缺水

缺水包括：低滲性缺水，等滲性缺水和高滲性缺水。

低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發性缺水。此時水和鈉同時缺失，但失鈉多於缺水，故血清鈉低於正常範圍，細胞外液呈低滲狀態。

低滲性缺水-表現形式

機體的代償機製表現為抗利尿激素的分泌減少，使水在腎小管內的再吸收減少，尿量排出增多，從而提高細胞外液的滲透壓。但這樣會使細胞外液總量更為減少，於是細胞間液進入血液循環，以部分地補償血容量。機體為避免循環血量的再減少，將不再顧及滲透壓的維持，啟動腎素-醛固酮系統，使腎減少排鈉，增加CL和水的再吸收。若缺水使血容量下降，則會刺激垂體後葉分泌抗利尿激素，使水再吸收增加，出現少尿。如血容量繼續減少，上述代償功能無法維持血容量時，將出現休克。

低滲性缺水-病因

①胃腸道消化液持續喪失，如反覆嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻；

②大創面慢性滲液；

③腎排鈉過多。

低滲性缺水-臨床表現

常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈細速，甚至神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。

1、輕度缺鈉乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿Na+減少。血清鈉在130～135mmol／L.每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

2、中度缺鈉除上述癥狀外，尚有噁心、嘔吐、脈細速、血壓不穩或下降、淺靜脈萎隱、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清鈉在l20～130mmol／L.每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

3、重度缺鈉病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現木僵，甚至昏迷。常發生休克。血清鈉在120mmol／L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。

低滲性缺水-診斷

①依據病史及表現；

②尿Na+礦和Cl－明顯減少；

③血清鈉低於l35mmol／L；

④紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；

⑤尿比重常在1.010以下。

低滲性缺水-治療原則

①積極處理病因；

②採用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注；

輕度和中度缺鈉時，按估計的缺鈉程度補給，如體重60kg病人，血清鈉為130～135mmol／L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計需氯化鈉30g，先補給l／2量即l5g，加日需氯化鈉量4.5g，總計19.5g，可以給5％葡萄糖鹽水2000ml，此外再補日需量液體2000ml.氯化鈉的另1／2（即15g），在第二天補給；

重度缺鈉時，因常有休克（低鈉性休克），應先補足血容量后給以輸入高滲鹽水（一般為5％氯化鈉溶液）200～300ml；

③缺鈉伴有酸中毒時，在補充血容量和鈉鹽后，經血氣分析，酸中毒仍未完全糾正時，可給1.25％碳酸氫鈉溶液l00～200ml或平衡鹽溶液200ml；

④尿量達40ml／h后，應補充鉀鹽。

外科病人最易發生這種缺水；水和鈉成比例地喪失，因而血清鈉在正常範圍，細胞外液滲透壓也維持正常。它造成細胞外液量（包括循環血量的）的迅速減少；由於喪失的液體為等滲，基本上不改變細胞外液的滲透壓，最初細胞內液並不向細胞外液間隙轉移，以代償細胞外液的減少，故細胞內液量並不發生變化。但這種液體喪失持續時間較久后，細胞內液將逐漸外移，隨同細胞外液一起喪失，以致引起細胞缺水。

等滲性缺水-病因學

常見的病因有：

a.消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸瘺等；

b.體液體內轉移，喪失在感染區或軟組織內：如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等，其喪失的體液與細胞外液成分基本相似。

等滲性缺水-臨床表現

病人不口渴，有尿少、厭食、噁心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚乾燥、鬆弛等表現。

如短期內喪失過多，體液喪失達體重的5%以上時，也就是喪失細胞外液的25%時；病人出現脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩定或下降等血容量不足的癥狀。體液繼續喪失達體重的6%～7%；相當喪失細胞外液的30%～35%時；休克已表現非常嚴重。常伴有代謝性酸中毒。

如病人喪失的體液主要為胃液，因有CL-的大量喪失；則可伴有代謝性鹼中毒，出現鹼中毒的一些臨床表現。

等滲性缺水-診斷要點

主要依靠病史和臨床表現。要詳細詢問體液喪失情況，每日的失液量有多少？持續多少時間？失液的性狀等。測定細胞外液量和血清鈉，以了解缺水和失鈉情況。血清Na+和Cl-一般無明顯降低，血漿滲透壓在正常範圍。尿比重增高。紅細胞計數、血紅蛋白量和血細胞比容有明顯增高，表示血液濃縮。必要時可作血氣分析測定，以判定有否酸鹼平衡失調。

