中效利尿葯

中效利尿葯：主要作用於腎小管髓袢升支皮質部的利尿葯，最常用的雙氫克尿塞。由於它只降低腎對尿液的稀釋功能，而對集合管的濃縮尿功能無影響，所以利尿作用比速尿、利尿酸弱一些。

1、利尿作用 抑制腎小管髓袢升支粗段皮質部Cl－、Na+的重吸收。

2、降壓作用。

3、抗利尿作用 可能與抑制磷酸二酯酶，使遠曲小管和集合管cAMP增加有關。

1、治療各種原因所致的水腫，為輕、中度心臟性水腫首選的利尿葯。

2、防治高血壓，作為基礎降壓藥與其它藥物合用，減少不良反應，提高療效。

3、腎性尿崩症和加壓素無效的中樞性尿崩症。

苄氟噻嗪、環戊噻嗪、氯噻酮、氫氯噻嗪

人們在研究和發展更有效的碳酶酐酶抑製藥時，發現了噻嗪類利尿葯，後來明確噻嗪類利尿葯抑制NaCl的轉運不依賴於抑制碳酶酐酶的活性，而且其作用部位在遠曲小管。儘管它們中的一些藥物仍然保留了明顯的抑制碳酶酐酶活性的作用，但這不是它們產生利尿的主要作用機制。

噻嗪類藥物是臨床廣泛應用的一類口服利尿葯和降壓藥。該類葯是由雜環苯並噻二嗪與一個磺醯胺基組成。本類藥物作用相似，僅所用劑量不同，但均能達到同樣效果。氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）是本類藥物的原型藥物，常用的噻嗪類尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。其他如吲噠帕胺（indapamide）、氯噻酮（氯酞酮 chlorthalidone）、美托拉宗（metolazone）、喹乙宗（quinithazone），它們雖無噻嗪環但有磺胺結構，其利尿作用與噻嗪類相似.

本類葯脂溶性較高，口服吸收迅速而完全，口服后1～2h起效，4～6h血葯濃度達高峰。所有的噻嗪類均以有機酸的形式從腎小管分泌，因而與尿酸的分泌產生競爭，可使尿酸的分泌速率降低。一般於3～6h排出體外。氯噻嗪相對脂溶性小，因此常採用相對大的劑量。氯噻嗪吸收緩慢，且作用時間較長。

利尿作用

噻嗪類利尿的作用部位在皮質部的遠曲小管，故隻影響腎臟的稀釋功能，對腎臟的濃縮功能無影響，屬於中效利尿葯。噻嗪類增強NaCl和水的排出，產生溫和持久的利尿作用。其作用機制是抑制遠曲小管近端Na+-Cl- 共轉運體，抑制NaCl的重吸收。由於轉運至遠曲小管Na+增加，促進了K+- Na+交換。尿中除排出Na+、Cl-外，K+的排泄也增多，長期服用可引起低血鉀。本類葯對碳酶酐酶有一定的抑制作用，故略增加HCO3-的排泄。

與袢利尿葯一樣，噻嗪類的作用依賴於前列腺素的產生，而且也能被非甾體類抗炎葯所抑制。

此外，與袢利尿葯相反，本類藥物還促進遠曲小管由PTH調節的Ca2+重吸收過程，而減少尿Ca2+含量，減少Ca2+在管腔中的沉積。這可能是由於Na+重吸收減少，腎小管上皮細胞內Na+降低，促進基側膜的Na+- Ca2+交換所致。

抗利尿作用

噻嗪類利尿葯能明顯減少尿崩症患者的尿量及口渴癥狀，主要因排Na+，使血漿滲透壓降低，而減輕口渴感。其抗利尿作用機制不明。

降壓作用

噻嗪類利尿葯是常用的降壓藥。降壓機制與減少血容量和降低外周阻力有關。用藥早期通過利尿、血容量減少而降壓，長期用藥則通過擴張外周血管而產生降壓作用。

血流動力學作用

用藥早期，引起血容量降低，細胞外液減少，心排出量下降，腎血流量減少。

臨床應用

a)水腫 可用於各種原因引起的水腫。對輕、中度心源性水腫療效較好，是慢性心功能不全的主要治療措施之一。對腎性水腫的療效與腎功能損害程度有關，受損較輕者效果較好；肝性水腫在應用時，要注意防止低血鉀誘發肝昏迷。

b)高血壓病 本類葯是治療高血壓的基礎用藥之一，多與其他降壓藥合用，可減少後者的劑量，減少副作用。

c)3．其他 可用於腎性尿崩症及加壓素無效的垂體性尿崩症。以及高尿鈣伴有腎結石者，抑制高尿鈣引起的腎結石的形成。

a)水、電解質紊亂 如低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性鹼血症等，合用保鉀利尿葯可防治。

b)高尿酸血症 痛風者慎用。

c)高血糖 噻嗪類利尿葯可使糖耐量降低，血糖升高，可能是因其抑制了胰島素的分泌以及減少組織利用葡萄糖。糾正低血鉀后可部分翻轉成高血糖效應。糖尿病、高血脂患者慎用。噻嗪類利尿葯最常用，大劑量噻嗪類利尿可以引起多種生化異常，如低血鉀、高血脂、高血糖和胰島素抵抗等，應定期檢查血鉀，血糖和血脂等。

d)促進動脈硬化 血漿低密度脂蛋白和甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低。

e)過敏反應 本類藥物為磺胺類藥物，與磺胺類有交叉過敏反應。可見皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）等，偶見嚴重的過敏反應如溶血性貧血、血小板減少、壞死性胰腺炎等。

a)氫氯噻嗪和多巴胺、降壓藥合用，利尿降壓作用均加強。

b)與雌激素和兩性黴素B合用，可降低噻嗪類利尿葯的利尿作用，引起低鉀血症。

c)與胺碘酮和洋地黃類藥物合用時，應慎防因低鉀血症引起的不良反應。

d)可降低降糖葯的作用

e)腎上腺皮質激素、促腎上腺皮質激素能降低本類藥物的利尿作用並增加發生電解質紊亂的機會，尤其是低鉀血症的發生機會。

f)對其他類磺胺衍生物過敏者；肝昏迷；嚴重的腎功能損害、頑固性低鉀血症、高鈣血症者禁用。

a)葯動學。口服吸收後主要分佈於肝臟、腎臟和血漿中，通過抑制腎皮質稀釋部位對鈉的重吸收而起到利尿作用。

b)藥理作用及臨床應用。吲達帕胺是磺胺類中效力尿葯，尿鈉和氯的排泄明顯增加，尿鉀和鎂的增加相對減少。另外，吲達帕胺還可通過刺激前列腺素PGE2和前列環素PGI2的合成而起到利尿、擴張血管以及抑制血小板聚集作用。為降壓作用強、利尿作用弱的藥物，通過改變細胞膜對鈣離子的通透性而降低血管平滑肌纖維的收縮。可選擇性地集中在血管平滑肌，抑制細胞的內向鈣離子流，直接擴張血管平滑肌，降低血管收縮以及血管對升壓物質反應，使血管阻力下降而產生降壓作用。其利尿作用部位與噻嗪類利尿劑相同，其抗高血壓與排鈉利尿作用是分離的，在利尿作用很輕微的劑量時即可產生明顯的降壓作用，較高劑量時其附加的利尿作用才明顯。吲達帕胺在臨床上主要用於I、II期高血壓以及多種原因所致的輕、中度水腫。

c)不良反應。吲噠帕胺毒性較低，多數的不良反應呈劑量依賴性。

d)藥物相互作用及禁忌症。使用噻嗪類利尿劑及對本葯過敏者禁用。