非依賴性物質伴發依賴

疾病名稱：非依賴性物質伴發依賴

疾病分類：精神科

精神活性物質伴發精神障礙是指來自體外的且可顯著影響精神活動的各種物質所伴發的精神障礙。此類精神障礙按病因可包括酒依賴、酒中毒阿片類物質、鎮靜安眠藥麻醉劑、興奮劑以及其他精神活性物質(農藥一氧化碳、重金屬，以及其他物質中毒)伴發的精神障礙等應用精神活性物質以後緊接著產生心理生理癥狀行為或反應方式的改變(噁心嘔吐心悸注意力不集中痛覺遲鈍等)，同時使精神活動能力明顯下降或社會功能明顯下降急性中毒或戒斷可出現意識障礙或精神病狀態慢性中毒可出現人格改變遺忘綜合征和痴獃。

對藥物依賴所用的術語描述和應用經歷了反覆長時間的修改在過去葯癮(drugaddiction)、藥物濫用(drugabuse)藥物使用不當(drugmisuse)往往混用1964年WHO專家委員會正式建議不用上述名詞一律改用藥物依賴(drugdependence)這一新術語，1974年WHO提出了藥物依賴的定義把藥物依賴規定為一種強烈地渴求，並反覆地應用，以取得快感或避免不快感為特點的一種精神和軀體性病理狀態1980年DSM-Ⅲ把此類障礙區分為2大類：藥物依賴和藥物濫用最近的DSM-Ⅲ-R(1987)也保留了2個類別。藥物濫用是指由於應用精神活性物質已導致對健康或身體的損害和危險但不能滿足精神活性藥物依賴的診斷標準藥物依賴的診斷標準除長期反覆使用的歷史以及強烈渴求以外常見還有不擇手段地求得以及對此類藥物增大的耐受量和停用后出現戒斷反應等。

藥物依賴性可分為軀體依賴性(physicaldependence)和精神或心理依賴性(psychologicaldependence)前者指反覆服用藥物使中樞神經系統發生了某些生理、生化變化以致需要藥物持續地存在於體內以免發生特殊的稱之為戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)的現象。此種綜合征指某種藥物已形成軀體依賴一旦戒葯即可出現一定的軀體和精神癥狀輕者只感到難受全身不適感，重者可威脅生命。戒斷癥狀大部分由自然停藥引起，也可因使用拮抗藥使藥物作用暫時減弱或阻斷引起後者稱誘發性戒斷綜合征(precipitationofabstinencesyndrome)，如嗎啡可因應用拮抗藥烯丙嗎啡(nalorphine丙烯嗎啡)誘發戒斷癥狀形成軀體性依賴的藥物和形成耐藥性的藥物類似，但範圍較窄典型的軀體依賴藥物是嗎啡巴比妥類以及酒精類。病人對藥物的要求，隨軀體性依賴的形成而加強。精神性依賴是指對藥物的渴求所有依賴藥物都有精神依賴的特點此時病人對藥物的渴求非常強烈，以致不擇手段地設法獲取藥物，雖然他們認識到藥物對個人的身體、家庭社會的危害性。精神依賴的產生和藥物種類以及個體特點有關，其中以藥物種類最重要。有的藥物很容易產生精神依賴如罌粟鹼類的可待因以及哌替啶(度冷丁)、巴比妥類、酒精苯丙胺、大麻類等。屬於機體方面的條件是：遺傳素質、過去的教育環境現在的處境一般認為性格或某種特定的精神狀態對藥物的感受性有顯著影響有的藥物只引起精神依賴，而不引起軀體依賴如尼古丁四氫大麻酚(4-tetrahydrocannabinol)麥角酸乙醯胺(LSD-25)，致幻劑等。

耐藥性(tolerance)是指重複使用某種藥物后其藥效逐漸減低如要取得與用藥初期同等效力必須增加劑量。藥物依賴病人中有的產生耐藥性，但也有的並不產生耐藥性。一個人可同時對數種藥物產生依賴性

依賴藥物按其精神性依賴、軀體性依賴和耐藥性可分成下列類型(表1)：

1.社會因素和環境因素社會環境社會文化背景和社會生活在藥物濫用和依賴中起非常重要的作用當前在世界範圍內被廣泛濫用的麻醉藥品和精神藥物在我國實行對外開放政策以來，黨和國家十分警惕這一國際公害對中國的侵襲但由於具有國際性在中國某些地區又出現種毒、吸毒及販毒者社會文化背景又經常地決定人們對一些藥品和精神活性物質的可接受性，如吸香煙被許多國家認為是一種嗜好而飲酒是一種酒文化，故使尼古丁及乙醇依賴在一些國家呈逐年上升由於社會態度的影響，藥物濫用及依賴出現了性別差別。多年來在酗酒與吸毒的人群中都是男性遠多於女性，其原因可能是酗酒及吸毒女性更不易受到人們的理解。

另外家庭影響，模仿家庭成員，並從那裡得到使用藥物的知識同伴的影響，首次使用藥物的年齡往往發生在心理發育的易感期(青少年期)這是一個亞文化群體其次，由於醫療上使用不當或職業的方便也有導致麻醉品及精神藥物依賴的。

2.個體素質因素形成藥物依賴的因素除社會、文化、教育、家庭、經濟種族、職業、生活習俗等因素以外，還有內在因素如遺傳代謝神經生化等以及精神狀態、心理狀態等個體因素。在某一個體，各種因素常互為因果，相互影響精神狀態對於藥物依賴的形成和發展具有重要影響如某些心理學家認為：吸毒者有某些特殊性格特徵如適應不良、過度敏感衝動性、對外界耐受性差不顧及人際關係及社會義務等等是導致吸毒的潛在根源。美國424所學校對16～19歲學生進行調查表明患抑鬱症的學生中藥物濫用的比例明顯高於正常者同時，具有抑鬱症家族史的兒童也更容易受酒精和藥物的影響這是家庭環境影響還是體質性因素的作用尚不清楚但藥物依賴者是否存在特殊人格傾向仍有分歧。還有許多依賴者處於未成年期或青春成熟期此期除生理髮育變化激烈以外其心理狀態也處於不穩定期容易受外界各種環境因素影響而染上酒或藥物依賴。許多濫用者尤其是青少年在吸毒前就已有違犯法律的行為個體素質因素還表現在對藥物的反應不同，如有的病人第1次注射嗎啡后就有欣快感，而某些健康人確是不愉快感：噁心嘔吐、頭暈腸蠕動加快等。有研究表明，愈能產生“良好”感覺的藥物愈易造成依賴性藥物可獲得的機會也是重要因素形成藥物依賴這一結局往往是心理因素與社會因素、生物因素和環境因素相互作用的結果

