咯血病

咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血經咳嗽動作從口腔排出。咯血首先須與口腔、咽、鼻出血鑒別。口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發現出血灶診斷較易。有時鼻腔後部出血量較多，可被誤診為咯血如用鼻咽鏡檢查見血液從后鼻孔沿咽壁下流，即可確診。大量咯血還須與嘔血(上消化道出血)相鑒別前者常有肺結核支氣管擴張肺癌心臟病等病史，出血前有咳嗽、喉部癢感胸悶感，咯出血液為鮮紅色，混有泡沫痰一般無柏油樣便；後者常有消化性潰瘍肝硬化等病史出血前有上腹部不適、噁心嘔吐等癥狀嘔出血液為棕黑色或暗紅色、有時為鮮紅色，混有食物殘渣胃液，有柏油樣便，可在嘔血停止后仍持續數天。

不嗽而喉中咯出小血塊或血點。見《儒門事親·咯血衄血嗽血》。

因腎虛陰火載血上行，或心經火旺血熱妄行所致。《赤水玄珠》卷九：“咯血者，喉中常有血腥，一咯血即出，或鮮或紫者是也，又如細屑者亦是也。”《張氏醫通·諸血門》：“咯血者，不嗽而喉中咯出小塊，或血點是也。其證最重，而勢甚微，常咯兩三口即止。蓋緣房勞傷腎，陰火載血而上。亦有兼痰而出者，腎虛水泛為痰也。”治宜滋陰降火，用沙參麥冬湯、六味地黃丸加牛膝，或合茜根散加減。偏肺熱者，用青餅子。若心經火旺，痰中帶血絲，治宜清心為主，佐以清肺化痰，用導赤飲加黃連、丹皮、血餘、蒲黃、天冬、寸冬、貝母、茯苓、或太平丸等方（見《血證論》）。

小量咯血：每日量咯血量在100ml以內

中等量咯血：每日咯血量在200至300ml

大量咯血：每日咯血量500ml以上，或一次咯血

見於肺結核空洞、支擴和慢性肺膿腫（血管被侵蝕及破裂所致）

應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時，為儘早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側肺部呼吸音減弱或（及）出現啰音，對側肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利於風濕性心臟病的診斷；在限局性肺及支氣管部位出現喘鳴音，常提示支氣管腔內病變，如肺癌或異物；肺野內血管性雜音支持動靜脈畸形；杵狀指多見於肺癌、支氣管擴張症及肺膿瘍；鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大，支持轉移癌。

1.咯（咳）鮮紅血，常呈泡沫狀或與痰液混雜。

2.多數患者有反覆咯（咳）血史。

3.胸部X線攝片，可無特異性改變。病變明顯時可見蜂窩狀或捲髮樣陰影。

4.必要時作支氣管碘油造影或支氣管鏡檢查，可見柱狀、囊狀或混合型的擴張。

對咯血病人雖然應用了各種檢查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，稱隱匿性咯血。部分隱匿性咯血可能由於氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結石及輕微支氣管擴張等病變引起。

1、支氣管疾病常見的有支氣管擴張(結核性或非結核性)、慢性支氣管炎、支氣管內膜結核、支氣管癌(原發性肺癌)等。較少見的有良性支氣管瘤、支氣管內結石、支氣管非特異性潰瘍等。

2、肺部疾病常見的有肺結核、肺炎、肺膿腫等，較少見的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉移、肺囊腫、肺真菌病、肺吸蟲病等。肺結核是最常見的咯血原因之一。

3、心血管疾病較常見的是二尖瓣狹窄所致的咯血。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發生咯血。

4、其他血液病(如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等)；急性傳染病(如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等)；結締組織病(如結節性多動脈炎)；子宮內膜異位症等。

須根據咯血的伴隨癥狀鑒別咯血的原發病：

1、伴發熱，可見於肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。

2、伴胸痛，可見於大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管癌等。

3、伴嗆咳，可見於支氣管癌、支原體肺炎等。

4、伴皮膚粘膜出血，須注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結締組織病等。

5、伴黃疸，須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。

咯血的顏色對臨床疾病診斷有輔助意義，而一般為暗紅色咯血的顏色對臨床疾病診斷有輔助意義，粉紅色泡沫樣痰提示急性左心衰竭(亦稱肺水腫)；支氣管擴張咯血為鮮紅色；典型大葉性肺炎咯血為鐵鏽色；肺栓塞時咳粘稠的暗紅色血痰：而二尖瓣狹窄合併肺淤血時咯血不是鮮紅色，而一般為暗紅色。

