嗓音病
嗓音病
當嗓音的音量、音調、音質、發音聲音持續時間以及發音的輕鬆程度共鳴等出現異常，無法滿足日常生活和工作需要時時，即稱成為嗓音病。發音濫用、用聲不當及不良的生活習慣、發聲器官感染與炎症、全身因素如反流性喉炎、內分泌功能異常均可導致此病。嗓音病常見癥狀有聲音嘶啞、發音費力、音量減小、音域發聲改變、咽部乾燥、異物感等。
人的發聲器官好比一件樂器，主要由有三部分構成：動力部分、振動部分和共鳴部分。其中人的發聲器官中，呼吸器官（包括肺、橫隔膜和腹肌）屬動力部分，喉和部聲帶屬振動部分，口腔、咽腔、和胸腔鼻腔和頭腔屬共鳴部分。此外，加上還有一個咬音字部分的配合產生言語，咬音部分包括唇、舌、頰和齒等。
4.聲帶機械性運動障礙：如最常見的是環杓關節脫位，風濕性環杓關節炎，環甲關節損傷等。
6.功能性發音障礙：精神性發聲障礙，如癔症性失聲，肌緊張性發音困難，假聲發音，功能減弱性發音障礙。
8，其他：如聲帶溝，老年喉等。
1. 發音濫用、用聲不當及不良的生活習慣：發音濫用和用聲不當是引發嗓音疾病最常見的原因之一。如患者經常在嘈雜的環境中高聲說話；喜歡尖叫或者長時間無休息地用聲；發音的頻率不合適；不恰當的清嗓等。不良的生活習慣包含抽煙、酗酒、熬夜、大量飲用咖啡及濃茶以及水化不足等。
2．局部 感染與炎症：上呼吸道感染，如、扁桃體炎、鼻喉炎、鼻竇炎、咽喉炎、支氣管炎等均可因下行感染聲帶影響發聲，同時出現疾病本身的相應癥狀。臨床中，嗓音科喉科醫生還應警惕一些特殊感染，如喉結核，也能導致嗓音障礙；各種真菌感染如組織胞漿菌病、球孢子菌病、念珠菌病等引起的真菌性喉炎亦可影響發聲；病毒感染中最常見的是人乳頭狀瘤病毒引起的複發性呼吸道喉乳頭狀瘤，可見於成人及嬰幼兒中。；各種真菌感染如組織胞漿菌病、球孢子菌病、念珠菌病等引起的真菌性喉炎亦可影響發聲
3． 全身因素：很多全身因素疾病也能導致嗓音問題，常見有以下情況：
A.反流性喉炎：據國外統計，反流性喉炎在嗓音疾病的患者中的發病率高達50%。此病主要是各種原因導致的胃食管括約肌一過性或者持續鬆弛，導致胃內容物反流，到達喉部引起炎症。可以是一種靜態的反流，即患者本身並沒有感知反酸。
B.內分泌功能異常：嗓音被認為是人的第二性徵。嗓音對機體內分泌水平的變化異常敏感。性激素的變化引起嗓音改變在臨床上很常見，如性激素水平對於男性變聲期及女性月經期聲音變化影響都很大。甲狀腺功能減退或亢進能影響聲帶固有層液體成分的變化，引起聲帶體積及形狀的變化，導致嗓音變化。此外甲狀旁腺、腎上腺及垂體等其他激素水平的異常也可以導致發聲障礙。65歲以上的老年人還可以因為激素水平的改變導致嗓音萎縮而出現嗓音改變。
C.神經源性疾病：包括帕金森氏病、各種震顫性疾病、重症肌無力等均可影響發聲功能。另外各種其他疾病導致的支配聲帶的神經麻痹而導致的聲帶運動功能受損害。
D.精神性發聲障礙最常見於年輕女性患者，於情緒激動或精神創傷之後突然失音，聲帶外形正常。表現為言語性發聲時，聲帶不內收，處於外展位或聲帶飄動不定，聲門裂忽大忽小，非言語性發音正常，如咳嗽、笑和打哈欠等動作時，發音是正常的。
4，外傷：常見有環杓關節脫位及喉部骨折等。
嗓音功能障礙均能表現在以下三方面之一或者是幾個結合的異常：
