胰島細胞破壞

胰島細胞破壞的病因

胰鳥素依賴型糖尿病(insulin-dependentdiabetesmellitus，IDDM)又稱Ⅰ型糖尿病，占糖尿病的10%～20%，患者多為青少年，發病時年齡小於20歲，胰島B細胞明顯減少，血中胰島素明顯降低，易合併酮血症甚至昏迷，治療依賴胰島素。目前認為其發病是在遺傳易感性素質的基礎上，胰島感染了病毒(如腮腺炎病毒、風疹病毒及柯薩奇B4病毒等)或受毒性化學物質(如吡甲硝苯脲等)的影響，使胰島B細胞損傷，釋放出致敏蛋白，引起自身免疫反應(包括細胞免疫及體液免疫)，導致胰島的自身免疫性炎症，進一步引起胰島B細胞嚴重破壞。

遺傳易感性素質的主要根據是：一卵性雙生的一方得病，50%的另一方也得病；與HLA類型有明顯關係，在中國此型患者中DR3及DR4的分佈頻率明顯增加，有人統計HLA-DR3或DR4的人群患此病的危險性比其他人高5～7倍。這些人存在免疫缺陷，一方面對病毒的抵抗力降低，另一方面抑制性T細胞的功能低下，易發生自身免疫反應(參閱本章毒性甲狀腺腫)。

自身免疫反應的主要根據是：患者早期胰島中有大量淋巴細胞浸潤(胰島炎)，其中包括CD4+T細胞，與Ⅰ型糖尿病動物模型所見一致，從Ⅰ型糖尿病動物中提取的CD4+T細胞轉移給正常動物可引發該病;90%患者發病後一年內血中可查出抗胰島細胞抗體;10%的患者同時患有其他自身免疫性疾病。胰島素分泌不足，作用不良或兩種因素是引致高血糖的主要原因。

胰島細胞破壞易混淆的癥狀

Ⅰ型糖尿病早期可見胰島炎，胰島內及其周圍有大量淋巴細胞浸潤，偶見嗜酸性粒細胞。胰島細胞進行性破壞、消失，胰島內A細胞相對增多，進而胰島變小，數目也減少，有的胰島纖維化;Ⅱ型糖尿病用常規方法檢查時，早期幾無變化，以後可見胰島B細胞有所減少。常見變化為胰島澱粉樣變，在B細胞周圍及毛細血管間有澱粉樣物質沉著，該物質可能是胰島素B鏈的分解產物。

非胰島素依賴型糖尿病(non-insulindependentdiabetesmellitus，NIDDM)又稱Ⅱ型糖尿病，發病年齡多在40歲以上，沒有胰島炎症，胰島數目正常或輕度減少。血中胰島素開始不降，甚至增高，無抗胰島細胞抗體，無其他自身免疫反應的表現。本型雖然也有家族性，一卵性雙生同時發病者達90%以上，但未發現與HLA基因有直接聯繫。其發病機制不如Ⅰ型糖尿病清楚，一般認為是與肥胖有關的胰島素相對不足及組織對胰島素不敏感(胰島素抵抗)所致。

肥胖是本型發生的重要因素，患者85%以上明顯肥胖，只要減少進食，降低體重，血糖就可下降，疾病就可得到控制。引起發病有兩個重要環節：①胰島素相對不足及分泌異常。長期高熱量食物，刺激胰島B細胞，引起高胰島素血症，但與同樣肥胖的非糖尿病者相比，血中胰島素水平較低，因此胰島素相對不足。此外對葡萄糖等刺激，胰島素早期呈現延緩反應，說明胰島B細胞本身也有缺陷。長期過度負荷可使胰島B細胞衰竭，因此本病晚期可有胰島素分泌絕對缺乏，不過遠比Ⅰ型為輕。②組織胰島素抵抗，脂肪細胞越大對胰島素就越不敏感，脂肪細胞及肌細胞的胰島素受體減少，故對胰島素反應差，這是高胰島素血症引起胰島素受體負調節的表現；此外營養物質過剩的細胞還存在胰島素受體后缺陷(defectofpostreceptorsignalingbyinsulin)，使葡萄糖及氨基酸等不能通過細胞膜進入細胞內，事實上營養過剩的細胞(也包括肝細胞及肌細胞)已失去正常處理血液中營養物質的能力。非肥胖型Ⅱ型糖尿病患者對葡萄糖早期胰島素反應比肥胖型患者更差，提示胰島B細胞缺陷更嚴重，同時組織也呈胰島素抵抗，其原因不明，可能與基因異常有關。

胰島素依賴型糖尿病的癥狀可以是迅速發生而且嚴重，癥狀包括了頻尿、口渴、飢餓感覺、視力模糊及疲倦。因為胰島素依賴型糖尿病病人缺乏胰島素，血中的葡萄糖愈來愈高，腎臟會將血中一部分的葡萄糖排泄出去，這個過程會造成很多的水份和電解質一起排出，於是形成了頻尿及口渴。

因為身體不能利用葡萄糖當作能量，就轉向分解蛋白質及脂肪來取得能量，因為身體使用了許多蛋白質及脂肪，於是產生了體重減輕現象。脂肪的代謝會產生一些酸性物質，若這酸性物質產生太多，就演變成糖尿病酮酸中毒，這是一種緊急狀況，需要立即送醫院處理。

