嬰幼兒黃疸

嬰幼黃疸膽紅素濃膽紅素主要是紅血球的代謝產物，當紅血球老化破壞時，血紅素就會遊離出來，經代謝后產生膽紅素。膽紅素通過血液運送到肝臟，經肝臟的代謝后，由膽管排泄於腸子內。當上述的代謝路徑發生問題，造成血中膽紅素的堆積，就會形成黃疸。

新生兒黃疸，假，黃疸指病理性黃疸，如新生兒溶血病，新生兒敗血症、新生兒肝炎、先天性膽管閉鎖等等。而假黃疸特指小兒生理性黃疸，是不需要治療的。

黃疸，夠消，癥狀，稱生理性黃疸，有50%正常出生的小兒會出現生理性黃疸，對於早產兒來言，生理性黃疽的發生率要更高，可達80%。

生理性黃疸，大都在生后第3天出現。早者在生后第二天出現，遲者可在第5天出現黃染，其色澤—般較輕淺，呈淺黃色，—般2-3天消退。稍重者可延遲到出黃疸的5-6天後消退，而早產兒的黃疸，最多也不應超過7-10天。超過14天的黃疸為遷延性黃疸，或由它病引起的病理性黃疸。

生理性黃疸出現的順序，一般先見於面部、頸部、然後遍及胸腹及四肢，鞏膜——即眼睛中發白的部分也出現黃染。生理性黃疸產生的原因，是與小兒山生后體內膽紅素的代謝有關。有一種能夠消除體內多餘的膽紅素的轉移酶，要在小兒小生后3—5天才能成熟，所以此期間，新生兒體內會出現過多的膽紅索而表現為黃疸。當這種轉移酶成熟后，就會將多餘部分的膽紅素消除，黃疸也就消失了。所以生理性黃疸是不需要治療的，它是人生長過程中的一種自然現象。

病理性黃疸則不然，它是因各種病因引起。有些疾病還相當嚴重，可危及到小兒的生命。新生兒溶血是最常見的黃疸性疾病，它是由於新生兒與母親的血型不合而導致胎兒紅細胞凝集破壞出現溶血，引起貧血、水腫、肝脾腫大、高膽紅素血症。若體內大量的膽紅素侵犯到人的中樞神經細胞核，其發生的黃疸就比較嚴重，醫學上稱之為核黃疸，其病死率較高，並且容易留有後遺症。最常見的治療辦法是換血。輕症可採用光療，又叫藍光照射，此法為治標之法，不能治本。因此，光療不能代替換血，但可減少換血的次數。新生兒肝炎的主要表現為黃疸，常常出現在新生兒期，因生理性黃疸持續不退而就診，在檢查確診后，經一定的治療60—70%的病人可以治癒，並且預后較好。先天性膽管閉鎖的病人出生時，外表均正常，在生后1—1周后，開始出現皮膚黃染，並逐漸加重，其黃色較暗，略帶棕綠色。西醫稱之為綠色黃疸，中醫認為屬陰黃範疇，其糞便為灰白色是其另一大特點。由於外科手術技術的限制，只有部分病人可採用手術治療。此外還可採用激素療法，但本病預后較差，兒3個月後，肝臟開始硬化，6個月到2歲內因肝功衰竭而死亡，僅少數患者存活較長。

是嬰幼兒出生24小時后血清膽紅素由出生時的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上臨床上出現黃疸而無其它癥狀，1～2周內消退。生理性黃疸的血清膽紅素足月兒不超過204μmol/L（12mg/dl）早產兒不超過255μmol /L（15mg/dl）。但個別早產兒血清膽紅素不到204μmol/L（12mg/dl）也可發生膽紅素腦病，對生理性黃疸應有警惕以防對病理性黃疸的誤診或漏診。

