糖尿病性視網膜病
一種具有特異性改變的眼底病變
糖尿病性視網膜病(diabeticretinopathy，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴重併發症之一。糖尿病視網膜病變是糖尿病的嚴重併發症之一，它是工作年齡段的成年人致盲的主要原因之一。在青少年中，86%的失明是糖尿病視網膜病變所致；在成年中，1/3法定失明的原因是糖尿病視網膜病。
糖尿病性視網膜病
1.血管病變
(1)毛細血管異常：
①微血管瘤：視網膜微動脈瘤雖然也可在其他疾病如視網膜分支靜脈阻塞、特發性視網膜血管擴張、視網膜靜脈周圍炎以及一些全身性疾病如高血壓、腎病、貧血等疾病中可以見到，但它仍是糖尿病性視網膜病變的特徵性表現，是該病最早的可靠體征。微動脈瘤在檢眼鏡下表現為邊界清楚的紅或暗紅色小圓點，其直徑常在15～60μm，即視盤邊緣視網膜靜脈直徑的1/8～1/2，也偶有較大者，可至視網膜靜脈直徑，但一般不超過125μm。有時在眼底鏡下很難分辨為動脈瘤與小出血點，則可隨訪觀察，小出血點一般在較短期內消失。另外可作眼底熒光血管造影檢查，若邊緣光滑，熒光充盈，可證明是微動脈瘤。眼底熒光血管造影檢查常能發現眼底鏡不易發現或不能查見的很小的微動脈瘤。因為在較暗的脈絡膜背景上的一個亮點，比在橘紅色背景下的紅點更易被發現。所以眼底熒光血管造影時出現的微動脈瘤常比眼底鏡下所見的數目要多。還有一些微動脈瘤顯示熒光不充盈，經臨床病理組織學檢查證實為紅細胞阻塞微動脈瘤所致。這種微動脈瘤在眼底鏡下也往往不能與小出血點鑒別。微動脈瘤常出現在眼底后極部，尤其是黃斑區，並多在顳側。隨著病情發展，則分佈於視網膜各部並密集成群。如果眼底鏡檢查在一眼或雙眼僅發現1～2個微血管瘤，不要輕易認為無視網膜病變，而應散瞳詳細檢查，至少在各個方位沿主要血管查4～5個PD範圍。若仍難以判斷，則需作眼底熒光血管造影檢查。
微動脈瘤可能經過數年病程而少有變化。但也可因管壁增厚，玻璃樣變性，囊腔自然閉塞，逐漸變成粉色或邊緣發白，最後形成小圓白點。微動脈瘤的半衰期約數月。在視網膜病變進程中，新的微動脈瘤形成與舊的微動脈瘤消失，在視網膜各處交替發生。微動脈瘤的形成是糖尿病性視網膜病變重要的一步。它出現在毛細血管周細胞減少，內皮細胞增殖，基底膜增厚之後。常位於毛細血管閉塞區周圍的毛細血管上，表明其發生與局部視網膜缺氧有關。微動脈瘤常見於視網膜內核層，逐漸擴散至內叢狀層。微血管瘤滲漏是視網膜水腫的重要原因，其數目多少及變化可反映視網膜病變的程度、進展或退行。
糖尿病性視網膜病
③毛細血管閉塞：毛細血管閉塞導致毛細血管無灌注區表明視網膜病變已較嚴重，這一徵象只能通過眼底熒光血管造影才能發現。眼底熒光血管造影表現為大小不等的斑點狀或片狀無熒光暗區，直徑從0.1～5mm，其周圍毛細血管正常形態中斷。無灌注區多發生於赤道部，逐漸向後極部及周邊擴展。無灌注區累及一整個微循環單位，即由供養小動脈，屬於它的毛細血管網和收集小靜脈所供應的範圍。在無灌注區內常見微血管瘤或微血管瘤鏈和異常擴張的微血管，當無灌注區累及黃斑部時，可致視力下降。黃斑區以外的無灌注區可在視野中出現相應部位的缺損。眼底熒光血管造影表現為中心凹無血管區增寬。而眼底鏡檢查可能並未發現明顯的視網膜病變。
④動靜脈交通：當毛細血管閉塞區面積逐漸擴大時，視網膜內出現迂曲小血管，連接與動靜脈之間。這種血管多系毛細血管閉塞過程中試圖恢復正常血流的一種表現。眼底鏡下可見到將動靜脈直接連接的粗大的毛細血管。眼底熒光血管造影顯示其血流緩慢，管壁熒光著色和輕微的熒光滲漏。
(2)視網膜動脈和靜脈異常：
①動脈異常：有些較重的視網膜病變患者可發生小動脈閉塞。表現為動脈小分支細窄，有的幾乎成細線，且顏色淺淡，眼底鏡下不易發現。眼底熒光血管造影則較易發現，表現為小動脈分支近端狹窄，有的甚至完全閉塞，遠端略有擴張，管壁有熒光著色和滲漏，血管輪廓模糊，並有大片無灌注。病程較長的患者可發生小動脈硬化，動脈管壁增寬，甚至如銅絲狀，有動靜脈交叉壓跡。視網膜大動脈異常在眼底鏡下常不明顯，但眼底熒光血管造影可見動脈管徑粗細不勻、節段性擴張和狹窄，並可出現熒光著色和滲漏。
糖尿病性視網膜病
2.血管外損害
(1)出血：早期視網膜出血位置較深，常在內核層，其形態為圓形或不規則紅色小出血點，呈斑點狀。出血斑少有單獨出現的，一般與視網膜微血管瘤或IRMA並存。出血可逐漸吸收，但附近可再出現新的出血。當病情發展，尤其是伴有高血壓時，可有神經纖維層條狀或火焰狀出血。出血嚴重者可融合成片，累及視網膜各層，甚至突破內界膜致視網膜前出血，表現為上界呈水平線，下界成半球弧形的舟狀出血團。出血量大時可突破玻璃體膜進入玻璃體而致視力嚴重障礙。小的出血點與微血管瘤形態和顏色相似，在眼底鏡下不易鑒別，但在眼底熒光血管造影時，出血完全遮擋其下面的視網膜與脈絡膜熒光，表現為形態大小與出血斑相符的黑色斑點，而微動脈瘤則多為高熒光。
