心臟病學

《心臟病學(第2版)(翻譯版)》內容簡介：早在學生時代，就渴望能有一套優質的漢英對照醫學系列叢書，特別是在國外留學期間，發現國外的醫學生們都有相應醫學雙語參考書籍，作為課堂知識的補充內容。《藍圖雙語系列叢書》就是一套不可多得的醫學參考書，閱讀此書後受益匪淺，如獲至寶。今有幸將其譯成中文，願和廣大醫學生及青年醫師共享。

本套《藍圖雙語系列叢書》改編於美國Blueprints暢銷叢書，該套叢書覆蓋面已擴大到涵蓋大部分醫學臨床專業和亞專業，包括急診醫學、家庭醫學、神經病學、心臟病學、影像學、兒科學、婦產科學、精神病學、麻醉學、骨科學及外科學等專業。該套叢書是科學性的集中體現，無論在篇章設置、概念引用、文字表達，還是圖表運用上都秉承嚴肅認真的科學態度，進行了合理的安排與控制。已成為美國廣大醫學生和住院醫師獲取專業知識的最佳讀物，深受廣大讀者的喜愛，已被打造成為高質量、值得信賴的品牌叢書。

本套叢書採用英中文對照的形式，在獲得豐富醫學知識的同時還可以提高專業英語水平。該叢書可供醫學生、住院醫師、全科醫師學習閱讀，也可作為專科醫生參考用書。

我們在翻譯的過程中，組織了具有多年臨床經驗並且在美國、日本等國家留學的臨床醫生，經過大家共同努力，逐字逐句反覆推敲，在忠實於原著的基礎上，又考慮到漢語的語言習慣等因素，盡量使語言表達通俗易懂。與此同時有些部分也採用了意譯的方法，更有助於讀者的理解和掌握。

第一部分 病史及體格檢查

第1章 病史

第2章 心血管系統的體格檢查

第二部分 診斷方法

第3章 心電圖

第4章 應激試驗

第5章 超聲心動圖

第6章 心臟導管術

第7章 心律失常的診斷方法

第8章 其他影像學檢查方法

第三部分 冠狀動脈疾病

第9章 冠狀動脈疾病——病理生理學

第10章 血脂異常

第11章 慢性穩定型心絞痛

第12章 不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

第13章 ST段抬高型心肌梗死

第14章 心肌梗死併發症

第四部分 心力衰竭

第15章 心臟血流動力學

第16章 心力衰竭的發生機制

第17章 心力衰竭的臨床表現及治療

第18章 心肌炎

第19章 心肌病

第五部分 心律失常

第20章 心律失常的發生機制

第21章 快速型心律失常

第22章 緩慢型心律失常(心動過緩和心臟傳導阻滯)

第23章 暈厥

第24章 心源性猝死

第25章 起搏器和植入式心臟復律除顫器

第六部分 心臟瓣膜疾病

第26章 風濕熱

第27章 主動脈瓣疾病

第28章 二尖瓣疾病

第29章 感染性心內膜炎

第30章 人工心臟瓣膜

第七部分 心包疾病

第31章 心包炎

第32章 心包填塞

第33章 縮窄性心包炎

第八部分 血管疾病

第34章 高血壓

第35章 外周動脈疾病

第36章 大動脈疾病

第37章 頸動脈疾病

第38章 深靜脈血栓及肺栓塞性疾病

第39章 肺動脈高壓

第九部分 其他重要心臟狀態

第40章 術前心臟評估

第41章 先天性心臟病

第42章 妊娠與心血管疾病

第43章 外傷性心臟病

第44章 心臟腫瘤

習題

參考答案

附錄A：循證醫學資源

附錄B：心電圖

附錄C：心血管系統常用藥物

名詞對照表

……

作者：任衛軍

ISBN：9787506222280

出版社：世界圖書出版公司

出版日期：2000-01

定價：￥260.00

ContributorsIX

ForewordXVII

PrefaceXIX

SECTIONI

BASICFOUNDATIONS

OFCARDIOLOGY

……

心臟病學是研究心臟疾病的醫療學科，它是一門既年輕又古老的醫療學科。古老是因為心臟病學起源較早，年輕是因為心臟病學發展比較緩慢，21世紀以後來取得突飛猛進的發展。心臟病學在醫學中占著舉足輕重的地位，心臟病學的完善發展將關係到人類的健康。