3.心理因素

(1)個人特點：具有反社會性情緒調節差易衝動缺乏有效的防禦機制、追求即刻滿足的人格特點

(2)藥物的心理強化作用：

①正強化：多數成癮性物質都有增加正性情緒作用。

②負強化：成癮性物質都有解除負性情緒作用。

(3)精神病理因素：精神疾病患者服用成癮性藥物以減輕癥狀。

4.生物學因素

(1)藥物依賴和濫用具有家族遺傳傾向。

(2)個體對藥物的代謝速度、耐受性不同成癮的易感性也不同。

發病機制

藥物依賴形成的機制：

1.受體學說由於在動物腦內和人腦脊液中提出一種肽類物質，產生類似嗎啡的效應稱之為嗎啡樣因子(morphinelikefactorMLF)或內源性嗎啡受體激動劑它可能是一種中樞神經介質。此外在腦內發現了對嗎啡類藥物有特殊親和力的嗎啡受體，嗎啡類物質通過結合而發揮作用在腦內還發現了特殊的拮抗劑——納洛酮(naloxone)，它是嗎啡受體阻滯劑。觀察18種嗎啡類藥物，發現它們與受體的結合親和力與在人體內的鎮痛作用相平行，惟可待因例外。可待因在人體內，鎮痛作用的效價為嗎啡的1/6，但受體結合親和力卻不到其1/2000，這可能由於可待因本身並無明顯的鎮痛作用，經肝臟去甲基變為嗎啡后才發揮作用最近Teschemacher從牛腦垂體中發現另一種多肽，分子量為1750，具有嗎啡活性稱之為內腓肽(endorphin)內腓肽的化學性質與上述嗎啡樣因子不同，與下丘腦產生的釋放因子相似故認為這是垂體中存在的另一種嗎啡受體激動劑。此外，Ungar從耐葯大鼠腦內提出低分子肽類物質注射給其他動物觀察到有耐藥性移植現象。

這一領域裡的研究進展使研究者推測藥物依賴性的迅速形成可能與外源性嗎啡與嗎啡受體的特殊親和力有關，後者被阻斷後造成耐藥性急劇增高也有研究認為某些個體(即具有依賴傾向者)具有相對多的對於某種物質敏感的受體，因此一旦接觸這種物質就易形成依賴。

2.代謝耐藥性和細胞耐藥性代謝耐藥性是指因藥物代謝加快，在組織內濃度降低，作用減弱，有效時間縮短。如給嗎啡8h后測定腦內嗎啡含量，有耐藥性動物比正常動物的濃度要低。細胞耐受性是指因神經細胞有了某種適應性改變而致神經細胞只有在血液中含有高濃度藥物的情況下才能正常工作。這種細胞適應性改變的機制尚不清楚。巴比妥類在肝內，經肝細胞微粒體中藥物代謝酶的氧化而失效此類藥物能夠刺激酶的合成，使代謝過程加快耐藥性部分是由於增加代謝率引起，部分是由於中樞神經細胞的適應性改變造成的。

3.生物活性胺的作用實驗資料指出，注射嗎啡後腦內5-羥色胺(5-HT)的更新率隨著耐藥性的出現而增高。用氯丙苯氨酸(PCPA)抑制大白鼠腦內5-HT的合成，隨著5-HT含量的下降，痛覺過敏。此時藥物的鎮靜作用也不太明顯耐藥性和軀體依賴性也容易發生因此認為5-HT的代謝參與藥物依賴的形成。也有人認為嗎啡的耐藥性上升與兒茶酚胺有關給大鼠慢慢地投入嗎啡，腦內兒茶酚胺濃度上升，停止給葯后保持幾周然後恢復正常。給大白鼠抑制去甲腎上腺素(norepinephrineNE)合成酶多巴胺β羥化酶(dopamineβ-hydroxylase，DβH)活性的葯使腦內NE含量下降此時嗎啡的鎮痛作用加強說明單胺類神經介質參與鎮痛和依賴的形成。美國《科學》雜誌1988年的評論文章認為藥物對腦的作用可能是由於(可待因等)藥物阻斷了多巴胺被重新攝取回神經細胞的通路從而產生了相對多的多巴胺，刺激了有關細胞，便產生了諸如陶醉和欣快感等效應。

4.戒斷綜合征與失用性增敏用藥物或手術切斷神經后，不論在中樞或周圍均可出現“去神經增敏”即阻斷了神經輸入后，引起去神經增敏現象。嗎啡受體長期被嗎啡阻斷後出現耐藥性增高的同時，也可由於依賴葯阻斷了受體出現失用性增敏以致在停葯過程中出現戒斷綜合征。另一種解釋是某些神經元的活動被麻醉藥阻斷後，未受影響的神經元其活動代償地增強，因此停葯后出現興奮過度現象。

5.神經和神經內分泌的作用近些年來有些人提出腦的“犒賞系統”(rewardsystem)或犒賞中樞的概念並將此概念同用藥后產生的複雜感覺如欣快感和依賴的形成聯繫起來犒賞系統在人類尚無明確定位一般認為與中腦邊緣系統如腹側核嗅結節中央杏仁核等結構有關神經內分泌系統對各種行為活動有直接或間接的調節作用20世紀70年代以來的許多實驗揭示了垂體下丘腦激素與各種腦功能的關係如中樞內注射後葉催產素(OXT)可以降低實驗動物對嗎啡依賴和耐受作用的形成OXT還可改變鼠對嗎啡海洛因、芬太尼等藥物強化效應的作用Zimmerman等發現ACTH及有關肽在中樞神經系統與嗎啡相拮抗的結果證實了垂體激素可拮抗嗎啡的鎮痛

臨床表現

1.巴比妥類及其他鎮靜安眠藥依賴巴比妥類及其他鎮靜安眠藥因其具有耐藥性與依賴性(精神依賴軀體依賴)已列入國際精神藥物公約管制。但因為其是臨床上不可缺少的，並廣泛應用的藥物，為合法處方用藥，品種又多所以形成依賴的潛在危險更大其中對巴比妥類和甲喹酮(安眠酮)格魯米特(導眠能)、水合氯醛等所形成的依賴最為常見巴比妥類使用迄今已70多年，自20世紀20年代即有其依賴性的報道。現認為中短時作用的巴比妥類易形成依賴並具有快速耐受性其耐受性與依賴性平行發生如戊巴比妥和司可巴比妥(速可眠)、最高日量分別達400mg或600mg，使用6～8周即可形成依賴。

服用巴比妥類藥物后可解除緊張、獲得欣快感，以致產生強烈的渴求慾望，甚至到非服藥不可的程度其精神依賴較嗎啡可卡因、苯丙胺類弱由於耐藥性的增高，劑量加大如大劑量長期反覆使用就會產生軀體依賴。其耐藥性雖有增高，但不像海洛因海洛因反覆使用后可耐受初次劑量的1000倍。巴比妥類藥物戒葯后耐藥性也迅速消失。文獻報道司可巴比妥日量在400mg以下不導致軀體依賴，一般依賴劑量為治療量的4～50倍(相當於0.4～5g/d)沈漁邨(1980)報道巴比妥類及其他鎮靜安眠藥依賴的劑量一般為治療量的5～20倍。1例司可巴比妥依賴的患者，司可巴比妥2.0g/d，甚至達到4.0g/d曾出現急性中毒患者一般分幾次口服，甚至細嚼慢咽，以享受其愉快感。

