Ⅱ型糖尿病

1.遺傳因素

與1型糖尿病一樣，2型糖尿病有較為明顯的家族史。其中某些致病的基因已被確定，有些尚處於研究階段。

大多數糖尿病個案涉及多種基因，而這些不同的基因都可能會使患上2型糖尿病的幾率上升。如果同卵雙胞胎的其中一人有糖尿病，另一人患上糖尿病的機會高於90%，然而非同卵的兄弟姐妹的幾率只有25%至50%。到2011年為止，共發現了超過36個基因都可能增加罹患2型糖尿病的風險。然而，即使全部這些基因加在一起，亦只佔誘發糖尿病的整體遺傳因素中的10%。舉例來說，可使發病風險增加1.5倍的等位基因TCF7L2為常見基因變異中擁有最高風險的基因。多數與糖尿病有關的基因都與β細胞功能有關。

在一部分罕見的糖尿病個案中，發病原因是因單個基因出現異常而引起的（稱為單基因型糖尿病或“特殊類型糖尿病”）。其中包括年輕人成人型糖尿病（maturity onset diabetes of the young, MODY）、矮妖精貌綜合征（Leprechaunis）、Rabson-Mendenhall綜合征等等。其中年輕人成人型糖尿病占年輕糖尿病患者個案總和的1%至5%

2.環境因素

流行病學研究表明，肥胖、高熱量飲食、體力活動不足及增齡是2型糖尿病最主要的環境因素，高血壓、血脂異常等因素也會增加患病風險。

3.年齡因素

大多數2型糖尿病於30歲以後發病。在半數新診斷的2型糖尿病患者中，發病時年齡為55歲以上。

4.種族因素

與白種人及亞洲人比較，2型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲--美洲人及西班牙人群中發生。

5.生活方式

攝入高熱量及結構不合理膳食會導致肥胖，隨著體重的增加及缺乏體育運動，胰島素抵抗會進行性加重，進而導致胰島素分泌缺陷和2型糖尿病的發生。

導致2型糖尿病的主要誘因包括肥胖、體力活動過少和應激。應激包括緊張、勞累、精神刺激、外傷、手術、分娩、其他重大疾病，以及使用升高血糖的激素等等。由於上述誘因，患者的胰島素分泌能力及身體對胰島素的敏感性逐漸降低，血糖升高，導致糖尿病。

到目前為止，我們還無法控制人體的遺傳因素。但是，我們能對環境因素進行干預，從而降低2型糖尿病的患病率.

6.健康狀況

許多健康問題及藥物都可能使人患糖尿病的風險增加。相關藥物包括：糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、非典型抗精神病藥物（atypical antipsychotic）及他汀類藥物。曾患妊娠期糖尿病的女性患上2型糖尿病的風險較高，而其他和2型糖尿病相關的健康問題還包括肢端肥大症、皮質醇增多症、甲狀腺功能亢進症、嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）及某些癌症如胰高血糖素瘤（glucagonoma）。另外，睾酮缺乏與2型糖尿病也有很密切的關聯。

糖尿病的典型癥狀為“三多一少”，即多尿症、煩渴（polydipsia）、多食症（Polyphagia）以及體重減輕。其他常見的癥狀包括視野模糊（blurred vision）、皮膚瘙癢、周圍神經病變、反覆陰道炎、疲勞等病史。然而，很多人在最初數年間不會出現病徵，一般在常規體檢中才被診斷出來。在少部分的患者會出現高滲性高血糖狀態（hyperosmolar hyperglycemic state），此類患者會產生高血糖伴有意識水平下降（decreased level of consciousness），以及低血壓的癥狀。

2型糖尿病中一部分病人以胰島素抵抗為主，病人多肥胖，因胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，血中胰島素增高以補償其胰島素抵抗，但相對病人的高血糖而言，胰島素分泌仍相對不足。此類病人早期癥狀不明顯，僅有輕度乏力、口渴，常在明確診斷之前就可發生大血管和微血管併發症。飲食治療和口服降糖葯多可有效。另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主，臨床上需要補充外源性胰島素。

2型糖尿病是胰島素不能有效發揮作用(與受體結合含量少)所致，因此不僅要檢查空腹血糖，而且要觀察餐后2小時血糖，特別應做胰島功能檢查。

具體數值如下：正常人空腹血糖：3.9～6.1毫摩爾/升，餐后2小時血糖在7.8毫摩爾/升以下。如空腹血糖≥7.0毫摩爾/升，餐后2小時血糖≥11.1毫摩爾/升，就可診斷糖尿病。如空腹血糖在6.1～7.0毫摩爾/升，餐后2小時血糖在7.8～11.1毫摩爾/升之間為糖調節受損，是早期糖尿病的表現。而尿糖檢查僅供參考，不能診斷糖尿病及用藥的依據。

胰島功能檢查：驗者口服75克葡萄糖水300毫升后觀察血糖、胰島素、C肽變化。

1．血糖

血糖是診斷糖尿病的惟一標準。有明顯“三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷。無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量試驗。

