中度昏迷

昏迷(coma)是處於對外界刺激無反應狀態，而且不能被喚醒去認識自身或周圍環境，是最嚴重的意識障礙，即持續性意識完全喪失；也是腦功能衰竭的主要表現之一，顱內病變和代謝性腦病是常見二大類病因。

(一)發病原因

在對昏迷的病因進行分類的問題上，國內外學派很多，其中比較著名的分類有下列3種。

1.Adams的昏迷病因分類本分類主要根據有無腦局灶癥狀，腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用，此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜於有一定臨床經驗的醫生使用。

(1)無局灶癥狀和腦脊液改變：

①中毒：如酒精，巴比妥，鴉片等。

②代謝障礙：糖尿病酸中毒，尿毒症，艾迪生病危象，肝性腦病，低血糖，腦缺氧，肺性腦病等。

③嚴重感染：肺炎，傷寒，瘧疾，華弗綜合征等，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀。

④循環休克。

⑤癲癇。

⑥高血壓病及子癇。

⑦高溫及低溫。

⑧腦震蕩。

(2)有腦膜刺激征，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀：

①蛛網膜下隙出血徠。

②急性腦膜炎。

③某些腦膜炎。

(3)有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變：

①腦出血。

②腦梗死。

③腦膿腫。

④硬膜下或硬膜外血腫，腦挫傷。

⑤腦腫瘤。

⑥其他：顱內靜脈炎，某些病毒性腦炎，播散性或疫苗接種後腦炎。

2.Plum學派的分類Plum學派(1979)對昏迷病因的分類，是應用最廣的一種分類方法，他們根據瞳孔改變，眼球運動，呼吸型式，運動功能等腦功能的床旁監測，從神經定位診斷的觀點出發，將昏迷的病因歸納為3類：

(1)幕上腫塊性病變：

①腦出血。

②腦梗死。

③硬膜下血腫。

④硬膜外血腫。

⑤腦腫瘤。

⑥腦膿腫。

⑦腦寄生蟲病。

(2)幕下腫塊或破壞性病變：

①小腦或腦橋出血。

②腦幹梗死。

③小腦膿腫。

④小腦或腦幹腫瘤。

(3)瀰漫性及代謝性病因所致：

①顱內瀰漫性病變：

A.顱內感染(腦炎，腦膜炎)。

B.廣泛性腦挫傷。

C.蛛網膜下隙出血。

D.高血壓腦病。

E.癲癇。

②代謝性腦病：

A.缺氧或缺血。

B.低血糖。

C.輔酶缺乏。

D.內源性臟器功能衰竭。

E.外源性中毒。

F.內分泌病。

G.體溫調節障礙。

3.國內四川醫學院於1980年提出的昏迷分類將昏迷分為全身性疾病和顱內病變兩大類。

(1)顱內疾病：

①局限性病變：

A.腦血管病：腦出血，腦梗死，短暫性腦缺血發作等。

B.顱內佔位性病變：原發性或轉移性顱內腫瘤，腦膿腫，腦肉芽腫，腦寄生蟲囊腫等。

C.顱腦外傷：腦挫裂傷，顱內血腫等。

②腦瀰漫性病變：

A.顱內感染性疾病：各種腦炎，腦膜炎，蛛網膜炎，室管膜炎，顱內靜脈竇感染。

B.瀰漫性顱腦損傷。

C.蛛網膜下隙出血。

D.腦水腫。

E.腦變性及脫髓鞘性病變。

F.癲癇發作。

(2)顱外疾病(全身性疾病)：

①急性感染性疾病：各種敗血症，感染中毒性腦病等。

②內分泌與代謝性疾病(內源性中毒)：如肝性腦病，腎性腦病，肺性腦病，糖尿病性昏迷，黏液水腫性昏迷，垂體危象，甲狀腺危象，腎上腺皮質功能減退性昏迷，乳酸酸中毒等。

③外源性中毒：包括工業毒物，藥物，農藥，植物或動物類中毒等。

④缺乏正常代謝物質：

A.缺氧(腦血流正常)：血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒，嚴重貧血及變性血紅蛋白血症等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病，窒息及高山病等。

B.缺血(腦血流量降低)：見於心輸出量減少的各種心律失常，心力衰竭，心臟停搏，心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病，高黏血症；血壓降低的各種休克等。