1，聲帶閉合的異常：影響閉合的原因可以是聲帶本身的原因，如聲帶病損，聲帶肌萎縮，也可以是神經肌肉的病變，如喉返神經麻痹，重症肌無力。也可以是關節的問題，如環杓關節脫位。聲帶閉合異常的情況也很多，如呈紡錘形閉合欠佳，呈梭形閉合欠佳等。
2，聲帶的柔韌性異常：如聲帶呈纖維化增生，聲帶上新生物等。
3，聲帶的對稱性異常：正常情況下，雙側聲帶是對稱，包含運動周期，聲帶的粘膜波等。如聲帶的對稱性出現問題，也能出現嗓音功能障礙。如雙側聲帶的張力不同，雙側聲帶的彈性不同等。
癥狀和病因有關，常見的癥狀如下：
1，聲音嘶啞：輕者發音粗糙，音質欠圓潤。重者發音沙啞，甚至完全失聲。
2，發音費力，易疲勞。
3，音調與年齡和性別不相符合，如音調低沉，或者音調過高。
4，音量減小。
5，發音中斷，無力伴氣息音
6，音域發生改變
7，咽部乾燥、異物感
9，咳嗽、咳痰、清嗓
11，咽喉部感覺喪失
有效的病史和體格檢查是嗓音疾病診斷的基礎。病史的詢問和普通耳鼻喉科病史有所不同。著重詢問聲音變化的特性，導致聲音變化的誘因，患者的用聲習慣，和用聲相關的生活習慣，和嗓音疾病相關的全身疾病發病情況，即往嗓音疾病發病和手術的情況。如果是專業人士，還必須詢問發音訓練的方法、演出計劃、演出環境等。目前有多個量表在嗓音臨床中南廣泛使用。如嗓音障礙指數量表10和30（VHI10/30），反流癥狀指數量表（RSI）等。
嗓音功能評估
專業的嗓音功能評估主要包括：聲帶振動特徵評價，發音質量的主、客觀評估，氣流動力學喉功能評估，喉神經肌肉電功能評估，咽喉反流24小時PH監測，影像學評估等方面，這些功能評估也是嗓音疾病診斷所必須檢查手段。
1.聲帶振動特徵評價
聲帶振動產生基音是發聲的基礎，聲帶的振動可達每秒100-250次。自然狀態下，人眼不可能分辨如此快速的運動，可以藉助頻閃喉鏡檢查進行觀察。頻閃喉鏡的最大優點是利用物理學原理通過頻閃光源代替平光使高速振動的聲帶變為肉眼可見的慢速運動，從而使我們能觀察到聲帶黏膜上的微細病變。通過頻閃喉鏡，醫生不僅可以觀察到患者喉的形態改變，還能通過聲帶粘膜波、聲帶振動幅度的觀測等普通電子喉鏡沒有的特性，對早期聲帶癌、聲帶麻痹、聲帶白斑、異感症等進行早期診斷。同時由於放大的倍數大，可以檢查到其他喉鏡看不到的黏膜細小病變。對歌唱者的嗓音評估也有意義。它還有模擬高速攝影功能，拍出照片作為永久資料保存。
2.嗓音發音質量的主、客觀評估
嗓音的主觀聽感知評價是判斷病變程度和評價治療效果的必備方法之一。很多情況下嗓音的異常往往首先通過主觀聽覺發現，促使患者就醫。這些異常可能是由於說話者本人或他人發現的。目前國際上常用的嗓音主觀聽感覺評估評估方法包括日本學者提出的GRBAS分級和美國學者提出的CAPE-V分級。應用訓練有素的耳朵進行分析是作為一個嗓音醫生必須熟練的基本技能。
嗓音客觀聲學分析包含嗓音障礙指數、音域圖、語譜圖、嗓音疲勞測試、頻率微擾和振幅微擾、雜訊測試等指標，可客觀地評價嗓音質量。通過聲學分析可以初步分析發音有無病理改變，是否使用自己合適的發音特性發音，聲音中是否含有較多的噪音成分。
3.空氣動力學評估
空氣動力學喉功能檢查在國外已廣泛應用於嗓音的臨床和基礎研究。人們可以通過改變口唇的形態、改變喉的位置等方法改變人的聲音發音特性。但輸入喉的氣流特性值卻是無法改變的，故評估嗓音功能的時候，測量聲門喉下的氣流特性就顯得非常的重要。測量的參數常含：發音平均聲門氣流量，聲門 下壓力，發聲壓力閾壓值，發聲氣流閾氣流值，聲門氣流量等參數。應用空氣動力學分析和聲學檢查能夠較為客觀全面地評價喉功能。
