肝臟惡性血管瘤

肝臟惡性血管瘤

肝臟惡性血管瘤是血管源性惡性腫瘤中最常見的一種，但與其他肝臟腫瘤相比，仍然是少見的。而在國外肝血管肉瘤為最常見的原發性肝臟肉瘤日本曾報道17417例原發性肝臟惡性腫瘤屍檢中有40例為肝血管肉瘤美國年發生約25例。肝血管肉瘤全球每年約有200例報道國內多為個案報道王玉梅(1985)蘇恢四(1987)各報道1例常維玲(2000)報道2例。王萬忠(1996)報道了3例肝原發性血管肉瘤男性2例，女性1例，平均年齡32.7歲占同期肝臟惡性腫瘤檢出率的0.69%(3/436)。

本病多發生於男性男女之比為3～5.5∶1。本病發病高峰年齡在60～70歲，平均發病年齡52歲，少數發生在兒童(多在3～5個月嬰兒)。常伴有肝硬化易發生肝外轉移(肺、脾骨髓、腎上腺淋巴小腸)。

肝臟惡性血管瘤

肝血管肉瘤是一種間質性腫瘤，惡性程度很高多數患者病因不明， Folk等調查168例其中75%的病例原因不明近年來國外報道一些與化學物質有關的肝血管肉瘤，因此受到人們的關注，認為與接觸氯乙烯有關美國一個氯乙烯廠1183名工人中有7例發生肝血管肉瘤，平均潛伏期為17年少數還可發生於服用合成類固醇雌激素及避孕藥后其潛伏期在10年以上。

氯乙烯是聚乙烯製造過程產生的氣體氯乙烯受內質網酶的作用轉化為致突變和致癌的代謝產物然後再與DNA共價結合，實驗表明讓大鼠或人長期接觸氯乙烯能誘發肝血管肉瘤。飲水含無機砷，葡萄園內使用無機砷及硫酸銅等殺蟲劑，長期接觸可發生肝血管肉瘤30～50年代用20%的二氧化釷作為X線造影劑，釷造影劑可長期留存於肝、脾淋巴結及骨髓內，其α射線的照射，在12～40年後產生肝血管肉瘤或膽管細胞癌。廣島原子彈爆炸及鐳錠外照射治療乳癌分別在36年及3年後各發生血管肉瘤1例。該病也見於長期應用亞砷酸鉀治療牛皮癬的患者引起肝血管肉瘤的其他物質有鐳、無機銅和單胺氧化酶抑製劑亦有特發性血色病發生血管肉瘤的報道。人類肝血管肉瘤發病有關的因素(表1)。

肝血管肉瘤的演變過程可能有下列5個主要途徑：①肝小葉竇內皮細胞從非典型增生到間變細胞增生；②肝細胞初期增生，隨之萎縮和消失；③竇周間隙纖維組織增生；④進行性竇擴張到血腫形成；⑤竇壁細胞和匯管區毛細血管內皮細轉化為肉瘤細胞。

1.大體檢查 血管肉瘤往往呈多中心性發生多累及兩個肝葉。其肉眼觀特徵是許多充滿血液的囊直徑可達1～15cm5cm者多見。腫瘤多為單個圓形，實體瘤生長大小不等表面呈多結節狀，界限清楚，但無包膜。較大的腫塊呈海綿狀，最大的重達3kg可伴有血栓形成和繼發壞死。切面為灰白或棕黃膠凍狀發亮組織與出血壞死灶交錯排列瘤體內可見充滿不凝血液的大腔隙。在接觸膠質二氧化釷或氯乙烯的病例中還常見有網織狀纖維化脾臟腫大，但合併肝硬化者少見。

2.病理組織學檢查 鏡觀示腫瘤由紡錘狀或不規則形狀的惡性內皮細胞構成，其邊界不清。細胞質嗜酸性、核深染，形態狹長或不規則胞核核仁可大可小，同樣嗜酸性。染色體顆粒細、核小雙染。亦可見大而異形的細胞核以及多核細胞，核分裂象常見。薄壁靜脈散佈於腫瘤內約半數病例見有造血細胞灶本病最早的鏡下改變是竇狀上皮細胞增大伴核染色質增多隨著病變發展，細胞核多染性程度增加，肝竇擴張腫瘤細胞在肝血竇內增殖可導致進行的肝細胞萎縮，肝板斷裂，血管腔增大形成大小不一的空腔起初，惡性細胞由單層網狀蛋白纖維支撐，隨著腫瘤結節的生長膠原不斷沉積，最後完全取代萎縮的肝細胞。隨著血管腔的擴大腫瘤漸呈海綿狀，血管腔中的細胞可呈單層但更常見的是呈多層或凸出於血管腔中。腔壁粗糙不平內壁襯以腫瘤組織細胞有時為息肉樣或乳頭狀突出物，腔內充滿凝血塊和腫瘤細片。腫瘤侵及肝終端小靜脈和門靜脈分支可導致這些血管的堵塞，此可解釋為何腫瘤常易發生出血梗死和壞死有時腫瘤細胞密聚成小結節狀實性團塊，類似纖維肉瘤但可在其他區域見內襯輕度異型內皮細胞的裂隙樣腔隙釷劑所致血管肉瘤可見造血現象。