自從一九二一年發現胰島素，胰島素依賴型糖尿病患者的生命由原來幾個星期到幾個月延長到幾十年，雖然胰島素有保命作用，但糖尿病仍是一種慢性致命的疾病，原因是糖尿病在發病許多年後會產生一些慢性併發症。這些併發症主要是影響到心臟、眼睛、腎臟及神經。這些器官的傷害主要的原因是全身的小血管因糖尿病的關係產生病變，目前發現胰島素依賴型糖尿病患者若控制好血糖，能夠減少這些併發症的發生。

2.其他組織變化及合併症

(1)動脈病變：①動脈粥樣硬化，比非糖尿病患者出現較早且較嚴重;②細動脈玻璃樣變，表現為基底膜增厚，富於Ⅳ型膠原的物質沉著，由於通透性增高致蛋白質漏出增多，故動脈壁有蛋白質沉積，造成管腔狹窄，引起組織缺血。合併高血壓者，此變化更明顯。

(2)腎病變：①腎小球硬化，有兩種類型，一種是瀰漫性腎小球硬化(diffuseglomerulosclerosis)，腎小球毛細血管基底膜瀰漫增厚，血管系膜細胞增生及基質增多；另一種為結節性腎小球硬化(nodularglomerulosclerosis)，其特點是部分系膜軸有多量透明物質沉著，形成結節狀，結節外周為毛細血管袢。②動脈硬化及小動脈硬化性腎硬化。③急性和慢性腎盂腎炎，易伴有腎乳頭壞死，後者是由於在缺血的基礎上對細菌感染更加敏感。④腎近曲小管遠端上皮細胞有糖原沉積。

(3)糖尿病性視網膜病。可分兩種，一種是背景性視網膜病(backgroundretinopathy)，視網膜毛細血管基底膜增厚，小靜脈擴張，常有小血管瘤形成，繼而有水腫、出血；另一種是由於血管病變造成視網膜缺氧，刺激引起血管新生及纖維組織增生，稱為增殖性視網膜病(proliferativeretinopathy)。視網膜病變易引起失明。除視網膜病變外，糖尿病易合併白內障。

(4)神經系統病變：周圍神經包括運動神經、感覺神經和植物神經都可因血管變化引起缺血性損傷，出現各種癥狀，如肢體疼痛、麻木、感覺喪失、肌肉麻痹以致足下垂、腕下垂、胃腸及膀胱功能障礙等；腦細胞也可發生廣泛變性。

(5)其他器官病變：肝細胞核內糖原沉積；由於高血脂症皮膚可出現黃色瘤結節或斑塊。

(6)糖尿病性昏迷：其原因有①酮血症酸中毒;②高血糖引起脫水及高滲透壓。

(7)感染：由於代謝障礙及血管病變使組織缺血，極易合併各種感染。

胰島細胞破壞的預后

胰島素依賴型糖尿病病人必須注射胰島素來維持生命，如不注射胰島素，短時間內就會產生癥狀，然後癥狀逐漸嚴重，最後演變成糖尿病酮酸中毒和昏迷地步，如果每日接受??注射，再加上小心的食物控制，大部的胰？素依？型糖尿病病人可？著和正常人一？有活力及挑？的生活。如果每日接受規則注射，再加上小心的食物控制，大部的胰島素依賴型糖尿病病人可過著和正常人一樣有活力及挑戰的生活。

胰島素依賴型糖尿病病人必須有定時的三餐及配合的胰島素注射才能避免產生血糖過高或過低。在醫生的指示劑量下，胰島素依賴型糖尿病患者必需每日自行注射(小孩家長可幫忙小孩注射)。現在有愈來愈多的胰島素依賴型糖尿病患者每日在家中自行監測血糖，然後可以在醫師的指導下，根據血糖的變化來調整胰島素劑量。追蹤糖尿病控制的情形，化驗血糖是比化驗尿糖正確。

在適當的時候吃適當的食物是治療中相當重要的部分，胰島素依賴型糖尿病患需要控制食物的量和時間來配合胰島素注射，避免血糖過高或過低。選擇食物的種類，也可以幫助血糖的控制。增加纖維素及多糖類的攝取，避免單糖類的食物可減少血糖的高低起伏。有一部分的病人，甚至可減少胰島素的劑量。

含有纖維素的食物包括豆類、全穀類、及部分水果，含多糖類的食物包括了馬鈴薯及米飯。

減少脂肪及膽固醇的攝取可以減少發生心臟病的機會，原因是糖尿病患者罹患心臟病的機會要比一般人高。

運動可以幫助減低心臟病發生的機會，同時可使病人有健康和充滿活力的感覺，這對罹患糖尿病這類慢性疾病的病人來說是相當有意義的。但是運動要非常小心，雖然運動可增加肌肉對葡萄糖的消耗，有降低血糖的作用。同時運動可刺激身體釋放葡萄糖及脂肪來產生能量，這種作用會使血糖升高。

為了要有安全的運動，必須要適當地配合胰島素劑量、進食及運動時間，避免發生血糖過低或過高的情況。