非巴比妥安眠藥中，格魯米特甲喹酮、水合氯醛氯美扎酮(芬那露)均可導致依賴性，其中甲喹酮的依賴傾向最高故已有許多國家早已停止生產並禁止進口。

這類藥物進入機體很快被吸收分佈於全身的各種組織進入腦組織的快慢取決於脂溶性的高低司可巴比妥脂溶性較高，顯效時間較快。巴比妥類在肝內經肝細胞微粒體中藥物代謝酶的作用使藥物氧化而失效氧化物可以呈遊離狀態或與硫酸結合由尿中排出。依賴性和耐藥性的發展不如阿片類完全耐藥性的形成部分是由於藥物的加速分解，部分是由於中樞神經細胞適應性的改變。其軀體依賴是在對中樞神經系統長期的中等程度的抑制形成的長期反覆服用此類藥物均可出現程度不等的慢性中毒癥狀，並可涉及機體各個系統。

(1)精神癥狀：典型的急性精神癥狀是意識障礙和輕躁狂狀態。表現為煩躁不安、無目的亂走、言語興奮欣快但易疲勞可持續數天或數周。另外還可有反應遲鈍共濟失調注意或記憶受損。

①急性中毒：長期服鎮靜安眠藥依賴的患者，在周期性大量服藥階段可出現急性精神癥狀。最典型的是意識障礙和輕躁狂狀態意識障礙可僅表現為躁動不安、無目的亂走也可表現為複雜的意識朦朧狀態歷時一般短暫數小時至數天輕躁狂興奮是較特徵性癥狀臨床上與躁鬱症的躁狂狀態不易鑒別。不同之處在於藥物性輕躁狂患者易疲勞、言語興奮欣快但無音聯意聯可伴有部分遺忘並且是一過性的所伴有的神經體征：如震顫口齒不清、步態不穩等有鑒別意義。病程持續數天至數周。如果病人伴有明顯的智能障礙，外觀可與麻痹性痴獃十分相似。

②慢性中毒：長期大量服用者均可出現人格改變和明顯的智能障礙人格改變主要表現喪失進取心及對家庭和社會失去責任感。找葯成為生活的中心任務千方百計不擇手段地偷葯、騙葯、或置家人生活於不顧大量買葯患者一般極力隱瞞自己的服藥史，否認依賴或雖承認依賴但對服藥數量病程經過撒謊，直至戒斷癥狀出現，無法忍受時才向家人或醫生苦苦求葯也有的患者千方百計將藥物帶入病房或利用會客讓家人送葯因此這類患者住院時應仔細檢查住院后應注意杜絕藥物來源的各種途徑例如，不讓患者有接觸藥物的機會會客及購買藥品時也應杜絕來源，此點應經常注意。如戒葯過程中，患者情緒飽滿，精力充沛應注意檢查是否偷服了葯。

(2)軀體及神經系統癥狀及體征：病人消瘦無力；食慾下降胃腸功能不良；皮膚無光澤，面色灰暗多汗一緊張則大汗淋漓皮膚划痕反應陽性性功能明顯低下或消失常伴有藥物中毒性肝炎。

(3)戒斷綜合征：一般於停葯后1～3天出現依賴的劑量越大，藥物的鎮靜作用越強，戒斷癥狀越重。表現為周身不適心慌、流淚、直立性低血壓可有癲癇發作少數病人可有幻覺、妄想、興奮衝動言語雜亂猜疑等類似重性精神病的癥狀，可歷時1～2周文獻報道，服司可巴比妥(速可眠)0.4g/d停葯后癥狀較輕而0.8g/d則可出現直立性低血壓。衰

弱震顫焦慮等較重的不適感，其中約有75%的患者出現抽搐，6%患者出現譫妄一般於2～3周恢復。常見有以下幾種類型：①自主神經癥狀：輕者全身難受不適心慌流淚，眩暈重者出現大小便失禁。臨床上易與一般神經症相誤診

②癲癇大發作：常在停葯后2～4天出現，臨床上與癲癇不易鑒別，發作后完全遺忘1例司可巴比妥(速可眠)依賴的患者多次戒葯后癲癇大發作，住院后在緩慢減葯過程中，又出現癲癇大發作腦電圖可見各導聯有陣發性高波幅慢波服用抗癲癇葯發作控制1周后複查腦電圖已恢復正常戒斷時腦電圖的基本節律為慢波、陣發性慢波高波幅慢波有時有棘慢波綜合，光刺激可有光痙攣反應，在減葯過程中可有腹肌甚至全身肌肉抽搐等癥狀。

③幻覺類精神分裂症癥狀及意識障礙：幻覺以幻視為主形象生動，如看見活動的動物鮮花開放的公園集合的人群等，周圍的人也時隱時現劑量大的患者停葯甚至減葯可出現興奮衝動、言語零亂多疑等類似重性精神病的癥狀或譫妄狀態。一般癥狀於停葯5～8天出現歷時3～7天或2周事後均有不同程度的遺忘。臨床上需與精神分裂症或酒精中毒性的震顫譫妄相鑒別此期經過後有持續數周或數月的情緒不穩，易再次服藥。

2.抗焦慮葯依賴臨床上應用抗焦慮葯以來有依賴性的抗焦慮葯如：氯氮(利眠寧)安定艾司唑侖、硝西泮(硝基安定)，生臨床上應用很廣泛，且作用較明顯但同時有些人可體驗到快感，因而很容易形成依賴。最早發現依賴的藥物是甲丙氨酯(眠爾通)，20世紀60年代初苯二氮類(benzodiazepines)的應用日益廣泛在使用範圍及總用量上均有取代巴比妥類非巴比妥類以及其他類別的抗焦慮藥物的趨向對抗焦慮葯如氯氮安寧舒寧安定艾司唑侖、硝西泮等有依賴性的病例相繼在國內外均有報道。

根據Allgulander(1978)對55例催眠葯、抗焦慮葯依賴患者的報道，苯二氮類依賴的劑量至少是治療量的5倍。MarksJ.(1978)瀨(1980)報道苯二氮類服用最高日量的1.5～4倍經過數月即可形成依賴最近國內外均有報道使用常用量也可形成依賴如北醫大精研所收治1例服用硝西泮每晚10mg持續10年的患者停葯當晚出現腓腸肌痙攣據估計長期連續用藥者中45%可能產生軀體依賴。

(1)慢性中毒癥狀：連續用藥后一般軀體消瘦倦怠無力、面色蒼白、皮膚無光澤腹瀉、噁心嘔吐、性功能低下以及失眠、焦躁不安反應減慢注意力不集中、易激惹情緒低落等癥狀智能障礙不明顯但有一定程度的人格改變。輕者意志薄弱易激惹重者與巴比妥類藥物所致的人格改變相同神經系統體征有：肌張力低、腱反射低或消失步態不穩等。嚴重的可有癲癇發作、譫妄。

(2)戒斷綜合征：停葯后常有焦慮、失眠、出汗、震顫、厭食等癥狀對抗焦慮葯依賴的病人往往白天少服1次即感難受精神萎靡或興奮。明顯的精神癥狀多出現於停葯的1～3天之後，呈現焦慮、徹夜不眠、易激惹、欣快興奮震顫、肌肉抽搐、頭痛胃腸功能失調與厭食、人格解體感知過敏、幻覺妄想癲癇也有呈現譫妄狀態。一般經過2～4周消失臨床表現與巴比妥類藥物戒斷癥狀相似，但嚴重的戒斷癥狀較少不同的苯二氮類產生的軀體依賴時間及其嚴重程度不同，如易於自體內排出的勞拉西泮(氯羥安定lorazepam)和阿普唑侖(三唑安定triazolam)等產生軀體依賴所需時間短而排出較慢的安定氟西泮(氟安定)等所需時間較長產生依賴的頻率及強度也與排出體外的快慢有關