80年代末、90年代初，許多新器械、新技術如：旋切、旋磨、激光、支架等的出現進一步改善了PTCA患者的預后，尤其是支架，它的出現是心臟病學的一個非常重要的進展，並逐漸形成了冠脈治療中一條十分重要的主線。然而，支架也有其局限性。支架置入沒有降低內膜增生，仍有支架內再狹窄；瀰漫性病變、鈣化病變、分叉病變和小血管病變均不適宜用支架治療。處理支架內再狹窄的首要辦法是球囊擴張，其它技術如旋磨、激光或再放支架，一年後病變需再干預的概率與球囊擴張非常接近。

心臟病學領域另一非常重要的進展就是血小板聚集在血栓形成中的作用的闡明和抗血小板藥物的開發研究，尤其是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑的應用。在EPIC和EPILOG試驗中發現，應用Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑ReoPro后使冠脈介入治療后的急性併發症如心肌梗死、死亡和急性再干預率明顯降低，但降低後期再狹窄的作用並不明顯。然而，在糖尿病亞組，支架植入加ReoPro亦可顯著降低再狹窄的發生率。直接PTCA的出現，為急性心肌梗死(AMI)病人提供了積極、有效而又安全的恢復心肌灌注的手段，優於溶栓治療。由於直接PTCA仍有時間延誤問題，目前主張小劑量溶栓藥物加用ReoPro，使血管早期開通，並儘早進行冠脈造影。如果溶栓失敗，則對梗塞相關血管(IRA)行PTCA及支架術，如血管再通，仍有>70%的殘餘狹窄，亦可行PTCA及支架術，即所謂“加快的經皮腔內冠脈成形”(Facilitated pTCA)。這種方式保證了IRA的早期持續和充分開通，這既不同於挽救PTCA，亦不同於立即PTCA，其臨床有效性和安全性已取得了初步的結果。

雖然支架置入已使再狹窄率從單純球囊擴張年代的35%下降至18%左右，但它仍然是制約心臟病學發展的重要因素。有研究顯示，抗氧化劑普羅布考(probucol)可降低再狹窄率，在小血管亞組也有同樣療效。另外，血管內放射治療預防再狹窄也是一個令人感興趣的研究領域。動物實驗和FDA批准的評價放療預防再狹窄安全性與有效性的臨床試驗結果均顯示，放療可明顯降低單純球囊擴張和支架后的再狹窄率。γ射線和

β射線照射同樣有效，但β射線隨輻射距離增加而劑量急劇下降，更適合血管局部照射用，且對操作者危害小。放療途徑目前臨床試驗用的最多的是導管導入系統，應盡量將放射源集中在病變部位以減少對非病變部位的散射損傷。也有試驗將放射性物質塗於支架表面使其持續放療，但報道有支架末端再狹窄的問題，有待繼續評價。能否將放射性液體塗於球囊表面，亦需進一步研究。可以相信，放療預防再狹窄將是心臟病學研究的重要內容。對不適合放置支架的小血管及瀰漫性病變，經球囊擴張加用血管內放射治療，可能是一種降低再狹窄的主要手段。對於病變瀰漫不能用常規血運重建方法治療的病人，血管再生可能是一治療選擇。有試驗經冠脈注射血管生長因子后，病人運動耐受時間增加，由於缺乏安慰劑對照，故需尋找客觀指標繼續評價。心臟病學的重要進展除了介入方法的大量擴展外，也出現了對其進行客觀評價的試驗與研究，如美國的註冊登記等。在循證醫學的時代，這種試驗與研究對於比較不同技術的有效性、安全性，評價急性結果與遠期預后，推動心臟病學的發展，具有不可替代的作用。

心臟病學研究的範圍包括心血管病基礎知識、心臟病的病史詢問和臨床表現、無創性檢查、有創性檢查、心律失常、暈厥和心臟性猝死、心力衰竭和心源性休克、心臟病的介入治療、動脈粥樣硬化和調脂治療、冠狀動脈性心臟病、血壓異常、心臟瓣膜病、先天性心血管病、心肌炎、心肌病、肺循環疾病、感染性心內膜炎、心包疾病、主動脈和大動脈疾病、高原性心臟病、心臟腫瘤、周圍血管疾病，以及其他與心血管病有關的問題。涵蓋了心血管病的所有病種(包括新發現的病種)，但重點放在常見的心血管病上，重點放在心血管病的診斷、治療和預防上；以及一些新的診斷和治療方法。