2．尿糖

血糖濃度超過腎糖閾（160～180毫克/分升）時尿糖陽性。腎糖閾增高時即使血糖達到糖尿病診斷可呈陰性。因此，尿糖測定不作為診斷標準。

3．尿酮體

酮症或酮症酸中毒時尿酮體呈陽性。

4．糖基化血紅蛋白（HbA1c）

是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應結合的產物，反應不可逆，HbA1c水平穩定，可反映取血前2個月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態最有價值的指標。

5．糖化血清蛋白

是血糖與血清白蛋白非酶促反應結合的產物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。

6．血清胰島素和C肽水平

反映胰島β細胞的儲備功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正常或增高，隨著病情的發展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。

7．血脂

糖尿病患者常見血脂異常，在血糖控制不良時尤為明顯。表現為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。

8．免疫指標

胰島細胞抗體（ICA），胰島素自身抗體（IAA）和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體是1型糖尿病體液免疫異常的三項重要指標，其中以GAD抗體陽性率高，持續時間長，對1型糖尿病的診斷價值大。在1型糖尿病的一級親屬中也有一定的陽性率，有預測1型糖尿病的意義。

9．尿白蛋白排泄量，放免或酶聯方法

可靈敏地檢出尿白蛋白排出量，早期糖尿病腎病尿白蛋白輕度升高。

1997年7月美國糖尿病協會提出了糖尿病診斷和分類標準。

1.有糖尿病癥狀，並且隨機血糖≥11.1mmol/L。隨機血糖是指就任意時間的血糖值，典型的糖尿病癥狀包括多尿、煩渴和無其他誘因的體重下降。

2.空腹血糖≥7.0mmol/L，空腹狀態定義為至少8小時內無熱量攝入。

3.OGTT時2小時血糖≥11.1mmol/L。OGTT仍然按WHO的要求進行。

沒有糖尿病的癥狀而符合上述標準之一的患者，在次日複診仍符合三條標準之一者即診斷為糖尿病。

在新的分類標準中，糖尿病和葡萄糖耐量受損(IGT)及空腹葡萄糖受損(IFG)共屬高血糖狀態，與之相應的為葡萄糖調節正常的正常血糖狀態。IGT的診斷標準為：OGTT時2小時血糖≥7.8毫摩爾/升，但<11.1毫摩爾/升，IFG為空腹血糖≥6.1毫摩爾/升但〈7.0毫摩爾/升。

2010年ADA糖尿病診斷標準：

1.糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。空腹定義為至少8小時內無熱量攝入。

3.口服糖耐量試驗時2小時血糖≥11.1mmol/L。

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L。

在無明確高血糖時，應通過重複檢測來證實標準1～3。

跟過去相比有兩個方面的進步：增加糖化血紅蛋白指標；弱化了癥狀指標，更多人納入糖尿病範疇，得到早期診治。

1.口服降糖葯

（1）雙胍類（如二甲雙胍）這類藥物具有減少肝臟輸出葡萄糖的能力，並能幫助肌肉細胞、脂肪細胞和肝臟從血液中吸收更多的葡萄糖，從而降低血糖水平。由於有證據表明二甲雙胍（metformin）可降低死亡率，因此通常將其作為第一線治療藥物。然而目前有關此議結論仍有疑問，且並非所有第二線糖尿病患者都能一體適用，如有低血氧或是腎、肝、心臟疾病者，不建議使用二甲雙胍。若二甲雙胍（metformin）不足以控制病情，則可使用另一個類的口服製劑或注射胰島素輔助控制。

（2）磺脲類（如格列美脲、格列本脲、格列齊特和格列喹酮）這類口服降糖葯的主要作用是刺激胰島釋放更多胰島素。主要作用是促進胰臟β細胞分泌胰島素。目前較常用的為格列美脲，為第二代磺醯脲類藥物。

（3）噻唑烷二酮類（如羅格列酮和吡格列酮）此類藥物可以增強胰島素敏感性，幫助肌肉細胞、脂肪細胞和肝臟吸收更多血液中的葡萄糖。不過羅格列酮可能會增加心臟病風險。

（4）苯甲酸衍生物類（如瑞格列奈和那格列奈）這類藥物的作用機制與磺脲類藥物相似，主要是刺激胰腺產生更多胰島素來降低血糖。

（5）α-葡萄糖苷酶抑製劑（如阿卡波糖和伏格列波糖）這類降糖葯能抑制人體消化道對糖類的吸收，主要作用是降低餐后血糖。

（6）DPP-4受體抑製劑

用於2型糖尿病的抗糖尿病葯，主要作用是減少胰高血糖素(升糖素)和降血糖，常見的有利拉利汀、沙格列汀、維格列汀、西格列汀。利拉利汀是目前唯一一種非經腎臟排出體外的DPP-4抑製劑口服抗糖尿病葯，除患者本身對成分過敏外，利拉利汀並無禁忌症。研究指出，在不發生低血糖及體重增加的情況下，利拉利汀加上二甲雙胍效果優於格列美脲搭配二甲雙胍。