等滲性缺水-治療措施

1、首先儘可能處理引起等滲性失水的原因，以減少水和鈉的喪失。針對細胞外液量的減少，一般可用等滲鹽水或平衡鹽液儘快補充血容量。根據脈搏細速和血壓下降等癥狀來估計體液喪失量，已達體重的5%者，可快速輸入上述液體約3.0L，（按體重60kg計算）。以恢復血容量，或按血細胞比容來計算需補液體量。

補等滲鹽水量（L）=血細胞比容上升值×體重（kg）×0.25血細胞比容正常值。

2、補給當日需要量，一般為水2.0L和鈉4.5g。

等滲鹽水含Na+和Cl-各154mmol/L，而血清Na+和Cl-的含量分別為142mmol/L和103mmol/L。兩者相比，等滲鹽水的Cl-含量比血清的Cl-含量高50mmol/L，在重度缺水或休克狀態下，腎血流量減少，影響排氯功能，若從靜脈大量輸給等滲鹽水，有導致血Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險。因此，應用等滲鹽水治療缺水尚有一些不足之處。平衡鹽溶液的電解質含量和血漿內含量相仿，用來治療缺水更加符合生理，可以避免輸入過多的Cl-，並對酸中毒的糾正有一定幫助。此外，在糾正缺水后，鉀的排泄有所增加，K+濃度也會因細胞外液量增加而被稀釋降低，故應注意低鉀血症的發生。一般應在尿量達40ml/h後補充氯化鉀。

又稱原發性缺水。缺水多於缺鈉，血清鈉高於正常範圍，細胞外液呈高滲狀態。

水和鈉同時喪失，但缺水多於缺鈉，故血清鈉高於正常範圍，細胞外液呈高滲狀態。當缺水多於缺鈉時，細胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的重吸收增加，尿量減少。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量。如繼續缺水，細胞外液滲透壓進一步增高，細胞內液移向細胞外，最終是細胞內缺水的程度超過細胞外液缺水的程度。腦細胞缺水將引起腦功能障礙。

高滲性缺水-病因學

主要有：

a.攝入水量不足，如外傷、昏迷、食管疾病的吞咽困難，不能進食，危重病人給水不足，鼻飼高滲飲食或輸注大量高滲鹽水溶液等；

b.水喪失過多，未及時補充，如高熱、大量出汗、大面積燒傷、氣管切開、胸腹手術時內臟長時間暴露、糖尿病昏迷等。

高滲性缺水-臨床表現

根據癥狀不同，一般將高滲性缺水分為三度：

輕度缺水：除有口渴外，多無其它癥狀。缺水量為體重的2%～4%。

中度缺水：有極度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇乾舌燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷，常有煩躁。缺水量為體

重的4%～6%。

重度缺水：除上述癥狀外，出現躁狂、幻覺、譫語、甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量為體重的6%以上。

高滲性缺水-診斷

根據病史及臨床表現一般可作出診斷。

實驗室檢查：

1、尿比重高；

2、血清鈉升高多在150mmol/L以上；

3、紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容輕度增高。

高滲性缺水-對機體的影響

⑴因失水多於失鈉，細胞外液滲透壓增高，刺激口渴中樞（渴感障礙者除外），促使患者找水喝。

⑵除尿崩症患者外，細胞外液滲透壓增高刺激下丘腦滲透壓感受器而使ADH釋放增多，從而使腎重吸收水增多，尿量減少而比重增高。

⑶細胞外液滲透壓增高可使滲透壓相對較低的細胞內液中的水向細胞外轉移。以上三點都能使細胞外液得到水分補充，使滲透壓傾向於回降。

可見，高滲性脫水時細胞內、外液都有所減少，但因細胞外液可能從幾方面得到補充，故細胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時明顯，發生休克者也較少。

⑷早期或輕症患者，由於血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有鈉排出，其濃度還可因水重吸收增多而增高；在晚期和重症病例，可因血容量減少、醛固酮分泌增多而致尿鈉含量減少。

⑸細胞外液滲透壓增高使腦細胞脫水時可引起一系列中樞神經系統功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時，顱骨與腦皮質之間的血管張力增大，因而可導致靜脈破裂而出現局部腦內出血和蛛網膜下出血。