北醫大精研所一例甲丙氨酯依賴的患者第1次停葯時當即出現癲癇大發作，第2次停葯數天後出現言語零亂、興奮衝動等，歷時1周，事後完全遺忘。

3.其他鎮痛葯依賴自從嗎啡問世以來臨床醫師在運用嗎啡強鎮痛作用的同時，始終為其依賴性所困擾100多年來在臨床上先後應用的哌替啶(pethidine)美沙酮、噴他佐辛(鎮痛新，pentazocine)芬太尼(fentanyl)等其鎮痛作用與依賴性均不能明顯分開其中鎮痛新的鎮痛效果可達到嗎啡的1/3～1/5，如果反覆使用可導致依賴的報道已有許多，它不僅有精神依賴也有軀體依賴，其戒斷癥狀為出汗震顫惡寒肌痙攣噁心嘔吐等，但程度比嗎啡弱得多。

布桂嗪(強痛定)依賴國內已有部分地區先後報道，還有阿片類與布桂嗪混合或交替依賴的病例使用布桂嗪後有阿片類的欣快感，停葯后出現對藥物的強烈渴求與嗎啡類有交叉依賴。

鹽酸二氫埃托啡(dihydroetorphinehydrochlorideDHE)是政府批准生產的第1個我國研究成功的麻醉性鎮痛葯，作為鎮痛葯已在臨床上應用了10多年之久近年來曾作為治療阿片類依賴的藥物。但形成依賴的報道迅速增加。其戒斷癥狀與海洛因和嗎啡相似，有流涕淚打哈欠心神不安、周身不適關節和肌肉疼痛等等，有的癥狀嚴重與海洛因戒斷癥狀相似放在戒毒醫療中已停用。

另外，國內在用藥調查中還發現濫用解熱止痛藥如阿司匹林復方阿司匹林或其他水楊酸鹽製劑等而導致依賴的，應引起重視。

4.苯丙胺類藥物依賴苯丙胺類藥物具有典型的精神興奮作用苯丙胺(amphetamine)在臨床上最早應用於治療發作性睡病(narcolepsy)和腦炎后帕金森症。文獻記載二次世界大戰期間某些國家的士兵為了消除疲勞保持旺盛的精力大量服用此葯目前也仍在某些國家中濫用並發展成嚴重社會問題我國目前仍為臨床應用的藥物之一，用量較小，服藥時間短依賴者尚少見。由於它可提高精神興奮性、解除疲勞，因此有些人為保持旺盛的精神而長期服用，從而形成依賴或苯丙胺精神病大量使用可引起昏迷甚至死亡。

苯丙胺可引起中樞神經興奮減少嗜睡及疲勞感，使病人機警欣快有中樞及周圍擬交感神經的作用，能抑制突觸部位對多巴胺的回收，使觸突部位遊離的多巴胺含量增高小量如5～10mg口服可解除疲勞，提高精神興奮性。一般作用可維持約4h繼之出現疲勞嗜睡等如每天小量服用很快產生耐藥性通常苯丙胺治療劑量為10～15mg/d產生耐受性的有些病人每天用量可大於1g。苯丙胺類藥物之間存在交叉軀體依賴性依賴程度隨用藥的頻繁而增強，用量加大又是增強其依賴程度的重要因素。苯丙胺的有效劑量與致死量相差很大因此嚴重急性中毒少見急性中毒時可有血壓上升、出汗或噁心嘔吐等。大量使用可引起精神錯亂幻覺嚴重者引起循環衰竭，昏迷甚至死亡。

(1)慢性中毒癥狀：長期服用引起慢性中毒可有顏面紅、瞳孔擴大、心率快、血壓上升、眩暈失眠言語增多緊張不安腱反射增強少食、少睡，精神活動無目的性。另外還可出現幻覺、妄想焦慮驚恐發作及性慾增強等精神定狀。可出現類似偏執性精神病的癥狀或軀體衰竭並可在幻覺妄想支配下出現自殺或殺人等暴力行為。

(2)戒斷癥狀：停葯后出現全身倦怠感，情緒變化繼續停葯則出現十分嚴重的戒斷癥狀病人有十分強烈的痛苦體驗焦慮恐怖的噩夢，出現自殺者不少見還可出現定向障礙甚至意識障礙；頭痛、出汗忽冷忽熱感；劇烈的肌肉攣縮感特徵性胃腸道痙攣，使病人不能進食，加劇了病人的營養不良。戒斷癥狀有夜間加重及引起譫妄的趨向

苯丙胺戒斷癥狀中以抑鬱最常見，可在停葯后48～72h達到高峰，多在1～2周內消失，也有遷延者。

(3)苯丙胺精神病：通常用甲基苯丙胺(methylamphetamine)30～100mg/d，3個月以內即可出現。一般應用苯丙胺類藥物幾個月可引起精神病，有誘因的病人即是使用治療量也能引起。主要癥狀為意識清晰狀態下，出現幻覺(以幻視多見)感覺過敏牽連觀念被害妄想妄想內容雖零亂但與現實有聯繫臨床上與精神分裂症偏執型十分相似但患者情感生動以及幻視多見活動增加是與精神分裂症相區別的要點之一。停葯一段後有時再用藥又可誘發妄想。

根據國外的臨床研究目前認為苯丙胺精神病是指正在服藥過程中產生以妄想狀態為主要癥狀的精神障礙而言。停葯時出現戒斷癥狀，則以抑鬱多見。

測定尿中苯丙胺有助於診斷一般在用藥2天以內尿中可以測出近年來青少年中甲基苯丙胺(俗名冰毒)已被廣泛濫用。

5.可卡因類依賴可卡因(cocaine)是一種中樞興奮劑和欣快劑。1862年成為局麻藥以後形成依賴已遍及世界。常用方法有皮下注射及鼻吸2種，口服后在消化道被分解效果明顯減弱可卡因對中樞及末梢神經的作用相同，主要抑制兒茶酚胺、去甲腎上腺素以及多巴胺的回收干擾兒茶酚胺被單胺氧化酶的分解，產生強烈的中樞興奮作用

可卡因的藥物效應與苯丙胺相似，其依賴的臨床表現與苯丙胺依賴也十分相似對人來說，可以認為是最強的精神依賴藥物之一在反覆使用中止后與嗎啡類和巴比妥類相比未發現明顯的軀體戒斷癥狀。可卡因1次適量用藥引起興奮欣快、臉紅、脈快。但欣快感消失后出現情緒低沉恐懼、疲勞無力感，為了避免這種不快感與追求快感，使病人反覆地渴求用藥即形成精神依賴。1次大量用藥或小量短時間反覆用藥均可導致精神癥狀：情感以欣快為主話多可有短時間的幻視、幻觸或幻聽以及身體失重感情緒不穩，敏感多疑，可有被害及嫉妒妄想類似精神分裂症偏執型。嚴重病例可見譫妄狀態和大量幻覺：病人聽到罵他看見大量小動物野獸等，幻觸是可卡因依賴的特徵性癥狀，病人感到皮膚癢，針刺感、有小動物在身上爬(又稱Magnan征)這種幻覺強烈難忍，以致病人不惜用刀把皮膚切開想取走幻覺中的小動物在此背景下可有衝動、傷人和自殺企圖。患者可有瞳孔擴大(與嗎啡及酒精依賴不同)、口乾耳鳴等。病人一般意識清晰，自知力缺如。精神癥狀一般於停葯數天後消失，妄想則可在持續數周后消失。