(2)硬性滲出：又稱為蠟樣滲出，為大小不等，邊界清楚的蠟黃色點片狀滲出。大小約1/10～1/6PD。硬性滲出可無規則地分佈眼底，但以後極部最多見，常數個或數十個呈簇狀堆積，有時相互融合成片，有時排列成環狀，每個環圍繞一個或數個微動脈瘤，有時密集於靜脈旁呈白鞘狀。若位於黃斑部，則可沿Henle纖維分佈而呈完全或不完全的星芒狀。硬性滲出位於視網膜深部的外叢狀層，主要為脂質，還有一些蛋白及吞噬脂質的泡沫狀細胞。一般認為，它們是由於微血管瘤和鄰近的毛細血管通透性增加，血漿外滲，水及小分子物質由脈絡膜血管或周圍正常的毛細血管吸收，脂質和蛋白等大分子物質殘留而形成的。也有認為它們是水腫的視網膜神經組織分解產生的脂類。硬性滲出可逐漸被吸收而消散，但又可再出現新的硬性滲出。眼底熒光血管造影見硬性滲出本身不顯影，它的邊緣或環形滲出的中央可見滲漏的微血管瘤和擴張的毛細血管。但大片硬性滲出可呈假熒光。
(3)棉絮斑：又稱軟性滲出，為大小不等，形態不規則，邊界不清楚的灰白色斑，呈棉絮狀或絨毛樣。其大小一般為1/6～1/3PD，偶有大至1/2PD者。其分佈多在後極部視網膜距視盤3～4PD範圍內，多數在大血管附近。棉絮斑邊緣可見出血斑和微血管瘤，偶見迂曲擴張的毛細血管，個別繞有硬性滲出環。這種滲出位於視網膜淺層的神經纖維層，是視網膜微血管閉塞，組織嚴重缺血以致神經纖維漿流阻滯及細胞內水腫所致。因此，棉絮斑的出現表明糖尿病性視網膜病變已較嚴重。最近有人強調，在微血管瘤，視網膜出血，靜脈擴張，IRMA及棉絮斑等視網膜損害中，棉絮斑是增殖性糖尿病性視網膜病變的最後預兆，即它的出現預示視網膜病變有迅速發展為增殖性改變的趨勢。眼底熒光血管造影時因棉絮斑周圍有微動脈瘤和微血管異常滲漏常表現為毛細血管無灌注的低熒光區，其外圍擴張的毛細血管有熒光滲漏。棉絮斑一般消退較慢，半衰期約0.5～1.5年左右。陳舊的棉絮斑色淺淡而薄平，邊界較清楚，消退後顯出輕度色素紊亂。棉絮斑消退後閉塞的毛細血管腫脹、斷裂呈無結構的細胞樣小體，日久逐漸被膠質組織所代替，不再因缺血而腫脹。所以，有的患者眼底熒光血管造影顯示毛細血管無灌注區很廣泛，而棉絮卻很少，甚至缺如。
3.增殖性病變
(1)新生血管及纖維增殖：新生血管增殖是增殖性糖尿病性視網膜病變的最重要標誌。在嚴重的非增殖性糖尿病性視網膜病變，有較多的棉絮斑、IRMA、靜脈串珠、廣泛的視網膜出血和微血管瘤。若不及時治療，血管病變將不斷加劇，視網膜組織嚴重缺血缺氧，視網膜血管壁萌發新生血管。新生血管好發於視盤及其附近，或近赤道部的視網膜中央動靜脈血管及毛細血管無灌注區的邊沿。開始時，視盤上的新生血管可只出現在一個象限，如紅色細線一樣，以後則遍布視盤並延伸至鄰近視網膜，嚴重者可達30°範圍。視盤上及其附近一個視盤直徑範圍的新生血管稱為視盤新生血管(newvesselsonthedisc，NVD)，視網膜其他任何部位的新生血管稱為視網膜新生血管(neovesselselsewhere，NVE)。早期新生血管位於視網膜平面內，以後可穿過內界膜，突出於內界膜之外而與玻璃體接觸。典型的NVD初期是在視盤或鄰近視網膜的表面有漂亮的環或網，或者是橫跨生理杯的橋。早期眼底鏡下不易發現或很容易被淡化為正常血管，但由於新生血管管壁異常，眼底熒光血管造影時有特異性的熒光滲漏發生。同樣，早期NVE也容易漏看，有時與IRMA很難區別。但當它們在大血管附近形成蜷曲迂迴的血管網或橫過深層的動靜脈分支時，還是較易認識的。典型的血管網是一個粗糙的圓斑，像車輪，血管呈放射狀，像輪輻，圓斑中央常位於靜脈之上。眼底熒光血管造影表現為靜脈早期出現新生血管的熒光形態，形態各異，熒光顯影后隨即滲漏。
新生血管生長的速度有很大差異。在某些病人，血管斑可在較長時間內保持數目不變，而在另一些病人，可發現在1～2周內即有明顯生長。在早期，新生血管是裸露的，後來，半透明的纖維組織在附近出現，隨著新生血管出現退化而變為不透明，但退化常不完全。偶爾，新生血管也可完全消失，由幾簇白色網狀組織取代或消失得無一點痕迹。只要不發生與新生血管有關的出血和纖維組織收縮，新生血管通常保持無癥狀。在新生血管出現的同時，視網膜組織在新生血管附近逐漸發生細胞增殖，形成纖維條帶，這種在視網膜表面和鄰接玻璃體處發生的血管纖維性增殖，稱為增殖性玻璃體視網膜病變(proliferativevitreoustinopathy，PVR)。