心臟是整個血液循環的發動機。其主要結構由以下幾個部分構成：心腔心臟是由房、室間隔及房室瓣分隔成四個心腔。兩個薄壁、壓力低的心房腔，即右、左心房，其功能主要是分別接受、儲存和轉運由體靜脈和肺靜脈回心血液；兩個厚壁和壓力高的心室腔，即右、左心室，其功能是充分接收由心房來的血液后，立即由心臟衝動引起心室肌收縮，使血液排入肺動脈和主動脈及其分支，分別將血液輸入肺進行氣體交換（攝氧和排出二氧化碳）和輸送至組織以供代謝需要。心壁、心壁由心內膜、心肌、心外膜三層構成，內外兩膜很薄，而肌層肥厚，心臟的舒縮是靠後者進行的。

此緊貼於心腔內壁，由含彈性纖維的結締組織表面被複內皮細胞所構成，平滑光亮。各瓣膜都是由心內膜皺摺而成。

透明而光滑，緊密貼附於心臟表面及大血管起始部。

是心壁的主要部分，由心肌纖維構成。心房肌薄，心室肌層厚，二者由房室口上的纖維壞隔開，故心房與心室可在不同時間內收縮。心室肌層由內、外螺旋肌及環形肌構成。螺旋肌為縱走纖維，呈螺旋狀從心室基底部纖維環繞至心尖，而後轉入深層內外螺旋肌互相垂直，故收縮時心腔沿長軸（心底至心尖）縮短，環形肌在內外螺旋肌層之間，為環形纖維，它的收縮可使心腔橫徑縮短，左心室含大量環形肌，故射血收縮時，主要是橫徑縮短多而縱軸縮短少；相對右心室富於螺旋肌，收縮時沿長軸縮短的程度較大，而遊離緣僅輕度向室隔。這樣右心室適應克服低阻力而泵出適量的血。而左心室適應高壓力泵血。心臟中心纖維體也就是整個心臟的支架（將心房和心室肌以及各瓣膜組織牢固地連接在一起）包括結締組織、腱索和瓣膜其功能為控制血流的方向。

主動脈根部與主動脈瓣三個半月瓣相應部向外膨出處為主動脈竇、分別為左、右、后竇，若該處發生動脈瘤（動脈竇瘤）常可破入鄰近的心腔、肺動脈或心包。如右竇動脈常破入右心，尤其右心室。主動脈弓的左側部與肺動脈之間，在胚胎期有動脈導管相連，出生后，此導管閉合而為動脈韌帶，如出生后不閉臨床上稱為動脈導管未閉。左鎖骨下動脈與動脈導管之間的主動脈縮窄，絕大多數是先天性，動脈導管以下縮窄多為後天性。

冠狀動脈是主動脈的第一個分支動脈，為心腔的營養血管。左、右冠狀動脈分別開口於主動脈竇的左前及右前竇內。左冠狀動脈分兩大支，前降支與左旋支。前降支行徑彎曲，末稍多超過心尖到達膈面。它有左室前支、左圓錐支、左間隔前動脈等分支，供血給左室前壁及部分側壁、前間隔及心尖。左、右圓錐支有時吻合成環，冠狀動脈阻塞時可有側支循環的形成。左旋支行走於冠狀溝中，呈弧形彎曲向左直達膈面，分支有左室鈍緣支、左室后支和左房支，供血給左室鈍緣、側壁及後壁（膈面）以及左心房。右冠狀動脈分支有右室銳緣支、右室后支、左室后支、后降支、后間隔支、右房支等。右冠狀動脈除供血右心室外，常越過後縱溝供血給左心室後壁（膈面）及室間隔之後半部。竇房結和房室結的血供多數人來自右冠狀動脈，少數人來自左冠狀動脈。

心臟系統疾病病人常有以下癥狀： （一）心悸是心臟病開始時常見的癥狀，為一種心跳不適的感覺，多見於心律失常或心力衰竭，也可見於高動力性循環。

（二）呼吸困難　左心功能不全所致肺瘀血，往往誘發呼吸困難。初起常為勞力性呼吸困難，休息后好轉。隨著病情發展，可出現夜間陣發性呼吸困難，迫坐呼吸，不能平卧，且常伴有咳嗽、甚至咯血。嚴重者可發生肺水腫。