（7）SGLT-2受體抑製劑

用於2型糖尿病的抗糖尿病葯，主要作用是抑制葡萄糖在腎臟的再吸收而使葡萄糖由尿液排除的抗糖尿病葯， SGLT2抑製劑可以降低血糖水平和體重，並且可以降低舒張壓與收縮壓。常見藥物如達格列凈、卡納格列凈（Canagliflozin）、曲格列凈（Ertugliflozin）、恩格列凈，恩格列凈是首支SGLT2抑製劑類降糖葯有完成心血管預后研究的藥品，目前唯一口服降糖葯被研究證實有控糖、護心、保腎及減重等效果。

（8）GLP-1類似物

用於2型糖尿病的抗糖尿病葯，主要作用是提升胰島素分泌，並抑制餐后升糖素的分泌，達到降低血糖的效果。常見藥物有艾塞那肽、利拉魯肽等，需要用注射方式使用。

目前糖尿病口服藥物亦有復方藥物，如Glyxambi(糖順平)其限用於已接受過最大耐受劑量的二甲雙胍(Metformin)，且並用恩格列凈（Empagliflozin,Jardiance，恩排糖）或利拉利汀（Linagliptin Trajenta，糖漸平）治療，糖化血色素值(HbA1c)仍未低於8.5%者，亦有其他不同類型的復方藥物例如DPP-4抑製劑西格列汀(Sitagliptin,Januvia，佳糖維)與二甲雙胍(Metformin)的復方藥物JANUMET（捷糖穩）、利拉利汀（Linagliptin,Trajenta，糖漸平）與二甲雙胍(Metformin)的復方藥物Trajenta Duo（糖倍平）、維格列汀(Vildagliptin,Galvus，高糖優適)與二甲雙胍(Metformin)的復方藥物Galvus Met（高糖優美）。SGLT2抑製劑復方藥物也有恩格列凈（Empagliflozin, Jardiance，恩排糖）與二甲雙胍(Metformin)的復方藥物Jardiance Duo（恩美糖）、達格列凈(Dapagliflozin, Forxiga，福適佳)與二甲雙胍(Metformin)的復方藥物Xigduo XR（釋多糖）。復方藥物可提高患者服藥順從性，也可降低口服藥物的複雜程度，如Glyxambi(糖順平)綜合Empagliflozin、Linagliptin優點，能降糖、降低體重、降低心血管疾病、保腎、不易低血糖多重功效。

關於2型糖尿病降糖藥物療效的問題，近年來開展了大量的臨床研究和臨床試驗，關於以上藥物的療效及安全性的評價證據也越來越多。

2018年醫學期刊The Lancet分析指出SGLT2抑製劑效果優於GLP-1與DDP-4可以降低心衰竭住院的風險、減少心肌梗死、中風、心血管死亡等心血管不良總和事件，甚至可以減少45%腎臟病變風險。

截至2015年為止研究指出，二甲雙胍(Metformin)因為其效果、價錢、安全性總和而言仍然是一線的最佳藥物，但因其副作用不建議腎功能衰竭者使用。除一線用藥外，其餘糖尿病藥物的選擇基於降低血糖、最少副作用，以及患者的喜好、用藥習慣，各種患者自身疾病(如自身心血管疾病、慢性腎病)、用藥后不適應症(低血糖症)等。

2.胰島素類藥物

若是通過改變生活方式和使用口服降糖葯仍然不能很好地控制住血糖，或者服用其他藥物會給你帶來不良影響時，醫生可能就會建議你使用胰島素。目前，胰島素不能口服，只能利用注射器或胰島素筆等裝置通過皮下注射。

不同胰島素製劑的起效時間和作用持續時間也不同。患者需要在醫生的指導下，選用適合自身當前病情的胰島素類型，並制定適當的胰島素注射時間。

為了達到最好的血糖控制效果，有時也可能將多種胰島素預混後進行注射。通常，胰島素注射的頻率為1～4次/天。

通過減輕體重和加強運動鍛煉，有些2型糖尿病患者發現自己可以不再需要藥物。因為他們在體重達到理想範圍時，通過自身的分泌胰島素和飲食調節就能控制住血糖。

目前還不清楚孕婦口服低血糖藥物是否安全。2型糖尿病女性患者在妊娠期和哺乳期可能需要停止口服降糖葯而注射胰島素。

美國糖尿病協會（ADA）為不同情況的糖尿病患者的用藥提供了詳細指南，我國也有適用於中國2型糖尿病患者的臨床指南出版。

除了降糖藥物的使用之外，2型糖尿病患者還應在運動、飲食、自我檢測，以及糖尿病知識健康教育等多個方面對糖尿病進行控制。雖然目前尚無根治糖尿病的方法，但只要患者保持信心，遵醫囑合理用藥，加之合理的飲食和運動，也同樣能夠擁有較高的生活質量。