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(3)牽引性視網膜脫離：進入玻璃體內的纖維血管膜和(或)積血不完全吸收所形成的機化條帶可發生收縮，對視網膜產生牽拉，可使視網膜扭曲，甚至發生牽引性視網膜脫離。因為纖維膜的收縮除了產生一種應力牽扯視網膜離開其色素上皮層和脈絡膜外，還牽扯周邊視網膜朝向該膜的中心，即正切牽引。正切牽引常導致黃斑向鼻側視盤移位，在牽扯處若出現視網膜裂孔，則可合併孔源性視網膜脫離，若累及黃斑，則視力驟降，日久發生囊樣變性，視力受損不可逆轉。
4.黃斑病變常見的糖尿病性黃斑病變(diabeticmaculopathy，DM)包括黃斑水腫、缺血及增殖性改變對黃斑的侵犯，其中黃斑水腫是視力喪失的主要因素。輕度黃斑水腫時，眼底鏡下不易識別，但發現黃斑中心凹反光消失，應考慮到黃斑水腫的可能。由於局部視網膜內微循環障礙，毛細血管通透性改變，發生滲漏，滲漏液蓄積於黃斑中心凹周圍沿Henle纖維呈放射狀排列，並可形成積液的小囊。眼底鏡下可見黃斑區視網膜呈增厚不透明外觀，中心凹呈蜂窩狀隆起，其外周常可見到硬性滲出環。黃斑水腫也可呈彌散性，多見於青年起病的糖尿病患者，為彌散性擴張的毛細血管滲漏所致，外周硬性滲出環少見。常可迅速發展為嚴重的增殖性視網膜病變，可能是視網膜病變快速進展的預兆。長期存在的黃斑水腫可形成黃斑囊樣變性甚至視網膜穿孔，視力損害多不可逆。早期眼底熒光血管造影可見黃斑區毛細血管閉塞，毛細血管拱環不完整，並有熒光滲漏，晚期可見黃斑區熒光滲漏顯著，拱環外周呈現花瓣狀或環形高熒光。
當眼底出現棉絮斑、白線狀小動脈以及明顯的IRMA時，應考慮黃斑缺血。眼底熒光血管造影顯示黃斑拱環擴大，局部毛細血管無灌注，嚴重時可見末梢小動脈閉塞，大片毛細血管無灌注。增殖性視網膜病變時，眼內異常組織的增殖和牽拉累及黃斑時，可影響視力。廣泛的增殖可致黃斑區瘢痕形成。玻璃體視網膜的牽拉，輕者可使黃斑皺褶，視力輕度下降或視物變形，重者可使黃斑異位，視力嚴重受損。
5.視盤病變糖尿病性視網膜病變的視盤病變可有視盤水腫、缺血和新生血管增生等。視盤水腫多見於青年起病的胰島素依賴型糖尿病患者，一般可在短期內吸收，可不伴有視力喪失或相應的視網膜病變。但若伴有相當明顯眼底改變，則有可能是增殖性糖尿病性視網膜病變在視盤的早期表現，可加快視網膜病變的惡化及新生血管的出現，應追隨觀察。糖尿病視盤水腫的發病機制尚不清楚，可能是局部血管障礙所致。有人認為是由於視網膜淺層血管異常，液體滲漏到視盤周圍所致；也有人認為是因視盤深層血管及軸漿流的異常所致。
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1.毛細血管基底膜增厚當糖尿病患者血糖控制不良時，大量糖滲入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白聯結鍵斷裂，基底膜結構鬆散多孔隙，因之血漿中蛋白質等容易漏出血管壁，纖維蛋白等沉積於血管壁中。引起微血管囊樣擴張。早期這種功能改變是可逆的，若病情持續發展，血管壁受損，微血管基底膜增厚，造成血管徑變細，血流緩慢，易致血栓形成。毛細血管周細胞喪失、內皮細胞損傷和脫落。血栓使小血管和毛細血管發生閉塞。而致新生血管形成。同時糖尿病患者視網膜血管脆性改變易發生滲漏或出血。若新生血管破裂，可發生玻璃體出血、出血性青光眼。
2.組織缺氧高血糖引起紅細胞中糖化血紅蛋白增加，帶氧血紅蛋白分離困難，紅細胞的可塑性降低，引起組織缺氧，微血管擴張。微血管壁增厚，對輸送氧和營養物供給組織細胞不利。組織供氧不但取決於血液流量，而且與紅細胞與血紅蛋白有關。紅細胞的2，3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)與血紅蛋白(Hb)結合，降低Hb對氧的親和力，使氧易於解離。當血糖升高時，紅細胞中產生過多的糖基化血紅蛋白(HbAlc)，阻止2，3-DPG與Hb結合，於是Hb對氧的親和力增強，使氧不易解離導致組織缺氧。由於組織缺氧、血管擴張、滲透性增加，內皮細胞腫脹分離，外皮細胞消失，引起血-視網膜屏障崩解以及管壁的溶纖維蛋白功能下降，血中之纖維蛋白原水平升高，紅細胞凝集作用增強。引起血栓形成，可使血管堵塞，血流停滯，組織缺氧。
3.血流動力學改變糖尿病患者紅細胞被糖基化，使其變形能力減低，使紅細胞不能順利通過毛細血管腔。紅細胞糖基化及血漿蛋白成分的改變導致糖尿病患者血液黏度增高，血漿內活性物質減少，正常紅細胞在通過小毛細血管時需要變形才能穿過，而糖尿病患者的紅細胞硬度由於糖酵解而增加，變形能力減退影響其通過，並可損傷毛細血管壁。切應力與血液黏度密切相關，高切應力可使血管壁發生一些重要變化，內皮細胞變形並拉長，最後消失，因而使管壁對蛋白質和其他物質的滲透性增高。微血管病變的早期現象是，微血管動力學變異導致毛細血管壓力增高，隨後血漿蛋白外滲增多。蛋白質從血管內漏出到視網膜深、淺層分別形成硬性滲出和軟性滲出。纖維蛋白也進入並沉積在血管壁內，轉變為不易降解的糖基化產物而影響血管的彈性。血管彈性正常時，才能使小動脈不斷地改變其口徑來控制腔內壓力，血管彈性不良則失去對血流的控制，使血流量較大的黃斑部發生水腫。黃斑水腫常是糖尿病患者失明的主要原因。在血流自身調節功能不全的情況下，全身血壓的改變將增加視網膜血管的灌注壓，使已受損傷的血管滲出增強，同時也增加了對內皮細胞層的切應力。所以高血壓可促進糖尿病性視網膜病的發生和發展。