閃回現象(flashback)：可卡因依賴患者一旦停葯可有短暫的不安，乏力及情緒低落等癥狀但度過這一時期可恢復到接近正常。然而用藥中止1個月以上，儘管體內並無此葯存在有時卻突然出現用藥時的類似癥狀，這種現象叫做閃回現象。以可卡因為代表的興奮劑、致幻劑以及有機溶劑濫用多出現這種現象。其發生機制尚不清楚，飲酒或環境變化導致的心理應激變化也容易誘發閃回現象。

可卡因依賴患者為了避免不快感不僅渴求對可卡因的反覆使用還常並用安定類和海洛因，導致多種藥物濫用和依賴。

患者用注射方式濫用時，局部發生潰瘍吸入時發生鼻中隔穿孔患者往往死於衰竭和呼吸麻痹有報道(Grinspoon，1975)軀體依賴者每天可服500mg之多急性致死量估計在1.2g左右。

6.大麻類依賴印度大麻(marijuana)是僅次於阿片的古老致依賴的藥物，其中樞作用有效成分為四氫大麻酚，由於世界上廣泛濫用，對人體健康和工作能力的危害已成為世界許多國家關心的社會問題。低劑量長期使用突然停葯后戒斷癥狀通常較輕精神依賴也是中等程度大量研究已證實動物和人對大麻能產生耐藥性，少數研究表明不產生，慣用以後，較小劑量仍能獲得效應給葯的量及次數的多少對耐藥性的發展是個重要因素用藥方法有口服吸取及咀嚼吸入比口服作用大3倍吸入7mg即可使之欣快14～20mg可出現明顯的精神癥狀。

吸入大麻后自身感到心情特別愉快精力充沛充滿自信心對周圍的感知形象特別鮮明。可出現錯覺及時間和空間障礙和感知綜合障礙：事物的線條、形狀和色彩發生變化；聲音感知為音樂；時間空間感覺異常：空間變得寬廣，時間過得極慢手足變得非常輕身體飄浮感等並可出現色情興奮伴有性慾亢進歡樂的興奮可轉變為恐懼，還有人格解體及非真實感第2階段出現抑鬱、不安、頭痛、心悸、共濟失調，最後以睡眠告終。

大麻慢性中毒進展較慢停服后可較快地恢復但長期持續大量使用亦可引起軀體和精神變化，有的在中止使用后還可長期殘餘軀體和精神變化：易激惹、好衝動工作能力降低意向活動減退精神活動遲鈍且耐受量降低重者出現譫妄狀態幻覺妄想瞳孔縮小、對光反應遲鈍口齒不清和痴獃狀態，表面與麻痹性痴獃相似有報道重症者的側腦室、第三腦室比正常人有顯著擴大這些變化特別是年輕人多見。

長時間大量服用大麻者可有“閃回現象”。即不用大麻時也可出現吸食大麻時的心理體驗可能與飲酒或對藥物作用體驗的想象有關少數人可發生大麻性精神病，並可在嚴重的被害妄想支配下，發生攻擊、破壞、自傷和傷人行為。大麻也有與可卡因相似的。

7.其他物質依賴

(1)卡塔葉(khat)系東非及阿拉伯半島種植的一種植物生莖液中含有興奮中樞神經的物質，具有與苯丙胺相似的效果主要成分為叫Kathine的一種生物鹼，藥理學上與苯丙胺相似，但作用較弱。

(2)致幻劑(hallucinogens)是一類能引起擬精神病癥狀的藥物，用藥后可改變情緒改變許多感知功能並出現幻視出現思維和行為的改變，但不會使服用者喪失自知力，他們往往清楚癥狀是藥物引起的本類藥物也被稱為擬精神病藥物這類藥物有麥角二乙醯胺南美仙人掌毒鹼等，它們雖無臨床應用價值但因濫用易成依賴。

(3)有機溶劑類依賴：有機溶劑依賴的報道大多在20世紀60年代及以後的時間此類產品包括：黏著劑、工業溶劑、染料稀釋劑清潔劑油漆、防凍劑、氣溶膠推進劑(含氧化烴)氯化溶劑汽油甲苯丙酮日用膠水、氣霧性膠水亞硝酸異戊酯及建築成型材料等。

日本自20世紀60年代初青少年中流行，至今仍是嚴重社會問題之一中國近幾年也屢有報道。有機溶劑是在常溫正常壓力下具有揮發性的脂溶性物質，經呼吸道吸入對中樞神經有抑制作用，並有酩酊的藥理效應，初用者可能有吸了幾次溶劑后就很快體驗到其效應即一種與飲酒所產生的酩酊感類似的體驗其特點為欣快興奮抑制和漂浮感年輕人可變得好爭論且攻擊性強其他癥狀包括頭暈構音障礙頭痛共濟失調噁心和嘔吐、耳鳴、臉紅或蒼白、痙攣等。初用時幻覺少見，長期濫用出現幻覺。

急性過量吸入可導致譫妄或過度鎮靜睏倦以及昏迷意識喪失可致突然死亡多數死亡原因可能是心律失常另外，用塑料袋套在口鼻上吸入所造成的窒息是另一種常見的死亡原因。

嚴重者導致再生障礙性貧血損害心肝、腎腦等主要臟器，並導致死亡。

慢性中毒可導致動機喪失綜合征：無力厭學曠職對生活喪失興趣，並由於控制力缺乏出現衝動行為與興奮劑同樣可有閃回現象，但較少見。

(4)酚環啶(phencyclidinePCP)濫用：酚環啶為一種易於人工合成的致幻劑，在美國青少年中嗜用廣泛可以吸入口服或注射小劑量引起酩酊肢體末端麻木感；中等劑量引起意識不清，激越攻擊性，精神病樣癥狀同時出現眼球震顫血壓升高。大劑量引起肌強直共濟失調，抽搐張眼而對環境失去反應嚴重過量可出現高血壓心力衰竭腦血管意外體溫過高抽搐，慢性濫用導致攻擊行為與記憶損害。

8.煙草依賴煙草使用可以追溯在2000多年以前最早用於中美洲土著人的宗教儀式中或作為藥物使用。1560年法國人JeanNicot不遺餘力在歐洲傳播這樣的觀點：煙草是一種藥物，能治許多疾病認為吸煙對鼠疫等病死率很高的傳染病有免疫力和預防作用煙草的主要成分尼古丁(nicotine)就是後人以他的名字命名的。但吸煙也受到當時各國君王的反對如英王詹姆斯一世親寫檄文，論述吸煙的壞處；土耳其穆斯林將煙管塞進吸煙者的鼻子里；俄國沙皇發布命令，吸煙者一經發現予以鞭打懲處；中國明朝皇帝甚至將煙販子處以極刑。但以上措施並未能阻止煙草的蔓延很快統治者就把懲罰變成了高額的稅收吸煙成了合法的行為，一直延續至今。