4．喉神經肌肉電功能評估
喉肌電圖是一種測試喉肌及其支配神經電活動的檢查法。通過檢測喉部在不同的發音狀態（根據測量的不同肌肉採用不同的方式，如測量TA肌的時候，讓患者發”i”，測量CT肌的時候，讓患者變調發“i”）、呼吸、吞咽等不同生理活動時候喉肌電生理活動的情況，以判斷喉神經、肌肉功能狀態。嗓音專科門診中經常有碰到甲狀腺手術術后聲帶運動障礙的患者，此類聲帶運動障礙可以為外傷性喉返神經麻痹引起，亦可為環杓關節脫位引起，喉肌電圖檢查是區別兩者的金標準。喉返神經麻痹時可以產生纖顫波、正銳波或再生電位等異常的肌電圖表現，而沒有合併神經損傷的環杓關節脫位則是正常的表現。總體而言：（1）喉肌電圖能為聲帶運動障礙的診斷提供有效信息，能區分是神經性，神經肌接頭或者是肌肉本身的病變。（2）喉肌電圖還能為痙攣性發聲障礙及其他喉神經肌肉病變的診斷、治療及預后判斷提供科學依據。（3）通常也是痙攣性發聲障礙局部注射肉毒素的治療通道。（4）喉肌電圖還可以用於判定神經損傷的部位是上神經元、周圍神經元或者是神經肌接頭的病變。（5）喉肌電圖還能為喉神經損傷預后預測提供有效信息，為手術的時機和手術方法的選擇提供科學依據。（6）喉肌電圖檢查還能為嗓音訓練的方法選擇提供科學依據。（7）喉肌電圖檢查需由有經驗的喉科醫生、神經電生理專業人士參與檢查判斷。
5． 其他檢查
喉部影像學檢查有助於發聲障礙病因的查找和鑒別診斷；咽喉反流24小時PH監測可以明確是否有胃咽喉反流。根據喉部病變的具體情況，喉科醫生會給予相應的檢查評估，從而準確診斷嗓音疾病。
嗓音疾病的治療以綜合治療為主，包括：內科保守治療及外科干預治療
內科保守治療以嗓音訓練及藥物治療為主。
（1）嗓音訓練的目的是糾正不正確的發聲習慣和方法，在確定音域範圍的基礎上調節病人的啟聲及呼吸，充分利用胸腔、喉腔、口咽腔、鼻腔及頭顱的共鳴作用，並通過聽覺反射不斷循序漸進達到最佳效果，使一些發聲障礙病人恢復正常發音。嗓音訓練的另一個核心部分為嗓音保健，主要包括減少嗓音的濫用，每天保證適量飲水，避免化學物質及其他刺激物質的刺激。嗓音訓練是嗓音醫學基本的三個組成部分之一。最新數據表明，不管是單獨使用還是作為其他療法（如外科手術，藥物治療）的輔助手段，嗓音療法都是一種行之有效的治療方法。嗓音治療的內容：在歷史上，嗓音治療包括讓嗓音休息，但是這個觀點存在質疑。雖然很多臨床醫師仍然推薦減少嗓音的使用，但是現在很少要求完全的嗓音休息了。教師和其他專業嗓音使用者如果長時間的休息嗓音，也是不現實的，會給工作帶來不良影響。
嗓音治療包括幾個方面：(1) 為患者提供正常的和非正常狀態下的嗓音知識；(2) 明確和減少錯誤的用嗓行為；(3) 不同的嗓音訓練方法。完整的方法應該包括全部三個部分，會有很好的效果。
嗓音治療可以分為兩大類：直接的和非直接的治療技巧。
間接嗓音治療：
非直接嗓音訓練以嗓音教育為目的。包括以下：
1. 正常聲帶解剖和嗓音病理的知識
2. 嗓音衛生
直接嗓音治療
直接嗓音治療目的提高患者的說話技巧，以達到增加發聲效率和改善嗓音質量的目的。直接嗓音治療每周需要1-2次，持續6-8周。嗓音外科手術之前的嗓音治療，通常在術前1-2次，術后2-3次。