應用免疫組織化學技術可發現腫瘤細胞中Ⅷ因子相關抗原呈陽性。

在大多數病例中腫瘤可侵犯門靜脈或中央靜脈，這種情況多發生於腫瘤結節內但亦可發生在遠處的肝小葉骨髓外造血灶常見可因微血管溶血性貧血而繼發鐵質沉著在膠質二氧化釷誘發的肝血管肉瘤中，容易見到膠質二氧化釷沉積於網狀內皮細胞內或遊離於匯管區Glisson鞘膜或肝終端小靜脈壁內該沉積物無色、可折光，HE染色沉積物通常呈粉紅和棕黃色。放射自顯影可顯示二氧化釷發出的α射線，表現為短的點狀軌跡能量分散X射線微量分析亦可測出釷元素由二氧化釷砷或氯乙烯引起的血管肉瘤在非腫瘤組織中往往有肝硬化和纖維化約1/3患者有特發性肝硬化由明確致病因子引起的腫瘤與特發性腫瘤之間無形態學上的差別。

肝臟惡性血管瘤——癥狀

開始的主要癥狀是腹部疼痛或不適其他常見的主訴有腹脹迅速進展的肝衰竭衰弱、食欲不振、體重減輕起病方式有以下幾種：

1.半數以上為不明原因的肝大伴有一些消化道癥狀，以肝大腹痛腹部不適乏力噁心、食慾差體重減輕、偶爾嘔吐和發熱等為主要癥狀病程進展較快，晚期可有黃疸腹水腹水呈淡血性。

2.腫瘤破裂導致血腹引起急腹症的癥狀和與體征。

3.少數患者可有脾腫大，伴或不伴全血細胞減少。

4.常有肝外轉移，多為血行播散，可有轉移至肺胰、脾、腎和腎上腺或骨骼等的癥狀和體征，以肺轉移最為常見癥狀持續1周至6個月，有的持續2年。

肝臟腫大表面有結節在部分患者肝臟表面可觸及腫塊，多數有觸痛。肝臟表面有時可聞及動脈雜音。脾可腫大腹水少見但可呈血性腹水，病人往往伴有黃疸。

併發症：本病約25%合併肝硬化。腫瘤破裂可致血腹。肝血管肉瘤易併發腹腔內和胃腸道出血，因腫瘤內存在分流可併發充血性心力衰竭。肝血管肉瘤患者由於血小板在腫瘤內積聚往往有血小板減少及凝血異常血小板在腫瘤內大量消耗，可引起彌散性血管內凝血伴繼發性纖維蛋白溶解和由於紅細胞在腫瘤血循環內破裂引起微血管病性溶血性貧血。

臨床癥狀與體征無特異性，有氯乙烯接觸史常有白細胞血小板減少凝血酶原時間延長，肝功能異常，ALP升高，高膽紅素血症X線CT肝核素掃描發現肝佔位和充盈缺損等變異。Burston提出3項診斷標準可供參考：①病理形態似庫普弗細胞；②有血管形成傾向；③有吞噬現象。診斷主要以肝活組織病理檢查最為可靠。

1.臨床表現。

肝血管瘤在任何年齡段均可發病，以30-50歲多見，文獻報道女性多於男性，男女比例約1：3-6。但53859例健康人群體檢資料分析顯示，肝血管瘤的發生率為3.11%，男性和女性的發病率相當（3.36%VS.2.88%，P>0.05），這一現象與文獻報告的結果不同，可能與以往的文獻報告分析的均是門診或住院暴露病例而非大樣本的人群普查，多數小血管瘤未被統計納入有關。深入分析該普查病例的男性和女性血管瘤的大小構成比，可以看到在>5cm的肝血管瘤病例占所有病例的比例中，女性是男性的2.56倍（2.90%VS.1.26%,P>0.05），這一結果支持了先前的設想。進一步分析年齡與發病率關係時可見隨著年齡的增大，發病率有所增加，到40-60歲時達高峰，隨後有所下降。這一現象可能的解釋是隨著年齡的增加，初始較難查出的隱匿血管瘤因逐漸生長而被檢查到，使發病率增加；在40-60歲后，部分血管瘤停止生長甚至部分血管瘤有所消退致發病率有所下降。這一現象在隨訪超過5年的131例病例的分析中得到驗證，隨著年齡的增加，血管瘤增大的病例比例明顯下降，血管瘤最大徑增大的程度也明顯縮小。在性別、年齡與血管瘤大小的關係分析中發現女性血管瘤在各年齡段均較男性血管瘤為大，且血管瘤的大小隨年齡的增大而明顯增大，到40-60歲達高峰，此後略有縮小。從以上資料不難得出血管瘤發展可能受到激素水平的變化的影響，雌激素的影響可能更為明顯，這可能也能解釋為何在直徑>5cm的肝血管瘤中，女性發病率遠高於男性的原因。[