16世紀末煙草傳入中國后香煙的生產和銷售量不斷增加特別是近20年，我國已成為世界煙草大國，香煙產量為第二產煙大國美國的3倍。表2示中國曆年來香煙的生產量。

中國吸煙率特別是男性吸煙率較高，據估計目前全國有3億多吸煙者直接或間接受煙草危害的達7億人。1984年中央愛衛會和衛生部在全國29個省自治區直轄市進行了吸煙情況的抽樣調查調查對象是15歲以上的人群共51.96萬人結果表明，我國15歲以上的人群平均吸煙率為33.88%，其中男性吸煙率為61.0l%，女性為7.04%。1993年湖南醫科大學精神衛生研究所聯合國內三家進行成癮行為的調查，15歲以上人群吸煙率為40.70%，其中男性為69.70%女性為11.20%。可以預測隨著工業化和西方文化的影響，中國婦女青少年吸煙會進一步增加。

(1)尼古丁的藥理作用：煙草具有成癮性這是一個不爭的事實，煙草煙霧中的成分多種多樣其中具成癮性的物質是尼古丁尼古丁是一種帶有難聞苦味無色易揮發的油狀脂溶性液體在空氣中易氧化變為棕色，有劇毒近來研究證明尼古丁符合高成癮性物質的所有標準，成癮者通過改變吸煙量頻度、吸進呼吸道的深度等來維持體內尼古丁的水平尼古丁具有正性強化效應如能增加正性情緒減少負性情緒能增加吸煙者的注意力及操作能力等能使動物與人產生依賴；當成癮后突然戒斷出現的戒斷癥狀，使吸煙者難以擺脫尼古丁的控制。

①尼古丁受體：尼古丁通過作用於腦的尼古丁受體發揮生理及行為作用此受體稱之為“尼古丁乙醯膽鹼受體(nicotinicacetylcholinereceptors，nAChRs)”nAChRs位於細胞膜上，可作為陽離子如鈉、鉀鈣的通道，陽離子內流，使神經細胞的興奮性增加。在外周，尼古丁受體也可分佈在肌肉和自主神經末梢上。

每一個nAChRs由5個亞基構成每個亞基具有類似的氨基酸序列和結構。此5個亞基結合成車輪樣形成陽離子通道，可與尼古丁或乙醯膽鹼結合。只有在至少1種α亞基結合至少1種β亞基(如α2-α6與β2-β2結合)才能具有功能試驗證明位於自主神經節的nAChRs主要由α3和β4亞基構成，而腦內受體主要由α4和β2亞基構成，α2亞基主要在腦內區域，包括海馬皮質等與學習記憶有關的區域。此外許多尼古丁受體亞基如α3α4α5α6β2、β3以及α7主要分佈於中腦邊緣多巴胺系統此區域與藥物的犒賞作用關係最為密切。

尼古丁受體多種多樣目前已克隆出10多種分佈廣泛人們更關心的是哪一種亞基決定了吸煙行為利用基因工程，產生基因剔出小鼠(“knockout”mouse)，使這種探討成為可能現已培育出缺乏β2α4α7亞基基因的小鼠。

腦內的伏隔核和腹側被蓋核屬中腦邊緣多巴胺系統，許多成癮物質如酒精、可卡因、苯丙胺等強化效應均與此系統有關，這些物質均能使伏隔核內多巴胺水平增加，損傷中腦邊緣的多巴胺神經原則能使這些物質的強化效應明顯減弱尼古丁同樣作用中腦邊緣系統產生強化效應但尼古丁不能使β2亞基基因缺乏的小鼠細胞外多巴胺水平增加因而認為β2亞基與尼古丁的強化作用關係密切最近的研究表明α4和β2亞基與尼古丁的鎮痛作用關係密切因為α4和β2基因剔出鼠與正常鼠不同，在注射尼古丁后不產生鎮痛作用。

②尼古丁強化作用：在多數動物和人類的自我給葯研究中，被試驗者在執行某一動作后如按壓槓桿通過試驗裝置試驗藥物便被自動注射到被試驗者體內。如果被試驗者在以後的試驗中有增加不斷自行按壓槓桿的傾向以取得藥物那麼我們就可以認為試驗藥物具有強化作用。尼古丁的自我給葯動物模型建立成功，也就說明尼古丁具有強化作用。

動物或人類能自行變化尼古丁攝入量，以適應維持體內穩定的尼古丁水平的需要例如，降低每次按壓槓桿后所獲得的尼古丁的攝入量，試驗動物則通過增加按壓槓桿的頻度以增加尼古丁的總攝入量與此類似如果吸煙者轉吸尼古丁含量較低的香煙則不可避免增加吸煙量或增加吸的深度來適應這種變化。

動物實驗也表明，通過微透析方法，皮下注射尼古丁后伏隔核處多巴胺明顯增加如果破壞雙側的伏隔核則尼古丁的強化作用明顯減弱。當然吸煙的強化作用絕不會僅限於伏隔核部位。

與其他成癮行為一樣，成癮者在停止吸煙后出現戒斷癥狀，如心率血壓下降唾液分泌增加、頭痛、失眠易激惹等。

③尼古丁的葯代動力學：尼古丁的代謝較複雜，尼古丁首先經過兩步轉變成可替寧(cotinine)此過程涉及細胞色素P450(CYP)和乙醛氧化酶。尼古丁在肝臟內通過C-氧化代謝為可替寧可替寧為尼古丁的主要代謝產物不具生物活性尼古丁的半衰期大約是2h，而可替寧的半衰期幾乎為20h。所以，可替寧可作為是否暴露於煙草的穩定的指標。

同樣吸煙量的個體有不同的可替寧水平，可能與不同的尼古丁的吸收、分佈、吸入的深度等有關但與尼古丁的代謝率和可替寧的排除速率關係更大研究表明，男性吸煙者尼古丁的代謝速度高於女性吸煙者日常活動如進食能增加尼古丁的代謝在進食后1h里尼古丁的清除率增加42%，可能與進食后肝臟血液增加有關，這也許能解釋為何吸煙者飯後煙癮最大。

尼古丁代謝的遺傳因素也是這種個體差異的重要原因之一體外實驗發現有幾種CYP參與尼古丁C-氧化過程，其中CYP2A6和CYP2D6顯示遺傳多樣性，缺乏這些酶則尼古丁代謝緩慢。現在發現有3種CYP2A6等位基因廣泛型(wild-type)即CYP2A6*1和兩個缺陷等位基因，CYP2A6*2和CYP2A6*3每一個體有兩個拷貝1個來自父親1個來自母親。如果個體有兩個活動基因，則是尼古丁正常代謝者，如果有一個缺陷基因則尼古丁代謝緩慢如果兩個都是缺陷基因尼古丁的代謝就更緩慢了最近有人報道大約60%～80%的尼古丁是由CYP2A6代謝的具有CYP2A6兩個等位基因的純合子吸煙者的吸煙量高於雜合子(有1個CYP2A6等位基因缺陷)吸煙者20%的非吸煙者存在有缺陷的CYP2A6等位基因，而吸煙者僅有10%有缺陷基因。在吸煙者中有1個缺陷基因者每天或每周吸煙量也明顯低於無缺陷者差異有統計學意義。

