高血鈣危象
高血鈣危象
血鈣濃度高於或等於2.75mmol/L(11.0mg/dl,5.5mEq/L)為高鈣血症。當血鈣高於或等於3.75mmol/L(15.0mg/dl,7.5mEq/L)時稱為高鈣危象(也有認為高於14mg/dl或高於16mg/dl者),系內科急症,需緊急搶救。 Fisren等在620張床位的綜合性醫院於32月內發現有644例病人血鈣高於2.7mmol/L,以後前瞻性研究又在12個月內發現159例高鈣血症,在803例中24例病人血鈣高於4.0mmol/L(16mg/dl佔2.99%)。
約90%的高鈣血症是由於惡性腫瘤和甲狀旁腺功能亢進症所引起的(表59-1)。惡性腫瘤:約10%~20%的腫瘤病人有高鈣血症。異源性PTH綜合征又稱假性甲狀旁腺功能亢進症:支氣管肺癌、胰腺癌、腎癌和卵巢癌等分泌甲狀旁腺素(PTH)或PTH樣的多肽物質而致高鈣血症。已證實肺、前列腺和腎癌等分泌過多的前列腺素E而使骨吸收增加。惡性腫瘤未伴骨轉移者,如腎癌、胰腺癌、頭頸部腫瘤、食管鱗狀上皮癌、肺癌和子宮頸癌等能分泌溶骨因子,促使骨吸收,致血鈣增高。惡性腫瘤伴溶骨性轉移,多見於乳腺癌、腎癌、肺癌和前列腺癌等,溶骨性轉移,大量骨質破壞,其釋放出的鈣超過腎和腸清除鈣的能力。多發性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等分泌破骨細胞刺激因子(osteoclast activating factor),促使骨溶解,引起血鈣增高。甲狀旁腺機能亢進症由於甲狀旁腺腫瘤(約80%為腺瘤,3%為腺癌)和增生分泌過多的甲狀旁腺素,促進破骨細胞活性增加,動員骨鈣釋放入血,近端腎小管對鈣的回吸收增加,並間接促進腸鈣吸收而形成高鈣血症。也見於多發性內分泌腺瘤(MENI型和Ⅱ型)的。原發性甲旁亢病人中約1.6%~6.8%血鈣升達3.75mmol/L(15mg/dl)或以上,稱甲旁亢危象。
(1)骨吸收增加 惡性腫瘤(異源性PTH綜合征、腫瘤未伴骨轉移、腫瘤伴骨轉移、淋巴系腫瘤、多發性骨髓瘤等)、甲亢、制動
(3)尿鈣排出減少 噻嗪類利尿劑
(4)骨吸收和腸鈣吸收均增加 維生素D過量
(5)骨吸收、腸鈣吸收均增加、尿鈣排出減少 甲旁亢
不同疾病所致的高鈣血症有各自原發病的臨床表現,高鈣血症的徵象決定於血鈣增高的程度和速度,主要有
可損害神經傳導,輕者情緒低沉。記憶力減退,注意力不能集中,失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻覺、妄想、低張力、低反射、深腱反射消失、僵呆,甚至昏迷。Wilkins提出每例原因不明的昏迷病人都應急測血鈣,排除高鈣危象的可能。
眼的鈣沉著多見於前房、球結膜和角膜,為白色的微細結晶沉著,急速發生時球結膜充血、角膜混濁。鈣也可沉著於腎、血管、肺、心肌、關節和皮膚軟組織等。總之當血鈣高於或等於3.75mmol/L時,多數病人病情迅速惡化,十分兇險,如不及時搶救,常死於腎功能衰竭或循環衰竭。
一般治療為限制鈣的攝入,補充足量水分,糾正電解質與酸鹼平衡失調,治療腎功能衰竭等。通常採用0.9%生理鹽水靜脈點滴,它可補充血容量糾正脫水,又能抑制腎小管再吸收鈣,隨著尿鈉排出增加,尿鈣的排出亦增加。針對病因治療原發性疾病,惡性腫瘤引起的嚴重高鈣血症可靜脈或口服磷製劑;原發性甲狀旁腺功能亢進症主要採用手術治療;維生素D過量者停用之,必要時加服激素;結節病、多發性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等也可用激素治療。
高鈣血症的治療原則和措施如下
(二)增加尿鈣的排出尿鈉和尿鈣一起排出,輕者增加口服液體量和含氯化鈉的飲食。重症大量補充NaCI 200ml/h靜脈點滴。速尿20~100mg,每2~6h一次靜脈注入(最大量1000mg/d),它可作用於腎小管抑制鈉和鈣的再吸收。禁用噻嗪類利尿劑。謹防液體過量和心力衰竭的發生,應監測血鉀和血鎂,注意低血鉀和低血鎂發生,必要時補充鉀和鎂。
(三)減少骨吸收和增加骨形成皮質激素對維生素D中毒、多發性骨髓瘤、結節病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等惡性腫瘤均有效,強的松每日40~80mg。光輝黴素(Mithramycin)為25μg/kg一次靜脈注入,幾小時之內即有抑制骨吸收,降低血鈣的作用,可持續有效2~5天,72h后再重複應用。其毒性作用有血小板減少,肝腎損害。降鈣素(Calcitonin)安全,有中等度的立刻降鈣作用,100~200MRC肌注或皮下注射。每8~12h一次,少數病人有噁心,臉部潮紅等反應。磷可抑制內吸收,並與鈣形成不溶性鹽類沉著於骨,一般口服磷1~4g/d,重症昏迷者可用50mmol(1.5g磷酸鹽基質)6~8h內靜脈輸入。腎功能衰竭和高血磷時禁用。