常用的嗓音訓練方法：任何一種方法可能是側重發音要素中氣流，聲帶振動、共鳴及咬音的其中一個部分，但不管怎樣，幾個部分是無法完全分割開的。
用於嗓音休息的方法：
Light and easy talking：包括減少發音音量的同時增強呼吸作用，從而減少聲帶碰撞強度和喉部肌肉張力。常用於嚴重的聲帶損傷。或者術后的傷口恢復。
Vocal cool-down：和熱聲運動相對應的，在大量用聲之後的減少聲帶的張力，讓聲帶充分休息。Demo。
提高共鳴的嗓音治療：
提高共鳴的發音方法有很多種，常用有：Lip buzzes, Hand-over-Mouth, Humming, Tongue bubble glide等。共鳴嗓音治療包括訓練病人增加口內氣壓，將患者的聲音前移，提高聲音的使用效率，較少聲帶的硬啟動。一般用於器質性損傷，功能性發音困難，輕度聲帶萎縮，甚至是聲帶癱瘓。Demo。
提高氣流支持的方法：
良好的氣流支持是健康方法最基本的要素。所以不管任何一種方法，氣流配合都是前提。氣流訓練的方法含有：Breathing awareness, Flow phnonation等。目的都在於練習發音時候的氣流，為共鳴和咬音提高支持。
咬音訓練的方法：
咬音訓練的目的在於放鬆相關的咬音部位，如舌部、下頜等，提高發音的清晰度，同時可以將聲音前移提高共鳴，降低在喉部的張力。咬音訓練的方法含articulatory awareness, Chewing methods, tongue out phonation 等。
有很多學者將上述的一些方法結合，產生一種程序式的治療方法，其中，最常用的兩種為：嗓音功能訓練(VFEs)和Lesaac-Madsen共鳴訓練方法。嗓音功能訓練(VFEs)是基於系統練習的理念，達到增強喉部肌肉，提高氣流的使用效率，用於功能亢進和功能減退的嗓音疾病。這個項目有三個步驟，每個步驟需要完成兩次，整個項目需要每天進行兩次；包括（1）嗓音熱聲（2）滑音（從高到低和從低到高）（3）不同的音階上持續的發聲/o/。正確訓練，使用無張力的共鳴聲，是絕對必要的。而後者是一種側重前位共鳴的一種訓練方法。
另外還有一些物理治療的方法，如環喉部的按摩。許多嗓音功能亢進的情況下，喉處於高出的位置。病人常感覺頸部疼痛，觸診時，甲狀軟骨上緣和舌骨下緣間的甲狀舌骨肌局部張力增高。病人會表現出明顯的甲狀軟骨和舌骨間的間隙的減小。環喉部按摩的目的 是降低喉位和減少喉上肌肉張力。通過將食指和拇指放置在甲狀軟骨的間隙，並繞圈按摩，從先前的甲狀軟骨開始；局部疼痛部位應該格外小心。這個方法只能暫時改善嗓音，但是它可以給病人提供機能反饋療法，並且病人可以自己使用。手指喉部操作可以用於各種喉部問題包括肌肉過度張力（例如肌肉張力發音困難），它對器質性損傷伴隨由於聲門功能不足導致的過度肌肉張力的病人也有效果。
最後介紹一些特殊的治療方法，如Lee Silverman嗓音治療
Lee Silverman嗓音治療(LSVT)是研究最多的治療方法，用於治療伴隨帕金森氏病的運動功能減退的發音困難。LSVT是嗓音治療中的一種很有系統的方法，需要4周連續的時間，最好每周4次。治療的主要目的增加整體音量。訓練的時候強調聲音音調。但這個方法需要受過專業的訓練，如果訓練不當，可能有害，許多患者表現甚至會導致喉功能亢進增加或者合併聲帶新生物。