4.遺傳因素關於糖尿病眼併發症遺傳素質的研究從三方面著手：①是孿生子；②是系譜分析；③是遺傳標誌。孿生子調查結果顯示，在37對非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)和31對胰島素依賴型糖尿病(IDDM)的單卵雙生子中，分別有35對和21對患有程度相似的視網膜病。在兩個IDDM系譜調查中，先證者患腎病的同胞中83%有腎損害，先證者無腎病的患者則僅有13%患腎病；以上發現支持糖尿病腎病和視網膜病與遺傳因素有關，但必須強調不可排除外環境因素。家庭的營養模式，特別是碳水化合物攝入的差異等。總之，糖尿病性視網膜病和腎病可能是由多種遺傳因素引起的多基因疾病。
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微動脈瘤雖然也可在其他疾病(如視網膜分支靜脈阻塞、特發性視網膜血管擴張等)中見到，但它仍是糖尿病性視網膜病變的特徵性表現，是該病最早的可靠特徵。在組織學上，微動脈瘤最初表現為視網膜毛細血管周細胞喪失，管壁變薄，無細胞血管發育和囊性外突。隨後出現細胞增長，基底膜增厚，包繞微動脈瘤，瘤腔內逐漸聚集纖維素和細胞，聚積量多可使瘤腔閉塞。隨著病情發現，毛細血管擴張，這可能是由於代謝需要的循環自我調節機制紊亂，是一種可逆的微循環功能性改變。但由於組織缺血缺氧的程度不斷加重，自動調節失代償，毛細血管發生器質性損害，滲透性增加，血-視網膜屏障破壞，血漿物質滲漏入視網膜，發生視網膜水腫和硬性滲出。外叢狀層在水腫時最為明顯，其他各層以神經軸突和廣泛的細胞成分為主，故含水較少。黃斑部視網膜有較多放射狀排列的Henle纖維，也常有水腫。硬性滲出則是血管滲漏的液體和脂質沉積於外叢狀層，液體成分逐漸吸收后遺留的蠟黃色斑塊。此外，在內核層或外叢狀層內常有毛細血管和微動脈瘤破裂而出血。當視網膜病變更嚴重時，視網膜毛細血管閉塞，導致神經纖維層的灶性梗死，成為白色絮狀的軟性滲出。當毛細血管閉塞逐漸廣泛時，也可見到許多暗紅色點狀出血和(或)視網膜靜脈節段性擴張(靜脈珠)。隨著血管損害不斷加劇，視網膜缺血缺氧更加嚴重，誘發新生血管生長。新生血管可從靜脈發起，或源於一簇細小的視網膜內微血管異常。新生血管的內皮細胞有窗樣改變，並且細胞間沒有緊密連接，故眼底熒光血管造影時有特徵性的大量迅速的熒光滲漏。新生血管最早出現在後極部，尤其是視盤上，推測與視盤上缺乏真正的內界膜限制有關。典型的新生血管常伴有一個增生和退化環。新生血管早期是裸露的，後來，半透明的纖維組織常在附近出現，隨著新生血管出現退化而變得不透明。長期存在的新生血管可逐漸發生退型性變，最後自行萎縮。纖維增殖通常集中於視盤上或附近，纖維膜大量增殖併發生收縮時，產生正切牽引導致黃斑向鼻側視盤移位，應力的牽扯常導致視網膜脫離，若牽引作用於新生血管，常導致玻璃體出血。本病一直被認為是源於視網膜血管，尤其是微血管系統的損害。早期病理改變為選擇性的毛細血管周細胞喪失、微血管瘤和毛細血管基底膜增厚等。其中周細胞病變機理是最為重要的，長期慢性的高血糖是其發病的基礎，並受到血液內分泌和眼局部等因素的影響。
1.糖代謝因素糖尿病的代謝機制紊亂是產生糖尿病性視網膜病變的根本原因。血糖升高引起一系列複雜的病理生理改變。
(1)糖酵解過程紊亂：高血糖時，正常糖酵解過程受阻，糖不能經正常途徑分解，激活山梨醇通路。醛糖還原酶可促使高濃度葡萄糖轉化為山梨醇，然後再被山梨醇脫氫酶轉為果糖，並使半乳糖轉化為衛茅醇。由於山梨醇和衛茅醇在細胞內很少進一步發生代謝，並因其極性而難於透出細胞膜，細胞內濃度增大致滲透壓升高，水滲入細胞引起電解質失衡和代謝紊亂。視網膜毛細血管周細胞在糖尿病患者發生的選擇性喪失，與周細胞內含有較多的醛糖還原酶有關。
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(3)誘導周細胞凋亡：肌醇磷脂代謝異常只能解釋周細胞增殖活力降低，尚不能說明為什麼周細胞在糖尿病早期選擇性衰亡。細胞凋亡學說為此開闢了新的途徑。研究已證明，Bcl-2是一種癌基因，若Bcl-2的表達受到抑制，細胞就進入了凋亡程序。用牛視網膜毛細血管周細胞作為模型，人為地模擬體內血糖波動。結果表明，在血糖水平波動條件下，周細胞Bcl-2的表達幾乎降至零，而在相同條件下，視網膜毛細血管內皮細胞Bcl-2基因表達水平正常。Bcl-2表達抑制的周細胞易進入凋亡程序。