嬰幼兒病理性黃疸：

(1)黃疸出現得早，生后24小時內即出黃疸；

(2)黃疸程度重，呈金黃色或黃疸遍及全身，手心、足底亦有較明顯的黃疸或血清膽紅素大於12～15毫克/公升；

(3)黃疸持久，出生2—3周后黃疸仍持續不退甚至加深，或減輕后又加深；

(4)伴有貧血或大便顏色變淡者；

(5)有體溫不正常、食慾不佳、嘔吐等表現者。

有病理性黃疸時應引起重視，因為它常是疾病的一種表現，應尋找病因。此外未結合膽紅素濃度達到一定程度時，會通過血腦屏障損害腦細胞(常稱核黃疸)，引起死亡或有腦性癱瘓、智能障礙等後遺症。所以一旦懷疑嬰幼兒有病理性黃疸，應立即就診。

常見的幾種嬰幼兒病理性黃疸

(1)溶血性黃疸：溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因為母親與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成的黃疸較重；其他如母親血型為 A、胎兒血型為B或AB；母親血型為B、胎兒血型為A或AB較少見，且造成的黃疸較輕。這樣一來，一些父母會十分緊張，擔心孩子會發生ABO溶血，其實要說明的一點是：不是所有ABO系統血型不合的嬰幼兒都會發生溶血。據報道嬰幼兒ABO血型不合溶血的發病率為11.9%。嬰幼兒溶血性黃疸的特點是生后 24小時內出現黃疸，且逐漸加重。

(2)感染性黃疸：感染性黃疸是由於病毒感染或細菌感染等原因主要使肝細胞功能受損害而發生的黃疸。病毒感染多為宮內感染，以巨細胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其他感染有風疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細菌感染以敗血症黃疸最多見。黃疸的特點是生理性黃疸后持續不退或生理性黃疸消退後又出現持續性黃疸。

(3)阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點是生后1-2周或3-4周又出現黃疸，逐漸加深，同時大便顏色逐漸變為淺黃色，甚至呈白陶土色。

(4)母乳性黃疸：這是一種特殊類型的病理性黃疸。少數母乳餵養的嬰幼兒，其黃疸程度超過正常生理性黃疸，原因還不十分明了。其黃疸特點是：在生理性黃疸高峰后黃疸繼續加重，膽紅素可達10-30 mg/dl，如繼續哺乳，黃疸在高水平狀態下繼續一段時間后才緩慢下降，如停止哺乳48小時，膽紅素明顯下降達50%，若再次哺乳，膽紅素又上升。

病理性黃疸不論何種原因，嚴重時均可引起“核黃疸”，其預后差，除可造成神經系統損害外，嚴重的可引起死亡。因此，嬰幼兒病理性黃疸應重在預防，如孕期防止弓形體、風疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生後防止敗血症的發生；嬰幼兒出生時接種乙肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化，如發現有病理性黃疸的跡象，應及時送醫院診治。

嬰幼兒黃疸應做的檢查

正常嬰幼兒臍血膽紅素最高約51.3μmol/L(3mg/dl)，在生后4天左右達高峰，一般不超過171～205μmol/L（10～12mg/dl），早產兒不超過256.5μmol/L(15mg/dl),以後逐漸恢復。凡登白試驗呈間接反應。尿中膽紅素陰性，糞內膽色素增多。

臍血 ～24h ～28h 3～7d

足月兒 <42.8(2.5) <102.6(6) <128.3(7.5) <205.2(12)

早產兒 <42.8(2.5) <136.8(8) <205.2(12) <265.5(15)

【嬰幼兒黃疸癥狀】精神倦怠，飲食不佳，身熱，頭痛厭食，噁心嘔吐，胃脘不適，大便白如陶土，小便深黃，眼睛及周身發黃。

【嬰幼兒黃疸治法】清熱利濕

【嬰幼兒黃疸方葯】茵陳10克，梔子6克，犬黃6克，黃柏6克，鬱金6克，砂仁2.4克，滑石12克，苡仁10克，青皮6~11克，炒三仙各10克

【用法】水煎服，每日一劑，早晚兩次分服。

【嬰幼兒黃疸按語】本方症為黃疸，屬於急性傳染性肝炎。本病大多由於飲食不潔，濕熱熏蒸，癥狀表現為厭食油腥，脘腹不適，大便色白，皮膚髮黃。故治以茵陳蒿湯加味，療效尚穩妥。本方採用茵陳、梔子、黃柏、滑石、苡仁清利濕熱；青皮、川朴、炒三仙、砂仁調氣化滯；大黃、鬱金逐熱散瘀行血退黃。全方組方合理，共奏清熱利濕退黃之效。