總結：
嗓音治療是治療嗓音障礙患者的重要環節。許多情況下，嗓音治療是推薦給患者的主要治療方法。嗓音治療是個性化的治療方法；治療的方法的種類會根據病人的情況而改變，也會由於醫生的不同而改變，但是會有相似的效果。總之，只要是通過合格的經過特殊訓練的有經驗的嗓音治療師，嗓音治療對於患有嗓音障礙的病人是非常有效的。
（2）根據嗓音疾病患者的癥狀及喉部病變特點可給予相應的抗生素、激素、中藥及其他對症藥物。對於炎症感染可配合以局部霧化吸入治療。對於咽喉部反流性疾病還可以給予質子泵抑製劑控制咽喉部酸性物質反流，改善發音。
外科干預治療
對於某些嗓音疾病，可通過外科手段恢復，提高發音質量。目前發展迅速的領域主要包括：嗓音顯微外科技術，含冷器械手術和CO2激光手術、聲帶注射填充喉成形手術技術、及喉框架手術及喉神經修復技術。
（1）嗓音顯微外科技術
20世紀90年代初，以聲帶組織分層理論為基礎，嗓音顯微外科概念的提出，使嗓音外科治療的精度及廣度進-步拓寬。嗓音顯微手術是在顯微鏡或內鏡下利用顯微器械或激光技術，最大限度保留聲帶獨特的分層組織結構的外科手術，目的是在切除病變的同時改善和恢複發音功能。主要適應範圍包括：喉良性增生性病變、喉良性腫瘤、喉澱粉樣變性、癌前病變及早期聲帶癌、喉狹窄、雙聲帶麻痹、聲帶瘢痕、聲帶粘連、聲帶溝等。但是否選擇手術治療要進行綜合評估。例如聲帶小結首要先矯正不良的發音習慣，只有保守治療無效才考慮手術。兒童聲帶小結應選擇保守治療。聲帶肉芽的誘因很多，與反流性咽喉炎關係密切，因此手術不是首選治療。很多嗓音疾病通過嗓音顯微外科技術切除病變組織，同時結合內科保守治療，都能得到很好治療，聲音質量得到明顯改善。
（2）聲帶注射填充技術
聲帶注射填充技術是指將自體或異體物質注射或填充至聲帶不同層次或間隙內，以恢復聲帶振動特性，改善聲門閉合狀況，恢復較好嗓音及吞咽防護功能。由於操作簡便，療效好，創傷小，近年來已被泛應用於聲門閉合不良的治療。目前，我國使用最多的是自體脂肪，取材方便，不容易發生過敏反應，短期效果較好，但是，由於自體脂肪易吸收的特點，遠期效果不理想或需要多次注射來維持聲門的良好閉合。
（3）喉部框架手術：
喉部框架手術是通過改造喉軟骨支架或（和）在肌肉內植入植入物，調整聲帶的位置或（和）聲帶的張力，以改善或恢複發音功能。通過手術可以改善聲門閉合不良，矯正聲帶的不對稱。增加或減小聲門裂隙，改善聲帶振動或減小發音的渦流或改變發音音調。
嗓音是人類交流的重要工具，不論是說話、朗誦、唱歌，還是播音，都需要用到它，然而有些人由於沒有接受過有關嗓音保健的培訓，長期錯誤的用聲方式導致造成嗓音疾病，給工作和生活帶來很多煩惱，這就需要人們在日常生活中做好嗓音保健。
1. 首先要避免一些不良的習慣，如：
A避免在嘈雜且乾燥的有害環境里持續用聲。
B.糾正不良的生活習慣，如吸煙、飲酒、飲用濃茶或咖啡、喜食酸辣食物、過度疲勞、飯後運動、練聲及平躺等。
C.糾正不良的發音習慣，包括經常清嗓子、咳嗽、耳語、大喊大叫、大哭大笑、過多講話、唱歌、用不恰當的音調長時間說話（如某些幼兒園教師）以及在上呼吸道感染的情況下過多說話或唱歌等。