C.低血糖：如胰島素瘤，嚴重肝臟疾病，胃切除術后，胰島素注射過量及飢餓等。

⑤水，電解質平衡紊亂：如高滲性昏迷，低滲性昏迷，酸中毒，鹼中毒，高鈉血症，低鈉血症，低鉀血症等。

⑥物理性損害：如日射病，熱射病，電擊傷，溺水等。

(二)發病機制

意識是指人們對自身和周圍環境的感知狀態，可通過言語及行動來表達，意識的內容包括覺醒狀態及意識內容與行為，覺醒狀態有賴於所謂開關係統-腦幹網狀結構上行激活系統的完整，意識內容與行為有賴於大腦皮質的高級神經的完整。

當腦幹網狀結構上行激活系統抑制，或丘腦的非特異性投射系統受損，或兩側大腦皮質廣泛性損害時，覺醒狀態減弱，意識內容減少或改變，即可造成意識障礙。

顱內病變可直接或間接損害大腦皮質及網狀結構上行激活系統，如大腦廣泛急性炎症，幕上佔位性病變造成鉤回疝壓迫腦幹和腦幹出血等，均可造成嚴重意識障礙。

顱外疾病主要通過影響神經遞質和腦的能量代謝而影響意識。

例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫，腦疝形成，或使興奮性神經介質去甲腎上腺素合成減少或停止，均可間接影響腦幹網狀結構上行激活系統，丘腦或大腦皮質；肝臟疾病時的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和？胺不能完全被解毒，形成假介質(去甲新福林，苯乙醇胺)，取代了去甲腎上腺素(競爭性抑制)，從而發生肝性腦病；各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性降低，亦可致不同程度的意識障礙；低血糖時由於腦部能量供應降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。

診斷標準

昏迷診斷的標準主要是指高級神經活動抑制的狀態，表現為對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應均消失。

一、病史提問

1、重點了解昏迷起病的緩急及發病過程。急性起病者常見於外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。

2、了解昏迷是否為首發癥狀，若是病程中出現，則應了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現肝昏迷，甲亢病人可出現甲亢危象等。

3、有無外傷史。

4、有無農藥、煤氣、安眠鎮靜葯、有毒植物等中毒。

5、有無可引起昏迷的內科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴重心肺疾病等。

6、對短暫昏迷病人，應注意癲癇或暈厥等疾病。

二、查體發現

1、應仔細觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮靜劑中毒、凍傷等；脈搏過緩要注意顱內高壓、房室傳導阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見於心臟異位節律、發熱及心衰等；呼吸節律改變類型有助於判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見於腦出血、高血壓腦病及顱內高壓等，低血壓常見於休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等；皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點見於敗血症、流行性腦膜炎，抗膽鹼能藥物中毒或中暑時皮膚乾燥，休克時皮膚濕冷多汗；注意耳、鼻、眼結膜有無流血或溢液等外傷證據。

2、神經系統檢查應注意有無局灶性神經系統體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防禦反應及表情反應，重刮足底有無肢體逃避反應，注意眼球位置，腱反射是否對稱及病理反射；顱內高壓及蛛網膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血；雙側瞳孔散大見於腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側瞳孔針尖樣縮小見於腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類藥物中毒。一側瞳孔散大見於同側大腦鉤回疝；一側縮小見於霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。

3、注意有無腦膜刺激征，常見於中樞神經系統感染和顱內出血性疾病。

中度昏迷的鑒別診斷：

一、輕度昏迷

也稱淺昏迷或半昏迷。病者隨意運動喪失，對周圍事物以及聲、光等刺激全無反應，但強烈的疼痛刺激(如壓迫眶上神經)可見病者有痛苦表情、呻吟和下肢的防禦反射。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便瀦留或失禁。有些病者伴有譫妄和躁動。

二、中度昏迷

對周圍事物及各種刺激均無反應，對於劇烈刺激或可出現防禦反射；角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動；呼吸、脈搏、血壓已有改變；大小便瀦留或失禁。

三、深度昏迷

全身肌肉鬆弛，對各種刺激全無反應；腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔對光反射均消失；呼吸不規則，血壓或有下降，大小便失禁，偶爾瀦留；生命體征極不穩定。

某些部位的病變可出現一些特殊的昏迷：

①醒狀昏迷。又稱去皮質狀態。兩側大腦半球廣泛性病變。

②無動性緘默症。網狀結構及上行激活系統病變。

③閉鎖綜合征。橋腦腹側病變。染、中毒、腦血管病及休克等。

引發本癥狀的病因有許多，沒有特殊的預防措施，主要是針對病因進行相關的治療和預防。在中度昏迷的病人積極治療原發病的同時應該注意電解質的紊亂、呼吸循環功能，由於病人昏迷無法進食，應該適當的補液和營養支持治療，以便於維持患者的能量帶刺兒，促進疾病的回復。