(4)非酶糖基化：在高血糖時，蛋白質和DNA發生非酶糖基化，有可能改變酶活性和DNA的完整性。蛋白質交連過多，成為非常穩定的糖基化終末產物，蛋白質的生物活性發生改變，影響了酶和細胞的功能。胺基胍是此過程的抑製劑，能抑製糖基化終末產物的形成。有人對糖尿病兔給予胺基胍進行藥物治療，發現能糾正糖尿病誘導的視網膜血流和通透性增加，抑制視網膜無細胞毛細血管和其他微血管損傷的發展。但最近又發現胺基胍能抑制血管活性物質和含氮氧化物的產生，因而認為胺基胍的治療作用可能不僅僅是抑製糖基化終末產物的合成。
2.血液因素糖尿病患者血液黏度增高，血流減慢和組織供氧減少是其視網膜病變發生髮展的重要因素。糖尿病患者血小板聚集黏附作用增強。血小板黏附於血管內皮細胞促使血栓素A2的生成，使血管收縮並進一步使血小板凝集，這些可能是導致毛細血管閉塞的重要因素；糖尿病患者紅細胞凝集性增高和變形能力下降，不易穿過管徑細小的毛細血管，加上血漿蛋白，如纖維蛋白原和a2球蛋白等含量升高，使血液黏稠度進一步加大，導致血管內皮損傷，管腔堵塞，易致微血栓形成；糖尿病微血管內皮損害，血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血流速度緩慢，供氧減少。以上諸因素都可能造成視網膜組織缺血缺氧，是糖尿病視網膜發生病變的重要因素。
糖尿病性視網膜病
4.新生血管生長因子糖尿病性視網膜病變的新生血管增生，被認為是由於組織缺氧所誘導的一種代謝機制。視網膜缺血可觸發正常視網膜血管發育時那種血管生長反應機制，導致病理性的新生血管生長；視網膜新生血管常起於毛細血管無灌注區的邊緣，因而認為缺血區有新生血管生長因子產生，這是糖尿病性視網膜病變新生血管生長的重要機制；視網膜組織有血管生長因子的受體，故“血漿源性”血管內皮細胞生長因子也可促使視網膜新生血管的形成。實驗研究表明，糖尿病時視網膜毛細血管通透性增加，血管滲漏，滲漏液中即含有“血漿源性”血管生長因子，因而促進新生血管生長。
5.其他有關因素
(1)血管緊張素Ⅱ：視網膜血管內有血管緊張素Ⅱ受體，提示血管緊張素Ⅱ參與控制視網膜供血。糖尿病患者血漿中腎素原水平高，並與視網膜病變的嚴重程度呈正相關。增殖性糖尿病性視網膜病變患者玻璃體液腎素原明顯比非糖尿病患者高，推測糖尿病患者眼內血管緊張素Ⅱ生成多與其增殖性視網膜病變的發病有關。
(2)氧自由基：糖尿病性視網膜病變患者血清脂質過氧化物含量明顯增高，超氧化物歧化酶(SOD)活力明顯下降，說明氧自由基損害加重。氧自由基可以損害一些不飽和脂肪酸，使視網膜的盤膜，線粒體膜和內層網膜內的脂類受到不可逆破壞。膜中磷脂發生過氧化，使膜中蛋白質、酶和磷脂交連失活，膜的流動性、通透性改變，功能受損，甚至導致生物膜溶解和細胞死亡，促使視網膜病變加重。
(3)遺傳因素：有研究表明，不同類型的糖尿病患者具有不同的遺傳基礎。在免疫遺傳學的觀察中，不同類型HLA抗原與特定的糖尿病性視網膜病變類型的發生率有密切的關係。
總之，糖尿病性視網膜病變的發病機制較為複雜。其病變表現為視網膜微循環對代謝、內分泌及血液循環損害等因素的反應，目前的研究尚不能完全闡明其詳細機制，有待進一步探索。
糖尿病性視網膜病
1.診斷
(1)病史：詳細詢問病史至關重要。除了有無多飲、多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表現外，還應注意了解糖尿病的病程。病程越長，其糖尿病性視網膜病變的發病率越高，程度越重。特別是有些糖尿病的發現時間並不代表真正的患病時間，因為全身癥狀不明顯，發現糖尿病時往往實際病程已久。血糖及尿糖檢查是了解糖尿病控制程度的重要依據。
(2)眼底檢查：眼底檢查是診斷糖尿病性視網膜病變的主要手段。微動脈瘤和(或)小出血總是最早出現並比較確切的視網膜病變的體征。帶黃白色的蠟樣硬性滲出斑，說明血管系統功能異常，通透性增大，血液成分逸出。而白色軟性滲出則表示微循環重度紊亂，血管破壞嚴重。這階段沒有新生血管形成，故稱為單純型病變。隨著病情的發展，在這個階段上併發多處局灶性或廣泛的視網膜無灌注，則預示不久將出現新生血管。從發生新生血管開始，即進入增殖期，說明視網膜循環對組織缺氧已不能代償。
(3)特殊檢查：糖尿病性視網膜病變在眼底未出現病變以前，已有某些亞臨床改變，如異常熒光形態，視網膜電生理及視覺對比敏感度等變化，均對其早期診斷有參考價值。在病變進展過程中，眼底熒光血管造影的各種特殊表現對該病的診斷和分期有重要意義。
2.分期根據糖尿病性視網膜病變的臨床眼底表現，對其進行分型分期，有利於觀察病情演變，便於記錄和對照。1984年6月第一屆全國眼底病學術會議提出“糖尿病性視網膜病變臨床分期標準”，1984年10月第三屆全國眼科學術會議討論通過並公布實行。