（三）胸痛　由心絞痛引起者多位於胸骨后，呈壓迫性緊縮感或悶痛，並向左上肢或頸部等處放射，多因體力活動、情緒激動或飽餐所誘發，每次持續1－5分鐘，很少超過15分鐘。急性心肌梗塞引起的胸痛持續時間較長，約半小時到數小時，發作可與活動無關。其它如急性心包炎，肺栓塞亦可引起胸痛，結合發病情況、體征及其他檢查可以鑒別。

（四）水腫 是右心功能不全的常見表現，心源性水腫的發生部位與體位有密切關係，例如右心衰竭早期水腫先見於下肢，常在白天活動后傍晚下肢水腫明顯，休息一夜后消失。

（五）咯血二尖瓣狹窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的先天性心臟病，當肺循環血流量過多和（或）肺動脈高壓時，亦可咯血。

（六）暈闕 高度的房室傳導阻滯、竇性停搏、陣發性室速、室撲、室顫等嚴重心律失常所致暫時腦缺血，臨床表現短暫的意識喪失及抽搐，亦稱阿一斯（Adams—Stokes）綜合征。

（七）紫紺 是一種缺氧的表現。當毛細血管內還原血紅蛋白超過5g/dl時，臨床才表現有紫紺。如有右向左分流的先天性心臟病或因肺瘀血換氣不良的心力衰竭病人均可有中樞性紫紺，休克，右心衰竭病人因周圍血流緩慢，組織從血液攝取氧過多而引起周圍性紫紺。此外，還應了解病人過去有無風濕熱、上呼吸道感染、關節炎、高血壓、糖尿病、慢性氣管炎等病史，及其就診診斷及治療情況，有利診斷治療參考。

是診斷心律失常最有用的方法，對診斷心肌梗塞、冠狀動脈供血不足、心肌炎及心包炎等也很有價值。對心肌梗塞，不僅可明確診斷還可判定梗塞的部位和範圍，以及了解病情是屬急性、亞急性或陳舊性。心電圖還能反應血鉀和鈣的過高或過低及藥物如奎尼丁、洋地黃、銻劑等對心肌的毒性作用，心電圖顯示或右心室肥厚或心房肥大對臨床診斷心臟病有一定的幫助。心電圖檢查雖是一項很重要的診斷方法。但有其局限性，例如不能判定心臟病病因和病變部位；此外，心電圖正常不能排除心臟病；反之，心電圖不正常也不能說明必定有心臟病。因此，心電圖檢查必須與臨床結合，才能作出正確診斷。

此法包括心放射圖法，心臟核聽診器檢查法，門電路r照像檢查法等。心放射圖法是核素檢查心臟功能的簡便方法，使用一般功能儀即可描記出心放射圖，通過圖形分析計算可得出心排出量與每搏排出量。核聽診器法是將專用於心臟功能測定的單探頭閃爍描記器，配合以後電路裝置，心電圖機及微處理機等，可快速測定左室射血分數，心室舒張未期容量和收縮未期容量等多次心功能參數。門電路r照像法應用門電路觸發裝置控制r照相機快門，以顯示心動周期中某個預定間期的心血池圖象及放射性計數值，將心動周期簡單地分成收縮未期和舒張未期兩幅圖像，經過電子計算機進行數據處理后可在熒光屏上顯示出左室射血分數等心功能指標，並可通過圖像了解室壁運動情況，作局部病變的定位等。

放射性核素標記的某種蛋白或紅細胞注射入靜脈后，短期內不透出血管壁，均勻混合循環於心臟和大血管池內，通過掃描或r照像可顯示心腔和大血管腔的形態，大小及其與周圍組織的關係。本法可作為心腔及血管病變的初步診斷方法。核素心血管動態顯像　應用短半衰期的核素，作快速“彈丸式”靜脈注射。當核素通過心肺及大血管時，利用閃爍照相機和顯象記錄裝置，進行快速連續攝影，從而獲得核素在不同時相通過心腔各房、室及肺部大血管的動態顯像。採用電子計算機，分析一系列圖像，可以了解心臟血流動力學變化，了解中心循環各段經過的時間，及顯示胸腔大血管的解剖結構等，以對某些先天性或後天性心臟病作出初步診斷。