(2)吸煙的危害：根據世界衛生組織統計，煙草每年使世界上400萬人喪生，其中70%來自於發展中國家。在下個世紀前25年裡此數字將上升至1,000萬，成為最大的全球健康負擔之一。

點燃的香煙被吸煙者吸入口中的部分稱為主流煙由點燃部直接冒出的稱為側流煙香煙的燃煙中所含化學物質達4000種，其中在氣相中含有近20種有害物質有致癌作用的如二甲基亞硝胺(dimethylnitrosamine)二乙基亞硝胺(diethylnitrosamine)聯氨(hydrazine)乙烯氯化物(vinylcholoride)有促癌作用的如甲醛有致癌作用者如氰化物、丙烯醛(acrolein)乙醛還有其他有害物質如氮氧化物(95%為氧化亞氮，N0)、吡啶(pyridine)和一氧化碳(CO)等粒相的有害物質達30餘種，其中促癌物有芘(pyrene)、1-甲基吲哚類(1-methylindol)9-甲基咔唑類(9-methylcarbazole)和兒茶酚等膀胱致癌物有β萘胺(β-naphthylamine)、致癌物有鎳鎘砷，有害物有尼古丁等。

上述物質中CO和尼古丁的作用較強，尼古丁的成癮作用及代謝已如前所述尼古丁對全部自主神經節具有特殊作用小劑量能興奮腎上腺髓質使之釋放腎上腺素並通過興奮頸動脈體及主動脈化學感受器，反射性引起呼吸興奮血壓升高。大劑量表現為節細胞先興奮而後迅速轉為抑制。尼古丁對中樞神經系統也同樣是先興奮后抑制。至於吸煙對精神活動的影響，吸煙者往往感覺到煙可以消除煩惱、提高工作效率但這種主觀效果與尼古丁的藥理效應不符事實上尼古丁的興奮作用時間很短暫，而後是長時間的抑制從藥理角度看吸煙不會增加腦力活動，對學習效率和記憶無好處吸煙習慣本身就是複雜的條件反射，影響著吸煙者的精神而不僅是尼古丁的影響。由於尼古丁興奮交感神經節及腎上腺髓質使之釋放兒茶酚胺，因而引起血管收縮，心率加快，並通過主動脈體及頸動脈體化學感受器而反射性興奮心血管功能，增加心血管負擔。

CO對血蛋白(Hb)的親和性很強因吸煙出現大量CO-Hb而使心血管系統受累，尤其使運送氧的能力減弱容易導致缺血性心臟病、心絞痛和呼吸困難。

有關吸煙對健康影響的專著或論文較多因篇幅的關係只將這些影響總結如表3所示。

(3)煙草依賴的治療：煙癮療法多種多樣形式各異，本文將從心理治療和藥物治療兩大方面介紹目前國內外的各種戒煙方法。

①行為療法：行為治療的權威人士之一，美國心理治療家Wolpe把行為治療定義為：“一種應用行為理論和原則減弱消除適應不良行為的方法”用行為治療戒除煙癮的報道很多現分述如下。

A.厭惡療法：所謂厭惡療法(aversiontherapy)是指在適應不良行為發生后立即導入不良(厭惡)的刺激經多次重複形成條件反射以改善適應不良行為。具體的方法有3種：a.電擊刺激厭惡療法(electronicaversiontherapy)：吸煙慾望出現后立即給予電刺激(其強度對身體無害)。反覆數次后產生對吸煙厭惡的條件反射減弱吸煙行為。b.快速吸煙(rapidsmoking)：較常用具體為：快速深度吸煙(每6s吸1口持續10min左右)，吸煙者出現頭暈嘔吐感覺。此時的吸煙變成了惡性的刺激。Glasgow追蹤了6個月後的戒煙效果戒煙率為64%Smith將厭惡療法與教育諮詢並用一年後的隨訪結果戒煙率達52%有些學者認為快而深的吸煙可能導致心血管的副作用特別是原有心肺疾患的吸煙者更是如此應引起注意。但Ganesan令吸煙者快速吸煙直到意識喪失為止，反覆強化的結果，使戒煙者吸上1支煙就足使意識喪失，據稱這種方法有效率達90%以上不過這種方法過於殘酷，難以廣泛使用。c.內部厭惡療法(covertaversiontherapy)：通過想象吸煙所帶來的壞處，建立內部的厭惡條件反射給自己找出一個與吸煙相對抗的意念如可以令戒煙者想象“在吸煙時煙霧瀰漫於你的整個肺中，把肺熏得黑糊糊的煙霧慢慢腐蝕著你的肺、氣管血管在肺上長個大腫瘤逐漸長大壓迫你的心臟使你呼吸困難，喘不過氣來……”。也可以令戒煙者想象一個生動的與吸煙有關不適的意向，如噁心，以對抗吸煙。這種意向，念頭越可怕越生動，產生害怕吸煙的情緒就越強烈，那麼效果就越好。Cautela複習了10餘篇文獻，其中52%認為此法有較好的效果根據筆者的經驗本法效果有限多數的戒煙者雖經多次訓練，“內部的條件反射”很難建立起來另外在吸煙慾望很強烈時這種“內部的條件反射”很難抑制吸煙衝動。

B.鬆弛訓練：從心理學角度來看吸煙可以改善不良情緒增加愉快興奮的體驗筆者曾對吸煙的原因進行調查發現吸煙第1位的原因為降低不愉快的情緒，達到鎮靜的目的其次為解除疲勞感因此，有些學者將鬆弛訓練試用於戒煙，將放鬆來代替吸煙，以對抗環境不良刺激所致的不良情緒。鬆弛訓練的方法有3種：漸進鬆弛(progressiverelaxation)、緊張調整法(tensioncontrol)和肌電生物反饋(biofeedback)。目前多將鬆弛與其他方法合併在緊張、焦慮時，利用上述放鬆方法來代替吸煙。

C.刺激控制(stimuluscontrol)：社會學習理論(sociallearningtheory)認為，吸煙行為往往在食后緊張時、討論問題時、思考時等條件刺激下發生。因此治療就要針對打破吸煙環境刺激與吸煙行為的紐帶具體為：逐步減少每天吸煙量，循序漸進，最後完全戒除。這段時間一般需2～3周。例如，某吸煙者在戒煙前每天吸20支煙，其戒煙過程可分為3個階段：

第1階段：計劃5天，戒到10支/d；

第2階段：計劃10天戒到3支/d；

第3階段：至第20天就完全戒除。

注意：a.每天定額，在上班之前只准許在煙盒裡裝定量的煙不準多裝；b.每天吸煙量最好平均分配這樣以利於打破條件反射；c.在戒煙過程中，可以給別人煙抽，但絕不能抽別人的；d.盡量避免吸煙的環境刺激如把飯後1支煙改為飯後散步筆者曾用此法輔助可樂定戒煙，發現每天減少到10～12支較容易，再往下減就困難需要意志力幫助。

②認知療法：Beck的認知理論認為適應不良行為是由歪曲的認知方式產生的，如糾正了歪曲的認知方式，則適應不良行為則成無源之水，無本之木自然消失研究證明認知方式影響吸煙行為例如，有些吸煙者不相信吸煙影響健