【嬰幼兒黃疸癥狀】患兒神疲易倦，食少噁心，舌質微紅，苔薄白，上齶乳黃，脈弦數。

【嬰幼兒黃疸治法】清熱利濕，調氣活血

【嬰幼兒黃疸方葯】青黛3克，紫草9克，乳香6克，白芷6克，焦楂9克，茜草9克，綠茶9克

【用法】水煎服，每日一劑，早晚兩次分服。

【嬰幼兒黃疸按語】本方症為黃疸性肝炎，實熱型，濕熱郁於肌膚，氣不得運，血不得行，膽汁外溢，以致皮膚鞏膜發黃。對於此類黃疸，醫生除常用青黛、紫草、乳香等清解熱毒，活血化瘀葯退黃外，還常用綠茶來降轉氨酶。名老中醫認為，綠茶主治肝膽濕熱，有清肝、醒腦、祛濕、利水、退黃之功。

【嬰幼兒黃疸癥狀】皮膚、鞏膜發黃，色澤晦暗，尿黃染尿布，大便色淺黃，稀粘不成形，食納不佳，舌質淡，苔白微膩。

【嬰幼兒黃疸治法】健脾化濕，利膽退黃

【嬰幼兒黃疸方葯】生麥芽9克，茵陳15克，金錢草9克，穿腸草6克，通草3克，黃柏3克

【用法】水煎服，茵陳後下，每日一劑，早晚三次分服。

【嬰幼兒黃疸按語】肝膽濕熱蘊郁於里，上不得越，下不得泄，熏蒸瘀遏，浸於肺，發於皮，則周身發黃；或由於濕邪內阻，脾陽不振，膽液為濕所困阻，浸淫肌肉，溢於皮膚。故治療以清熱利濕退黃為主，同時注意護脾胃之氣，升發胃氣。方以生麥芽配伍茵陳既是此理；金錢草、穿腸草、通草、黃柏均為通利之品。對於黃疸較重或日久不愈者，考慮濕熱夾雜，內蘊與血分。血瘀不行則黃疸日深，可用活血化瘀之品，加丹參、血竭、廣角之類，多可獲效。

【嬰幼兒黃疸方葯】茵陳15克，丹參15克，車前子6克，甘草3克

【用法】水煎服，一日一劑，取汁80~100毫升，分3~5次分服。

【適應病症】嬰幼兒黃疸。出生后4周內的嬰幼兒，出現目黃，身黃，尿黃。

【嬰幼兒黃疸按語】嬰幼兒黃疸日久不愈，多是因為肝膽濕熱兼血瘀所致。方中茵陳清熱利濕、疏肝利膽，藥理研究有促進膽汁分泌和排泄的作用，並用降低血中膽紅素及解熱的功能；丹參活血化瘀，古有“一味丹參散，功同四物湯”之說，近代研究其有擴張血管、促進血液循環、促進肝臟生理機能好轉及縮小肝脾腫大的功能；車前子性寒降泄，能清利濕熱下行而利小便，有較強的利尿作用；甘草調和諸葯，清熱解毒。四味葯配伍，清熱去濕利膽、治血化瘀退黃之功尤佳。

除少數先天性膽管閉鎖病例需要外科手術之外，絕大多數可用內科治療。

1.中藥 中醫稱新生兒黃疸為"胎黃"，治療以茵陳為主，常用茵陳三黃湯（茵陳9g、黃芩4.5g、黃柏4.5g、黃連1.5g、大黃1.5g、山梔3g）濃煎口服，每日一劑，少量多次喂服或用茵梔黃注射液加10%葡萄糖液稀釋一倍后靜脈滴注，能使黃疸逐漸消退。