根據病史做必要的實驗室檢查是必要的。血常規、有關凝血機制的檢查、痰內抗酸桿菌、瘤細胞、肺吸早卵、痰普通培養及真菌培養等，對明確咯血的病因幫助很大。

對每個咯血者均應進行胸部X線透視，必要時進行胸部后前位及側位攝影、休層及CT攝影。如發現胸部平片有圓形支氣管影、雙軌征，有利於支氣管擴張的診斷；有氣液平面支持肺膿瘍的診斷，團塊樣陰影有利於肺癌的診斷，肺麴黴菌病在圓形團塊陰影內可見一新月形X線透亮陰影，為黴菌球。胸部X線陰影不是特異性病因的表現，需與病史、體征及其他等檢查綜合分析、判斷咯血的原因。約有1/3咯血者胸部X線檢查可表現正常。此外，由於咯血吸入到鄰近肺野亦可形成淡片狀陰影，一般咯血停止后1～2周可吸收。支氣管碘油造影是診斷支氣管擴張症的主要方法，停止咯血4周後進行較為安全。對經支氣管造影和纖支鏡檢查仍不能確定咯血原因和部位的隱原性咯血者，可採用選擇性支氣管動脈造影，以顯示區域性支氣管動脈異常，確定出血部位，有高度敏感性。但大多數血管異常是非特異性的，可與其他檢查方法互為補充，在某些疾病如支氣管動靜脈蔓狀血管瘤則是唯一診斷的手段。在了解出血部位的基礎上，可行支氣管動脈栓塞治療止血，有的患者可獲較好的效果。但也有的患者由於造影劑經吻合支進入脊髓前動脈，可引起神經毒性或脊髓缺血的嚴重併發症，應嚴格選擇適應證，操作尤需注意。

咯血期間纖維支氣管鏡檢查的適應證為：

①大咯血內科治療不能控制，考慮手術或選擇性支氣管動脈栓塞術，但胸片陰性，或胸片雙側均有病變，或一側有病變其性質不能滿意解釋咯血來源，只有靠纖支鏡檢查確定咯血來源。

②診斷不明，不能進行合適的治療。

③支氣管栓塞術有廣泛的適應證，可作為手術前急救措施，栓塞術前最好經纖支鏡檢查確定出血來源。

④胸外傷咯血，了解有無支氣管斷裂。

⑤肺切除術后咯血，了解血是否來自支氣管殘端，檢查病變有無複發。

⑥須經纖支鏡注入止血藥或放入細導管填塞支氣管止血等。患者咯血量較大時，因纖支鏡吸引管腔較小，血液易阻塞管腔，模糊鏡面，無法辨認，吸引血流及通氣效果均不如硬質氣管鏡，此時也可考慮將纖支鏡通過硬質氣管鏡進行檢查，既能觀察到較細的支氣管病變，又能較好地吸引和維持通氣。對老年伴有脊柱后突或伴有頸椎不穩定的外傷患者，不適宜應用硬質氣管鏡。

咯血急診治療的目的是：

①制止出血；

②預防氣道阻塞；

③維持患者的生命功能。

1．鎮靜、休息和對症治療　少量咯血，如痰中帶血者，一般無需特殊處理，適當減少活動量，對症治療即可；中等量的咯血應卧床休息；大量咯血則應絕對卧床休息，以患側卧位為宜，盡量避免血液溢入健側肺，若不能明確出血部位，則暫取平卧位。對精神緊張，恐懼不安者，應解除不必要的顧慮，必要時可給少量鎮靜葯，如安定10mg或苯巴比妥納0.1～0.2g肌注，或口服安定、魯米那、芬那露、奮乃靜等。咳嗽劇烈的大咯血者，可適當給予鎮咳葯，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服咳美芬10mg，或克咳敏5mg。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。

2．加強護理，密切觀察　大、中量咯血者，應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留於呼吸道內。為防止患者用力大便，加重咯血，應保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發現，做好搶救室息的準備。大咯血窒息時，應立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內的積血吸出。

1．保證氣道開放　取輕度側頭仰卧位（trendelen\burg position）；或向出血患側側卧位；緊急氣管內插管直達主支氣管（如出血在右側，用Forgarty或Foleg堵塞，然後撤回氣管內管到隆突上2cm；如右側主支氣管無出血，然後行補助通氣），經硬質氣管鏡補助通氣。

2．安排實驗室檢查　包括全血計數，分類及血小板計數；血細胞容積測定；動脈血氣分析；凝血酶原時間和不完全促凝血激酶時間測定；X光胸片檢查。

3．通知血庫　查血型及配血；在適當時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎凝血病。

4．適當應用止咳、鎮靜劑　如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。

5．應用靜脈注射藥物　慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴張劑；如有指征，用抗生素；止血藥物的應用。

6．及時通知內、外科有關人員　如第一線內科醫師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師及手術室工作人員等。

經各種方法治療，咯血仍不能控制者，可用萎陷療法。若出血部位明確，可採用人工氣胸法，若出血部位未明或出血來自下肺者，可用人工氣腹療法。如有膈肌及胸膜粘連，或心肺功能不全者，不宜採用萎陷療法。

國外報道，大咯血內科保守治療死亡率高達23.2～64.5%，手術近期死亡率4.9%，認為對有適應證的病例，宜儘早選用手術治療。

手術治療的適應證為：

①咯血量大，如24h內超過600ml，或咯血過猛，如16h內達600ml，內科治療無止血趨向者；

②反覆大量咯血，有發生窒息及休克者；

③一葉肺或一側肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴張症、慢性肺化膿症，對側肺健全或病變已穩定，適於手術治療者；