糖尿病性視網膜病變的分型分期主要是形態分法。以是否出現視網膜新生血管為標誌，將沒有新生血管形成的糖尿病性視網膜病變稱為單純型病變(或非增殖型，背景型)，而將有新生血管形成的糖尿病性視網膜病變稱為增殖型。視網膜嚴重缺血是糖尿病性視網膜病變由單純型進展到增殖型的病理基礎。在單純型病變後期，白色軟性滲出明顯增多，大片毛細血管無灌注區(＞5PD)，常預示即將發生新生血管，故稱為糖尿病性視網膜病變增殖前期(preproliferativediabeticretinopathy，PPDR)。糖尿病性視網膜病變是一個連續的不斷發展的病理過程，某一期的眼底表現往往涵蓋前期的眼底表現。
如前所述，此分期標準是以眼底所見為依據，但有時並不完全符合眼底熒光血管造影的表現，尤其是在單純型病變時相。如眼底檢查因棉絮斑已退行或早期的新生血管未能被發現，而眼底熒光血管造影則可發現毛細血管無灌注和新生血管。所以，在作糖尿病性視網膜病變臨床分期時最好結合眼底熒光血管造影所見，以便使臨床診斷更 
加準確，避免延誤治療時機。
糖尿病性視網膜病
實驗室檢查：
1.血糖檢查定期測定血糖水平監控糖尿病病情發展。
2.腎功能檢查及時發現糖尿病腎病併發症。
其他輔助檢查：
1.眼底熒光血管造影眼底熒光血管造影不僅可以了解視網膜微循環的早期改變，而且在糖尿病性視網膜性病變的進展中也有各種特殊表現，其陽性體征發現率較眼底鏡檢查發現率高，是早期診斷，選擇治療方案，評價療效和判斷預后的可靠依據。如在眼底鏡下尚未發現糖尿病性視網膜病變時，眼底熒光血管造影就可出現異常熒光形態。在眼底熒光血管造影下發現的微血管瘤比眼底鏡下所見要早，要多得多。其他如毛細血管擴張，通透性增加，無灌注區，動靜脈異常，滲出及出血，新生血管等，眼底熒光血管造影都有特殊表現。
2.視網膜電圖振蕩電位(OPs)OPs是視網膜電圖(ERG)的亞成分，它能客觀而敏感地反映視網膜內層血循環狀態。在眼底未見病變的眼中，它能反映出OPs的振幅異常，在有糖尿病性視網膜病變的患者中，它能進一步顯示病程的進展和好轉。
3.其他檢查如視覺對比敏感度檢查，可見早期患者的中、高空間頻率平均對比敏感度顯著降低；應用彩色多普勒血流成像技術可發現患者球后動脈血流動力學改變，表現為低流速、低流量，高阻力型改變；血液黏稠度檢測可表現為黏度增多；血清SOD活力檢測可表現為活力下降等。
糖尿病性視網膜病
(1)長期控制糖尿病：糖尿病性視網膜病變的根本治療是治療糖尿病。原則上應當首先並經常將血糖控制到正常或接近正常水平。雖然糖尿病性視網膜病變能否隨糖尿病的控制而好轉或退行尚有爭議，但有較高血糖水平的病人，即嚴重的或控制不好的糖尿病患者，其視網膜病變更為嚴重，這一點已很少被懷疑。不少學者認為，若糖尿病患者的血糖和全身病情得到良好控制，對延緩糖尿病性視網膜病變的發生、進展和減輕病情肯定是有益的。在美國和加拿大的“糖尿病控制和併發症實驗”研究機構作了一個多中心隨機實驗，對1441例1型糖尿病患者進行追蹤觀察4～9年。該組病人年齡13～39歲，病程1～15年，其中726例無視網膜病變，715例有輕(只有微動脈瘤)到中度非增殖性視網膜病變。在無視網膜病變組和有視網膜病變組中又分別隨機分為常規治療組和強化治療組。常規治療組每天1～2次胰島素注射，每天自動監測尿糖或血糖，治療目的是解除高血糖癥狀和嚴重程度。糖化血紅蛋白(HbAC1)值不被用於指導治療，除非超過了13%的上限。強化治療組每天通過注射或體外泵給葯3次或3次以上，用藥量根據自動血糖監測結果來調整(每天至少4次)，以及規定食物攝取量和鍛煉，目標是空腹血糖水平在3.9～6.7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，每月測1次，HbAC1在非糖尿病範圍(＜6.05%)。在起始階段或用藥后每6個月用立體彩色眼底照相來定級。結果發現，糖尿病性視網膜病變持續進展者，在無視網膜病變組中，378例常規治療者中有87例(87/378)，348例強化治療者中有20例(20/348)。在有視網膜病變組兩者分別為116/352和48/363，每組中P＜0.0001。並發現在頭2年隨訪期間，常規治療組和強化治療組之間，這些情況的發生率幾乎沒有差別，但後來，其發生率在前者增加，在後者保持不變或下降，4年後其進展危險降低5倍以上。有益的治療效果隨時間而增加。
控制糖尿病對於防治其視網膜病變的積極意義在於長期持續的積累作用，短期控制血糖對眼底的療效不易看出。若在較短時間內快速降低血糖，反而可加重視網膜病變，因血糖下降后，視網膜血流量減少，而視網膜血管自動調節能力改善較慢，視網膜缺血加重。還有一些進展很快的糖尿病性視網膜病變，即使控制血糖，也對病情的影響很小。
