藥品明顯增多，說明各地方對醫保藥品都能更好地進行各自的調整，調整能力增強，這樣有利於各地因地制宜地調整藥品，能保障當地的用藥需求。

3.北京和上海的調整率比較大，這兩個地區都是經濟社會發展水平較高的，說明經濟社會發展水平的高低對調整《醫保藥品目錄》的能力影響比較突出，經濟社會發展水平較高的地區調整《醫保藥品目錄》的能力較強，更能夠通過對《基本醫療保險藥品目錄》的調整保障當地人民的用藥需求，保障地區社會保障水平的發展。

4.新疆和西藏的民族藥品與其他地區相比是最多的，因為這兩個地區少數民族人口比重大，符合當地民族的用藥習慣，當地的傳統民族葯依然具有重要的市場需求。但是由於地理條件比較惡劣，交通不便，藥品流通可能就相對困難，所以國家要加大對西部邊遠和環境惡劣的地區的財政投入，滿足其基本用藥需求。

5.注重藥品的價格調整，為了防止葯價波動幅度過大，保障藥品價格的適當平穩，各個省份應該嚴格按照藥品目錄的價格水平合理調整制定該地實際藥品零售價，防止葯價過高。

6.對醫保藥品目錄進行動態調整，形成一種調整機制，把更多安全可靠、療效確切的藥品及時遴選到目錄內，把質次價高、療效不佳的藥品及時淘汰出局，為廣大百姓帶來更多實惠。