2.光療70年代初上海第一婦嬰保健院與復旦大學合作研製藍光治療高未結合膽紅素血症取得與國外同樣效果。由於療效顯著，方便簡單，副作用少，現已被普遍採用。國產藍光燈管波長為420～470nm與血清膽紅素的最高吸收波長460～465nm相接近，未結合膽紅素經光氧化及異構化作用后產生膽綠色和無毒的水溶性雙吡咯。後者不易散到中樞神經系統，而經膽汁和尿液排出。無藍光燈管時白光也有效，但比藍光約差5%。1983年Vecchi報道波長514.5μm的綠光優於白光。1984年上海使用綠光，結果還優於藍光。

光療的效果除波長外與皮膚受光面積、光照強度成正比，雙面光照比單面光照的效果快而好，且可減少翻身，光照時除了遮蓋兩眼避免損害視網膜外，會陰部用小型尿布，盡量暴露。光照強度與燈管根數、排列方式、反光能力、使用壽命、有無積塵與皮膚間的距離和中間有無有機玻璃間隔有關。一般每面5～9根燈管排成弧行，使各燈管與皮膚間距相仿，並有反光裝置，避免積塵為宜。藍色熒光燈亮度衰減比白色的快，使用300小時后即減退20%，900小時約減35%，2700小時約減45%，20瓦比40瓦的減退得快。所以當幅照計監測燈管功率<300μW時（約連用2500～3000小時）即需換管。燈管與皮膚間距33～50cm，當光照強度減退時可將燈皮間距接近來保持200～460R燭光的強度。為了防止燈管破碎脫落碰傷患兒，故中間隔層有機玻璃為妥，5cm厚的有機玻璃約減弱透射率5%。

光療時間的長短要根據病因及黃疸程度、血清膽紅素的高低來決定。連續照射比間斷照射效果好，比較簡單，但兩例輪流用一隻光療箱，6小時交替間斷照，效果相差也不多。膽紅素下降程度與病因及光照前膽紅素基數，距生后時間有關。一般光照24小時約下降膽紅素幅度30%左右。有些Rh溶血病生后1天內開始光療，膽紅素上升減慢，3～4天後再逐步下降，避免了換血。多數高未結合膽紅素血症光照24小時即降至205μmol/L（12mg/dl以下）而停止光療。由於皮膚黃疸比血管內的血清膽紅素減退得快，停照后血清膽紅素再由血管進入皮膚，黃疸會有所回升，過1～2天後再逐漸消退。

光療時可有輕度腹瀉綠色稀便，針尖大紅色皮疹、核黃素分解增多、環境溫度過高時發熱和不顯性失水增加，肝功能異常、敗血症和血清結合膽紅素大於68.4μmol/L（4mg/dl）同時有高卟啉血症時，光療后皮膚、內臟可呈青銅症（bronze baby syndrome），停照後會自愈。暨南大學醫學院附屬醫院採用姐妹染色單體交換試驗檢查67例新生兒高未結合膽紅素血症的外周血淋巴細胞，結果提示較長時間的光療會損傷DNA，有可能產生遠期的副作用。根據廣州市紅十字會醫院等遠期隨訪藍光治療高膽紅素血症的新生兒，在21/2～9歲時無論在體格發育及智力發育方面都與健康同齡對照組無顯著差別。目前臨床上光療雖無多大副作用，但適當掌握指征還是需要的。當未結合膽紅素用Lathe改良法測定達205μmol/L（12mg/dl）以上和產前已擬診而生后證實為新生兒溶血病者，為了爭取時間，不宜在未結合膽紅素高達205μmol/L（12mg/dl）再照。光療只能治表退黃，不能治本，不能減少抗體，也不會糾正貧血，然而對需要換血的病例，在換血前後進行光療，可減少換血次數，提高療效。綠光照射出現腹瀉皮疹和核黃素缺乏者少。沿海地區濕度高，光療時不顯性失水輕，內地可增加液量20%～25%、注意尿量及尿比重。避免光療箱溫度過高，一般以30℃為宜。在增加通風對流時避免吹直接風。

3.阻止腸內膽紅素的再吸收 提前餵奶，及時建立腸道菌群，分解腸內膽紅素為尿膽原，儘快排出胎糞，可以減少腸內膽紅素，防止其再吸收，從而減輕黃疸的程度。有人給活性炭0.75g，每4小時1次以減少腸壁再吸收未結合膽紅素（腸肝循環），與光療聯合應用效果較好。