血糖水平控制程度沒有固定標準，應根據病程、血糖基數水平等因素因人而定。傳統方法的目的在於使血糖不超過14mmol/L(250mg/100ml)，但血糖水平低於8.3mmol/L(150mg/100ml)或更低將會更有益。當然，能將血糖始終控制在正常範圍內無疑是最好的。HbAC1是評價血糖水平長期狀況的一個合適指標，有人稱若從開始就控制很好，HbAC1一般在7%左右(正常＜6%)，從不超過8%，則很少出現糖尿病性視網膜病變。控制糖尿病的方法除合理應用胰島素等藥物治療外，控制飲食，加強鍛煉等也是十分重要的。
(2)降低血脂：對於血脂偏高和視網膜黃斑區及其周圍有環形硬性滲出的糖尿病患者，應攝取低脂飲食，並應用降血脂藥物：如肝素、氯貝丁酯。肝素通過激活脂蛋白酯酶而降低血脂，同時它也降低視網膜中脂質儲存，氯貝丁酯有類似效果。曾有報道服用氯貝丁酯250mg/次，4次/d，可減少視網膜滲出及提高視力的作用。
(3)控制血壓：血壓升高可加重糖尿病性視網膜病變，當高血壓得到控制時，熒光滲漏顯著減輕，故應對糖尿病合併高血壓病的患者控制血壓。口服血管緊張素轉化酶抑製劑卡托普利50mg，2次/d，對糖尿病性視網膜病變有減輕作用，這可能與它抗高血壓作用有關。
(4)導升明(doxium)：據稱導升明(2，5-二羥基苯磺酸鈣)對導致糖尿病性視網膜病變的“三高”因素：即毛細血管高通透性，血液高黏滯性，血小板高活性有明顯的抑制和逆轉作用。早期長期服用可能對預防和治療糖尿病性視網膜病變是有益的，但確切的臨床效果尚需進一步驗證。常用劑量500～1500mg/d，分1～3次服用。
(5)阿司匹林：可抑制血栓素和前列腺素代謝產物生成，抑制血小板凝集，對微血栓形成有一定的預防作用。常用300mg/次，1次/d，口服，預防視網膜病變的發生。但有報道阿司匹林並不能減緩臨床上視網膜病變的進展。其他如醛糖還原酶抑制因子，鈣離子通道阻滯劑，生長激素釋放抑制因子，抗組胺葯等對糖尿病性視網膜病變的預防和治療可能有積極意義，尚需進一步研究。總之，雖然治療很困難，但從糖尿病發病之初即開始控制血糖水平對防止糖尿病性視網膜病變是最重要的。
2.光凝治療激光治療被認為是治療糖尿病性視網膜病變的有效方法。臨床實驗證明光凝治療在2個方面對該病的發病過程有有益的作用：一是導致新生血管退化並阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。前者是針對增殖性病變而言，後者是針對非增殖性病變而言。對增殖性糖尿病性視網膜病變，一旦眼底出現新生血管，即使只有1PD範圍大小，也應做全視網膜光凝(panretinalphotocoagulation.PRP)。PRP並非將全部視網膜光凝，而是除去黃斑中心上下與顳側各2PD，保留視盤黃斑束與顳側上下血管弓之間的后極部，作一橢圓形播散性光凝區。光凝區內數百個燒灼點遍布眼底，燒灼點間距約半個到一個燒灼點寬度。對周邊視網膜局限的新生血管也可以採用局部光凝。需注意對視盤或玻璃體內的新生血管不能直接光凝，因為它們離視網膜色素上皮層太遠。光凝也應避開視網膜大血管或黃斑小血管。PRP的治療機制還不完全清楚，一種理論認為，內層視網膜因局部缺血而產生一種刺激新生血管生長的因子，它能通過玻璃體擴散到視網膜其他區域刺激新生血管生長。還可進入前房，在前房角形成新生血管及纖維組織，發生難治性青光眼。PRP能通過破壞一些局部缺血的視網膜而減少這種因子的產生。另一種理論認為PRP能通過破壞一些高代謝的感光細胞，有利於氧從脈絡膜毛細血管正常地彌散，持續進入視網膜內層，改善缺血視網膜的供氧狀況。對非增殖性糖尿病視網膜病變可用局部光凝治療黃斑水腫，最好的光凝部位是離黃斑中心至少1mm的大的有滲漏的微動脈瘤。對瀰漫性黃斑水腫可採用格子樣光凝。臨床實驗證明，局部光凝使滲漏的微動脈瘤消失，從而減少黃斑水腫。但還不清楚格子樣光凝如何減少瀰漫性水腫，可能與PRP的機制類似，將需氧量最高的外層視網膜灼傷為瘢痕，使內層得到較多的氧，並消除由缺氧而產生的新生血管生長因子。
任何能被黑色素組織吸收的激光均可用於視網膜光凝。從1960年開始，氙弧光(白光)光凝即被用於直接破壞視網膜表面的新生血管。20世紀70年代以後已逐漸被氬激光(藍綠光)所取代。氙弧光為平行光，光凝在直接或間接眼底鏡觀察下進行，視網膜一次射擊灼傷面積約500～1500μm，為時0.2～1.0s。氬激光產生連續光波，光凝在裂隙燈顯微鏡下操作，一次射擊灼傷面積為50～1000μm，持續時間約0.1～0.2s。光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細了解病情和病變位置。光凝后應作定期隨診和複查，了解療效，若有新的病變出現，可考慮追加光凝治療。