D.學會減緩過強的心理壓力。
2. 要掌握一些常用的保健嗓音訓練方法，並如健身那樣，日常保持健聲的習慣。下面介紹幾三種實用的訓練方法：
（1）呼吸訓練：大多數的嗓音疾病都和不當的呼吸方式有關。腹式呼吸能夠提高呼吸的效率，可以為發聲過程提供更加充足的動力。什麼是腹式呼吸呢？指如果在吸氣過程中腹壁膨起，呼氣過程腹肌收縮，腹壁下陷，胸腔的上下徑增大，那麼整個呼吸過程的動力就來自於腹部，這就很好地完成了一次腹式呼吸。
訓練方法：
A.練習在收縮腹部呼氣時向外吹氣，體會腹壁運動與呼吸的協同。
B.進行快速吸氣和緩慢呼氣，訓練呼氣過程的控制。確保符合腹式呼吸的要點。
C.呼吸結合發音：可以呼氣時發/s//z/，注意發音持續的時間並記錄發音時長。
D.然後將這方法逐步用於單詞、單句、簡單對話，最後一選擇一些文章作為訓練朗讀的內容。注意在朗讀停頓期間吸氣。
（2) 減少硬起聲：在職業用聲者中，硬起聲很常見。硬起聲指的是發聲時產生突然並較強、較響的聲音。這種方式氣流過度衝擊聲帶，喉部極易疲勞、損傷。是指聲門急速而強力地閉合，用強力氣吹開聲門，使聲帶振動。這種發音方式容易損傷聲帶，出現聲帶小結等。矯正時要協調呼吸與發聲在時間上的關係。
訓練方法：
A.在發音之前發/h/音或先感覺到氣流。
B.練習一些/h/音開頭的詞，如“哈”,“嘿”等。
C.練習一些母音開頭的詞如“愛”,“啊”等。
D.然後將這方法逐步用於單詞、單句、簡單對話，最後一選擇一些文章作為訓練朗讀的內容。開始時候，可以在這些材料前加/h/音，然後逐步將/h/去處，而是使用相同方法發音。
（3）共鳴訓練：共鳴發音的作用在於1，可以加大音量。2，可以增進音色。3，減少發音時候的聲帶張力。練聲時候，著重於鼻腔，口唇的前位振顫。
A.先發/mmm?/，注意前腔的共鳴和相關部位的放鬆
B.加上/a/ /i/ /u/
C.延續到單詞，句子
D.將m音去除
（4）打哈欠-嘆息法：很多嗓音疾病是由於發音時喉部肌肉過於“擠卡”引起的。為了消除肌肉的擠卡，需要練習打哈欠-嘆息動作。將氣道張得最大，咽縮肌放鬆繼而收縮使舌骨向上，就能產生吸氣式哈欠。呼氣式嘆息也是將咽部擴得最大以使聲道張大。很多患者使用該方法后能體會到怎樣才是舒適放鬆的發聲。
訓練方法：
A.做打哈欠動作，呼氣時輕輕發聲，能有舒適感。
B.發/h/或張口的母音，開始每次哈欠發一個字，直至四、五個字。
C.嘆息時發/hah/，然後發一串的/h/隨後加入中低母音，注意發聲應該舒適，鬆弛，柔和。
D.體會該方法帶來的口部放鬆的感覺，最終記住這種鬆弛的發聲並用於日常的發音。
嗓音康復護理原則如下：
1. 好的身體狀態
2. 好的控制呼吸模式的能力
3. 放鬆的聲帶肌肉
4. 開放的聲道
5. 有彈性的唇、舌和下巴
6. 可以區分聲音的質量
7. 懂得在不同聲音使用場合中變化聲音
8. 懂得變化聲音 和環境一致
9. 讓損傷的聲音休息
10. 避免在噪音的環境或/和有音樂的環境大聲說話
11. 提醒周圍的人員您將減低您說話的音量
12. 當嗓音疲勞的時候，懂得休息
13. 當放鬆的時候，懂得鍛煉嗓音
14. 當聲音疲勞的時候，懂得讓聲音休息
15. 當疲勞、有壓力或者生病的時候，盡量避免參加排練
16. 常規感受自己的聲音
17. 當有必要或者是可能的情況下，使用聲音擴大器