④全身情況及主要器官可接受大手術者；

⑤出血部位明確者。

對藥物治療無效，又不宜行手術治療的大咯血者，是一個有效治療的途徑。部分病例可使大咯血長期緩解或使咯血減輕和暫時控制。可出現嚴重脊髓損傷的併發症，需嚴格掌握適應證，和需要熟練的技術。

用硬質氣管鏡和纖維支氣管鏡插入出血側支氣管，將血液吸出，注入血管收縮劑、止血藥或作氣囊填塞，控制出血，或對有肺葉切除術適應證者作術前準備。

根據咯血的不同原因，採取不同的治療方法。如二尖瓣狹窄、急性左心衰竭所致咯血，應按急性左心衰竭處理；全身性出血性疾病者，可少量多次輸新鮮血；肺結核、肺炎等引起的咯血，針對不同病因，選用適當的抗生素控制感染。

咯血常見的併發症為窒息、出血性休克、肺不張、結核病灶播散、繼發肺部感染、繼發貧血等。肺不張時可將血液吸出或用少量支氣管擴張劑，促使肺葉復張；出血性休克時可適量輸血或用血漿代用品，維持正常血壓；不可輸血過多，使血壓偏高而造成再咯血。

1.治癒：咯（咳）血控制，癥狀消失，實驗室檢查正常。

2.好轉：咯（咳）血減少，癥狀改善。

3.未愈：咯（咳）血無變化。

本葯為腦垂體後葉的水溶性成分，內含催產素與加壓素，加壓素有強烈的血管收縮作用，可使肺小動脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血。是大咯血的常用藥。

（1）靜脈給葯：突然大量咯血時可取該葯5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，5～20min注完，作用可維持10h左右，必要時隔6h以上重複注射。每次極量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可將該葯10u溶於生理鹽水或5%葡萄糖100～500ml內靜脈點滴，維持3～5日。

（2）肌內注射：每次5～10u。

用藥后可有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過敏等不良反應，對高血壓、冠心病、肺原性心臟病、心力衰竭、孕婦原則上禁用，如非用不可，宜從小劑量開始，並應在密切觀察下進行。

用於大量咯血不能使用垂體後葉素者。用法為：0.5%普魯卡因10ml（50mg），用25%葡萄糖液40ml稀釋后緩慢靜脈注射，1～2次/d。或取該葯150～300mg溶於5%葡萄糖液500ml，靜脈點滴。

用藥需注意：

①用藥前必須先作皮試；

②用藥量不能過高，注入速度不宜過快，否則可引起顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥，對出現驚厥者可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救；

③有該葯過敏史者禁用。

能降低毛細血管滲透性，縮短出血時間。用法為肌注每次10mg，每日2次。口服每次2.5～5mg，每日3次。癲癇及精神病患者忌用。

能促使肝臟合成凝血酶原，促進血凝。用法為維生素K1每次10mg肌注或緩慢靜脈注射，每日1～2次；維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。

能縮短凝血時間，用法為每次10mg肌注，每日2次。

能促使血小板循環量增加，增強血小板功能及血小板粘附性，增強毛細血管抵抗力，縮短凝血時間。用法為每次0.25～0.75g，肌注或靜注，每日2～3次。靜脈快時可發生休克，須密切觀察。

（6-氨基已酸）能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，大而抑制纖維蛋白的溶解，達到止血作用。用法為每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理鹽水100ml稀釋，15～30min內滴完，然後以1g/h維持12～24h或更長。

每次0.3～0.5g每天3次，口服。止血粉每次0.5～1.0g，每日3次，口服。

10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水500ml，靜脈滴注，滴速每分鐘5～8ml，每日一次，連用5～7天，亦有報道對大咯血者治療有效。其止血機理推測是酚妥拉明為α腎上腺素能阻滯劑，有直接擴張血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺動靜脈壓降低，肺淤血減輕而使咯血停止。

1.預防感冒。外出時要根據天氣變化增加衣服，防止受寒感冒。

2.注意飲食。飲食以富含維生素的食物為首選。

3.“管理空氣”。房間經常通風，保持適宜溫度(一般18～25℃)和濕度(一般40%～70%)。

4.鍛煉身體。要進行適度的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉。

5.備急救藥。家裡要備小藥箱，尤其要備足止咳藥物，如治療乾咳為主的噴托維林(咳必清)片和糖漿；以鎮咳為主的可愈糖漿；以鎮咳化痰為主的棕胺合劑等。家庭必備止血藥物如雲南白藥、鎮靜的藥物如安定等。注意要及時更換小藥箱里的過期藥物。

6.戒煙、限酒。患有呼吸道疾病的患者，一定要戒煙、限酒，以減少發生咯血的誘因。

7.情志調暢。中醫認為，情志變化和疾病有一定的關係，如“喜傷心”、“憂傷肺”。像《紅樓夢》中患有肺結核的林黛玉平時憂慮過度，對花落淚，悲天憫人，最後因咯血而死。所以，預防咯血還要注意修身養性。