臨床上肝血管肉瘤易與肝瀰漫性毛細血管瘤相混淆也很難與肝母細胞瘤相鑒別在成年人肝血管肉瘤須與未分化肝細胞癌鑒別前者如前述病理部分瘤細胞質呈嗜酸性後者呈嗜鹼性而且異質明顯多處取材可見癌細胞帶有肝細胞性狀可資鑒別。

1.肝血管瘤 是肝臟最常見的良性腫瘤可發生於任何年齡，但常在成人出現癥狀，女性多見，腫瘤可位於肝臟任何部位常位於包膜下多為單發(約10%為多發)腫瘤直徑多小於5cm但亦可小至數毫米也有個別大至30cm者，腫瘤直徑小於5cm者多無癥狀，5cm以上者近半數有腹部不適、肝大、食欲不振、消化不良等癥狀。肝功能一般正常，超聲波檢查呈典型的邊緣清晰的回聲增強區內部可見管道通入大的肝血管瘤可見網狀回聲不均有時可見鈣化CT造影劑增強或延遲掃描具特徵性，主要表現先有腫瘤周邊過度增強，逐漸向中心充填呈等密度。MRI掃描在SE序列T1加權像上，瘤灶呈邊界清楚的類圓形低信號區，在T2加權像上瘤灶信號明顯增強且均勻升高而正常肝實質信號強度明顯衰減，瘤/肝信號強度比明顯增加放射性核素肝血池掃描呈明顯填充現象由於肝血管瘤為良性病變因此病人臨床癥狀及體征均不明顯，預后良好。

2.原發性肝癌 是中國常見惡性腫瘤之一，本病患者大多數有慢性肝炎、肝硬化病史臨床癥狀有肝區疼痛乏力、納差、消瘦等。肝臟呈進行性腫大質地堅硬表面及邊緣不規則，常呈結節狀。脾多腫大，腹水呈黃色或血性，黃疸可為肝細胞性或梗阻性肝區可聞及血管雜音。部分病人可有轉移灶的相應體征如鎖骨上淋巴結腫大胸膜轉移時出現胸腔積液或血胸出現骨轉移時可見骨骼表面向外突出有時可出現病理性骨折出現脊髓受壓時可表現截癱，顱內轉移可出現偏癱等病理性神經體徵實驗室檢查AFP增高是當前診斷肝細胞癌相對特異的標誌物藉此可與肝惡性血管瘤鑒別其他如影像學檢查也可與肝惡性血管瘤鑒別。

實驗室檢查： 1.血象檢查 可有貧血、微血管病性溶血性貧血，白細胞增多(65%)或白細胞減少(25%)血小板減少(62%)。

2.肝功能檢查 約2/3的病人有肝功能異常：一組病例磺溴酞鈉瀦留試驗(BSP)陽性者佔100%ALP升高佔85%高膽紅素血症60%部分病人有ALT升高。

約50%患者伴有輕中度的轉氨酶升高。

3.瀰漫性血管內凝血為本病少見的併發症。凝血酶原時間延長佔72%。

4.p53基因 Smith報道，對長期接觸氯乙烯發生肝血管肉瘤225例患者血清中可檢出p53抑癌基因產物的突變，由此提出p53基因可作為肝血管肉瘤高危人群的監控指標之一。其它輔助檢查： 1.X線檢查 部分患者胸部X線片可示橫膈抬高或其他一些少見徵象，如右側胸腔積液、肺不張或胸膜腫塊。在與膠質二氧化釷有關的血管肉瘤病例中，腹部平片可發現不透光的肝脾和腹腔淋巴結陰影。

2.CT掃描 大部分病例肝臟CT掃描都有異常發現，可發現不勻質低密度佔位病變及腫瘤破裂影像增強明顯可見鈣化。

3.肝血管造影 肝動脈造影能為該病的診斷提供有價值的資料發現異常血管形態腫瘤周邊部持續染色和中央放射狀透光區都高度提示肝血管肉瘤。

4.核素掃描70%患者可見缺損

局限性結節不伴有肝硬化者，爭取早期發現早期手術切除術后配合化療和/或放療肝血管肉瘤的治療並不令人滿意由於病人就診時往往已屬晚期不能進行手術治療治療可採用氟尿嘧啶(5-Fu)、長春新鹼環磷醯胺、甲氨蝶呤多柔比星(阿黴素)行化療和/或放療，可延長生存期如發生腫瘤破裂出血可考慮行選擇性肝動脈栓塞術或外科手術止血出現血小板減少時可輸注血小板或冷沉澱等。

有條件者可行肝移植。

預后肝血管肉瘤生長迅速，惡性度高病程發展快，腫瘤切除機會少，50%病人可發生遠處轉移，預后不良未治療的病人大多數於6～12個月內死亡死因常為惡病質或肝功能衰竭亦可死於腫瘤破裂。

由於早期診斷困難即使手術後生存期一般也僅為1～3年。

預防由於本病的發生與接觸有害化學物質和放射性物質有關故應避免職業性工作人員應做好自身防護。