⑹脫水嚴重的病例，尤其是小兒，由於從皮膚蒸發的水分減少，散熱受到影響，因而可以發生脫水熱。

高滲性缺水-治療措施

去除病因，使病人不再失液。

補充已喪失的液體，可靜脈輸注5%葡萄糖或低滲鹽水溶液。

估計補充已喪失液體量有兩種方法：

a.根據臨床表現的嚴重程度，按體重百分比的喪失來估計。例如中度缺水的缺水量為體重的4%～6%,補液量約為2.5L～3.0L。

b.根據測得的血Na+濃度來計算：

補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）]×體重（kg）×4。

例如，體重60kg男性病人血鈉濃度為152mmol/L,則補水量=（152-142）×60×4=2.4L。當日先給補水量的一半，即1.2L，另一半在次日補給，此外，還應補給當日需要量。

補液時需注意，雖血Na+升高，但因缺水，使血液濃縮，實際上，體內總鈉量還是減少的，在補水同時應適當補鈉，以糾正缺鈉。如同時有缺鉀糾正時，應在尿量超過40ml/h後補鉀，以免引起血鉀過高。經過補液治療后，酸中毒仍未得到糾正時可補給碳酸氫鈉溶液。

皮膚乾燥是指皮膚缺乏水份令人感覺不適的現象。其癥狀主要為皮膚髮緊、個別部位乾燥脫皮、洗澡過後全身發癢。年齡增長、氣候變化、睡眠不足、過度疲勞、洗澡水過熱、洗滌用品鹼性強等都是導致皮膚乾燥的重要原因。預防措施為加強皮膚的日常護理保養，合理調節飲食結構，堅持多喝水等，多吃水果、調整作息時間不要過度勞累。皮膚乾燥皮膚是人體的天然外衣，一般由外至內分為表皮、真皮和皮下組織三大部分，而表皮又分為角質層、透明層、顆粒層、有棘層及基底層。皮膚最外層的角質層，於皮膚屏障功能的完整起著很重要的作用。角質層上面有一層皮脂膜，是由皮脂、汗液和表皮細胞分泌物乳化而形成的半透明乳狀薄膜，皮脂膜中的遊離脂肪酸、乳酸鹽、尿素和尿酸為天然的保濕因子，對皮膚起保濕作用。角質層和皮脂膜可以防止皮膚水分的丟失。正常情況下，角質層的含水量應該在10%左右，低於這個水平，就是缺水肌膚；通過使用澳洲蘭柔綿羊油或按摩等方式來保持或高於此含水量則表明皮膚保濕狀態好，達到了極佳狀態。前面說過，表皮由上至下其實又可以分為五層，以此為角質層、透明層、顆粒層、有棘層以及基底層。而這五層的形成，其實就是一個細胞不斷分裂成章衰老最後死亡的過程。基底層的細胞中有一種名為“麥拉寧”的細胞，會分泌麥拉寧色素，而我們皮膚的顏色包括上面的斑點就是由這些麥拉寧色素所導致的。其實不同膚色的人含有的麥拉寧細胞在數量上並沒有什麼差異，只不過分泌的麥拉寧色素多少有所不同。其實即使是同一個人，當受到大量陽光照射的時候，麥拉寧色素分泌也會增多，因為這種色素有保護我們免遭紫外線傷害的作用，而這個過程用我們普通的表述，就是“被太陽晒黑了”。

除了產生麥拉寧色素之外，其實基底層更為重要的一個作用就是不斷的細胞分裂，新生下方的細胞取代原有的細胞成為基底層的組成部分，而被取代的上方細胞則逐漸衰老依次變成有棘層、顆粒層、透明層的組織部分，之後死亡成為角質細胞從而構成角質層，最後從皮膚脫落，完成新陳代謝的整個過程。一個青年人，整個新陳代謝大概26-28天，但隨著衰老，新陳代謝的速度也會減緩，到了五十歲之後，大概就會延長到37-42天。就是角質層如一道如盔甲般，提供皮膚屏障的功能。因此，角質層的含水量是關鍵，所有影響角質層含水量的因素，都可影響皮膚保濕狀況，如年齡、季節、護膚方式、飲食習慣等。正常情況下，角質層的含水量應該在10%左右，如果低於這個水平，無疑就是缺水的皮膚了，這樣的皮膚往往是顏色暗淡、乾燥、蛻皮甚至有細小褶皺的；過分乾燥的皮膚多會伴隨乾燥、緊繃的感覺。而皮膚保濕做得好的人，則皮膚不僅光澤、有彈性，而且色澤飽和度極高，即所謂的“白裡透紅”型皮膚。

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