右或左心導管檢查，通過測定各心腔和大血管內的壓力，血氧分析或指示劑稀釋曲線測定，以及觀察導管是否被推送進入異常途徑，對診斷先天性心血管疾病和心瓣膜病以及估計病變程度都有幫助。通過心導管進行心血管造影和電影記錄式心血管造影，可進一步了解心臟和大血管的病變情況和功能變化。左心室造影可觀察有無節段性室壁運動異常及了解左心室功能。選擇性冠狀動脈造影可明確冠狀動脈狹窄的程度和部位，為決定治療方案提供依據，應用帶電極的導管可進行希氏束電圖的描記。希氏束電圖對傳導阻滯的定位，闡明心律失常的機制，鑒別室性早搏與室上性早搏伴差異性傳導等有很大幫助。應用帶微音器的心導管可記錄心內心音圖，用以判定心音發生的部位。帶氣囊的漂浮導管可用以監測血流動力學的變化。帶熱敏電阻的導管可用以直接測定心排出量。通過心導管進行心內膜心肌活檢，對臨床上難以確診的心肌病變者可提供診斷線索。

近幾年來，在有關循環系統疾病機理、診斷技術和防治措施等方面都取得了較大的進展。

心血管疾病基礎研究已進入分子、細胞和基因水平。利用基因探針等探索病因、發病機理和診斷疾病已較普遍，如應用於高血壓、高血脂症的病因探查。隨著生化分離技術、微量分析方法與分子生物學的進展，發現心臟、血管、內皮細胞和血細胞具有重要的分泌功能，它們分泌大量的體液因素和血管活性物質如：心鈉素、腎素－血管緊張素－醛固酮、前列環素I2、內源性洋地黃、心肌生長因子及各種肽（降鈣素基因相關肽、緩激肽、抗心律失常肽等），調節心血管、呼吸、血凝、水鹽等許多生理功能。並發現組織腎素－血管緊張素－醛固酮）（RAA）系統在心血管系統長期調節中居重要的地位。對LDL在致動脈粥樣硬化過程有較深入的研究，動脈粥樣斑塊和血栓是由血管壁與血液成分以十分複雜的形式相互作用而成。

新的診斷儀器的使用將提高循環系統疾病的診斷水平。磁共振成象在心血管疾病診斷的應用，證實對以下六大類的疾病診斷具有優良的效用。如：①缺血性心臟病，尤其陳舊性心肌梗塞、室壁瘤；②各型原發性心肌病，尤其肥厚型；③心包疾病；④心臟腫瘤；⑤先心病；⑥胸腹主動脈疾患及畸形。近年來心肌顯象在心血管病中的應用取得很大的進展，單光子電子計算機斷層（SPECT）、正電子發射型計算機斷層（PET）的應用，為冠心病的診斷，病變範圍程度的估價，療效估價以及預后預測提供了可靠的無創性方法。心肌顯象還可應用於心肌病、心肌炎、肺心病、糖心病、高血壓心臟病的診斷、鑒別診斷。超聲技術在最近的發展有：血管內超聲波導管可以直接觀察血管內病變，多普勒的流量探針可估計血流量。

治療方面的進展，溶栓治療，用於急性心肌梗塞后，正進一步研究新的溶栓藥物觀察並比較療效，藥物對急性心肌梗塞病死率的影響，如何減少再灌注損傷。介入治療，冠狀動脈狹窄自1977年首先應用經皮球囊擴張冠狀血管成形術（PTCA）成功以來，為了解決長狹窄和輕度鈣化病變，近年又有：激光血管成形術、鑽頭導管、切割導管的問世。為了解決PTCA后的再狹窄，有試用支架擴展狹窄血管。球囊擴張術目前除應用於擴張狹窄的冠狀動脈外，還應用於解除肺動脈瓣、主動脈瓣及二尖瓣的狹窄，使一部分病人免於手術。

心律失常的診斷和治療也有較大的進展，平均信號心電圖更有效地檢出猝死高危的病人，電生理藥物試驗對選用有療效的抗心律失常藥物提供有用的方法，電消蝕術、射頻消融術等的非藥物治療心律失常，已應用於臨床。抗快速心律失常的儀器如埋藏起搏器、自動除顫器等電子儀器的研製，在臨床處於試用改進階段。