4.酶誘導法 常用苯巴比妥誘導肝細胞的微粒體提高活力，轉化未結合膽紅素為結合膽紅素，劑量為4～8mg/kg/日，連服4日或更久，但其作用較緩，3～7日才顯療效。可加用尼可剎米（可拉明）100mg/kg/日以提高苯巴比妥的療效。

5.換血療法 詳見新生兒溶血病治療節。在廣泛採用光療以後，換血已大為減少。

6.白蛋白 輸注血漿或白蛋白可使血清中遊離的未結合膽紅素附著於白蛋白，從而減少未結合膽紅素與腦細胞結合的機會，降低核黃疸的發生率。在換血1～2小時前，先注入白蛋白lg/kg/次，連用2～4次，或用血漿25ml，每日1～2次，可換出較多的膽紅素。

7.腎上腺皮質激素 其主要作用是活躍肝細胞酶系統，加強葡萄糖醛酸與膽紅素結合的能力。一般口服強的松每日1～2mg/kg。對較重黃疸病例可靜點氫化可的松5～10mg/kg，或用地塞米松每日0.4mg/kg，待黃疸消退時減量，以至停葯。由於皮質激素常有不良副作用，一般不作常規處理。在普遍應用光療以後，更不需激素療法。

8.錫～原卟啉 是血紅素加氧酶的抑製劑，能阻止血紅蛋白的分解，從而減少膽紅素的形成。目前該葯已在人工合成，今後可望應用於臨床。

對低體重兒、窒息兒、母嬰血型不合者以及其它容易發生高膽紅素血症的高危新生兒，應及早在產後監測其血清膽紅素，必要時即予光療。這是產院新生兒科醫、護人員必須把好的第一關，對住院期短出院早的新生兒也應向家屬交代出現重症或進展快的黃疸需及早就診。國外為避免母嬰分開、有的對高危兒開展預防性家庭光療5～7天。

中醫一般將黃疸分為陰黃和陽黃。

陽黃是熱毒實邪所為，其黃如桔色鮮明。陰黃為寒濕所致，其黃色晦暗。但臨床發現僅用陰黃、陽黃尚不能全面反映其複雜病情，所以臨床一般將小兒黃疸分為濕熱型、熱毒型、瘀滯型、脾濕型四種。

濕熱型黃疸可見到小兒皮膚黃而鮮明，其色如枯色，伴見發熱、煩躁、啼哭、口渴、嘔吐、尿黃、便秘等癥狀，常用茵陳、梔子、大黃、黃芩、車前子、竹茹、陳皮等中藥治療，伴見高熱、煩躁喘促，或抽搐、或昏迷，並且有嘔吐腹瀉等胃腸道癥狀。此型—般病情較重，多為核黃疸病人。中成藥可灌服安宮牛黃丸、紫雪丹等，湯藥可用水牛角、生石膏、炒梔子、黃連、茵陳、菖蒲、大黃、鉤藤等葯，水煎服。若患兒已昏迷則中藥灌不進去時，可用茵陳、梔子、大黃、甘草煎湯，保留灌腸，一日一次，或採用針灸，西藥搶救等辦法綜合治療。

瘀滯型黃疽可見面目及全身發黃，黃色較深且晦暗，並逐漸加重，身體消瘦，飲食減少，大便溏稀，並伴有皮膚出血而見瘀斑瘀點等，中醫認為此為熱邪深入，傷及脾胃，瘀阻血分，因此治療要活血化瘀，養肝健脾，中藥可用柴胡、赤芍、白芍、當歸、桃仁、紅花、川芎、佛手、陳皮、茯苓、山藥、雞血藤等藥物。

脾濕型黃疸的小兒皮膚髮黃，日久不易退，其色晦暗，面色無華，體質消瘦，乏力納少，大便溏軟，四肢欠溫，治療可用健脾化濕、和中之法，中藥可用茵陳、白朮、乾薑、黨參、山藥、茯苓、佛手、菖蒲、鬱金、焦山楂等，中成藥可用健脾丸，地茵合劑等。