3.冷凝治療冷凝主要用於不適合做光凝治療的病人或光凝治療的補充療法，如病人有屈光間質混濁或視網膜周邊部病變光凝無法治療。方法是在鋸齒緣與血管弓之間作結膜或鞏膜表面環狀冷凝。
4.玻璃體切割術對於糖尿病性視網膜病變，玻璃體切割術的基本適應證是玻璃體出血及嚴重的增殖性病變。一般認為，廣泛玻璃體出血3個月以上不能自發吸收者需行玻璃體切割術。但臨床實踐證明，延期手術是很不利的，對新近嚴重玻璃體出血早期實施玻璃體切割術，其恢復好的視力的可能性比延期手術要大得多。原因可能是防止出血機化、粘連、牽引導致視網膜尤其是黃斑區的扭曲或脫離。如果在玻璃體出血之前已發現新生血管及纖維增殖比較廣泛，更應早期行玻璃體切割術。手術時機最好在出血後半個月到1個月。對於無玻璃體出血但已有嚴重的增殖性病變或涉及黃斑區的視網膜脫離，也可行玻璃體切割術，目的是解除牽扯，眼內電凝或光凝破壞新生血管，眼內注填充物將脫離的視網膜複位。
5.垂體摘除基於生長激素與糖尿病性視網膜病變有關的理論，多年來曾採用了多種垂體抑制方法，包括從外部輻射到經額垂體摘除。臨床觀察發現，完全或接近完全的腺垂體功能抑制(包括垂體摘除)能較快地改善不伴有嚴重纖維增殖改變但有嚴重的NPDR和活動的新生血管生長的糖尿病性視網膜病變眼的病情。垂體摘除加上光凝治療效果更好。但若視網膜功能已嚴重受損，如ERG及眼底熒光血管造影顯示視網膜功能低下，大面積毛細血管閉塞，則垂體摘除無治療意義。另外，垂體摘除會帶來諸多後遺症，並需終身補充激素，故應特別慎重。目前，由於光凝治療效果日益被肯定，垂體摘除已漸成為歷史。垂體摘除對糖尿病性視網膜病變治療的意義可能僅在於促使我們對該病發病機制的進一步認識。
可出現出血性青光眼，玻璃體出血，黃斑病變，視網膜脫落。應積極有效控制糖尿病，治療全身血管性疾病，高血壓及心、腎疾病，改變微循環，避免視網膜病變惡化，保存視力。
糖尿病性視網膜病
血糖：糖尿病視網膜病變的危險因素很多，但大多數缺乏確切的依據。一致公認的因素是血糖水平的增高，大多數研究認為保持理想血糖水平與低視網膜病變的發生率相關。美國的糖尿病控制與併發症試驗研究(DCCT)證實通過對1型糖尿病病人進行強化治療，可使糖尿病視網膜病變發生的危險減少76%。英國糖尿病前瞻性研究項目(UKPDS)從1977～1991年，對超過5000名新診斷的2型糖尿病進行了10年追蹤治療，證實通過嚴格控制2型糖尿病病人的血糖水平，可使失明的危險下降25%。
早期診治預后良好。一旦合併症發生如出血性青光眼、玻璃體出血、黃斑病變及視網膜脫離等，預后不佳。
預防：
1.控制糖尿病的發展，控制血糖在正常範圍內。
2.對糖尿病患者應定期進行眼底檢查一般出現臨床意義黃斑水腫時要進行激光治療。進行激光治療前一般應做眼底熒光血管造影，據情況選擇治療方案。治療時需注意避開中心凹周圍500μm的區域，以免損害中心視力，另外注意在治療時激光斑間應由空隙，不可相連。
預防糖尿病性視網膜病變最有效的方法是控制糖尿病，維持血糖在正常水平。患者在診斷糖尿病後的5年內，每年應常規進行眼科檢查，這樣可早期發現視網膜病變並早期給予治療，使視力得以保存。
糖尿病性視網膜病
糖尿病視網膜病變是糖尿病的嚴重併發症之一，它是工作年齡段的成年人致盲的主要原因之一。在青少年中，86%的失明是糖尿病視網膜病變所致；在成年中，1/3法定失明的原因是糖尿病視網膜病。糖尿病患者致盲危險性比正常人高25倍。根據ADA(2003)的數據，在首診的2型糖尿病病人中21%有視網膜病變，70%的2型糖尿病最終將出現增殖性視網膜病變，致盲率極高。因此對糖尿病視網膜病變進行流行病學調查、早期篩查、預防及干預治療是提高糖尿病患者生存質量的重要環節。
北京同仁醫院內分泌科與眼科共同參與1995年中國DM流行病學調查，OGTT檢查1566人中，DM患者325人，其中DR32人(佔9.84%)；BDR27人(8.3%)；PDR5人(1.54%)。5年後即2000年北京地區的糖尿病患者的流行病調查顯示，2型糖尿病其視網膜病變的患病率為18.78%，其中BDR患病率為13.0%，PDR患病率為5.78%。北京同仁醫院內分泌科與眼科研究所於2002年11月～2003年4月對門診就診的1035例2型糖尿病患者進行彩色眼底照相檢查發現，有423例患者有背景型視網膜病變(佔40.9%)，48例患者有增殖型視網膜病變(佔4.6%)。1996～1997年，北京同仁醫院眼科眼底病門診先後2次對DR患者136例的視力情況作了調查，260隻眼中，＜0.05者(盲)66隻眼佔25.3%，0.05～0.2者(低視力)65隻眼佔25%，≥0.3者129隻眼佔49.6%。由上可見患者就診時間偏晚，故應重視糖尿病視網膜病變的篩查，以便早防、早治，避免失明。
1《中國醫藥大全》
2《眼科疾病知識》