康或通過利弊分析認為吸煙利大於弊或不認為自己已成癮，想戒可以隨時戒掉。因此改變吸煙者的認知方式，提高戒煙動機是維持長期戒煙的基本要素改變認知方式的方法包括直接與吸煙者討論吸煙的害處戒除的好處，或通過小冊子、幻燈片、錄像帶來達到上述目的。另外，尚需指導戒煙者如何在不吸煙情況下應付不良的環境刺激，Mc-Farland的5天戒煙法主要採用認知糾正方法日本的林高春氏改良《五日戒煙法》加入行為矯正術，近期戒煙率為85.5%，1年後隨訪，戒煙率37.2%。

③綜合療法(multi-componenttherapy)：如前所述引起吸煙的原因很多而上述戒煙方法皆是針對吸煙的某一個側面而設計的，顯然單一的方法不可能面面俱到因此目前戒煙多採用綜合療法如將刺激控制鬆弛訓練厭惡治療並用，同時加入認知療法。Glasgow指出同單一的治療方法相比綜合療法1年後戒煙率增加10%。

④藥物治療：

A.尼古丁替代：煙霧中所含尼古丁的藥理作用，是煙癮形成的重要原因戒煙后斷絕了體內尼古丁的來源，則出現所謂的戒斷癥狀。如特別想吸煙注意力不集中無力、煩躁不安、易發脾氣，唾液分泌增加等。由於戒斷癥狀的出現使戒煙者望而生畏，影響了戒煙的成功率。替代療法的原理為，在戒煙后通過其他方式，供給體內喪失的尼古丁從而緩解戒斷癥狀。

尼古丁替代主要方法有兩種：一是把尼古丁加入口香糖(每個含尼古丁2mg或4mg)咀嚼后逐漸釋放尼古丁，經口腔黏膜吸收入血。使用注意要咀嚼，而不是吞服因經胃腸道吸收的尼古丁經肝大部分失活，發揮不了作用。二是把尼古丁放入特製的橡皮膏上，然後把橡皮膏粘貼在皮膚上，緩慢釋放的尼古丁經皮膚吸收入血。目前使用的劑型有3種：每小時釋放0.5mg、1.0mg或1.5mg根據煙癮的大小和戒斷癥狀的強弱決定使用劑量。使用時應注意每24h更換1次橡皮膏，最好不要貼在同一塊皮膚上以免對皮膚產生較強烈的刺激性。

替代治療分兩階段進行第1階段：戒煙后，使用尼古丁口香糖或尼古丁橡皮膏，持續2周至1個月如有戒斷癥狀者可延長至2個月。第2階段：逐步減少橡皮膏或橡皮糖的使用次數劑量，最終停止使用此時間約為2周。

尼古丁口香糖戒煙的臨床研究很多Raw等將尼古丁橡皮膏戒煙同心理治療戒煙進行比較用尼古丁橡皮膏的69人中1年後戒煙率為38%而接受心理治療的49人中僅有14%戒煙。Clavel等將戒煙者分為兩組：一組服用尼古丁口香糖1年後戒煙率為26%另一組服用不含尼古丁的口香糖1年後戒煙率為15%，兩組之間差異很明顯。Schneider的研究發現，尼古丁口香糖能明顯解除戒煙后的不適感(戒斷癥狀)如極想吸煙，食慾增加易激怒、不安注意力不集中等

另外，前國外市場上還有尼古丁噴霧劑等。尼古丁噴霧劑和尼古丁口香糖戒煙製劑發揮作用較快，而橡皮膏發揮作用較慢可將之結合起來據稱可增加戒斷率。

口香糖的主要副作用為口腔黏膜潰瘍胃部不適、食慾降低，橡皮膏的主要副作用為局部皮膚紅腫、疼痛。

B.可樂定(可樂寧)：多數吸煙者特別是煙癮較大者在戒煙后皆出現戒斷癥狀不少研究表明，成癮物質所致的戒斷癥狀的共同病理生理特徵之一為腦內去甲腎上腺素神經元過度興奮。

可樂定為α2-受體興奮劑，可以有效對抗去甲腎上腺素的興奮，從而能抑制或緩解戒斷癥狀的出現。Glassman在1984年首先使用可樂定戒煙同安慰劑相比可樂寧可以明顯減輕戒煙后出現的焦慮不安、緊張、煩躁極想吸煙等癥狀。後來Glassman又把可樂定應用於臨床，服藥時間為3周每天劑量0.15mg～0.3mg治療結束后，服用可樂定的71人中有61%戒了煙，而服用安慰劑的69人中僅有20%戒了煙隨訪追蹤6個月，服可樂定者戒煙率為27%，服安慰劑者5%。

筆者曾對111例戒煙者應用可樂定治療，並加用行為治療其結果為：①服用可樂定者的戒煙率明顯高於服用安慰劑者(69.0%對39.5%)；②服用可樂定戒煙者的戒斷癥狀輕於服用安慰劑者；③經過平均3個月的觀察，服可樂定者的戒煙率仍高於服安慰劑者證明了可樂定戒煙的有效性。

可樂定的主要副作用為眩暈口渴、思睡等，約有7%服藥者因忍受不了戒斷癥狀而停葯另外，可樂定還有降血壓作用根據筆者的經驗這不構成臨床的主要問題。

C.安非他酮(丁氨苯丙酮，Bupropion)：安非他酮是單環類抗抑鬱藥物作用機製為影響中樞去甲腎上腺素和多巴胺系統。理論上安非他酮通過作用於中腦邊緣被蓋腹側區、伏隔核的多巴胺活動影響愉悅與犒賞過程多中心研究表明，每天100mg150mg、300mg的安非他酮，治療時間7周。在治療結束和1年後，150mg/d、300mg/d安非他酮組的戒斷率明顯高於安慰劑組。在300mg劑量組體重增加較明顯但在1年後的隨訪與安慰劑組差異就不顯著了安非他酮的其他副作用還有失眠、口乾等。目前正在進行將安非他酮與尼古丁橡皮膏結合起來應用，以提高戒煙率的效果三環類抗抑鬱葯如去甲替林也被用於戒煙之中。

⑤防止再吸煙：多數研究表明，遠期戒煙率較低因此防止再吸煙是戒煙中最重要的一環。再吸煙的原因主要與社

會的心理的原因有關。Ockence指出，戒煙成功與否，與戒煙者的戒煙動機、所遭遇精神刺激、情緒狀態、性格特徵以及認識差異有關Shiffman的研究表明再吸煙的主要原因是在戒煙過程中出現緊張的事件或不良的情緒筆者對戒煙結果進行多因素回歸分析結果表明：近期戒煙與否與戒煙者對尼古丁的依賴程度戒斷癥狀的強弱、治療前吸煙的支數等因素有關；而遠期戒煙與否與戒煙的理由(如健康問題等)家庭支持、神經質傾向等心理社會因素有關。

Goldstein應用綜合戒煙療法特別是訓練戒煙者如何應付在戒煙過程所出現的不良事件緊張情緒。結果表明這種方法能提高遠期療效。

注意以下幾點：

A.有神經質傾向者如較敏感易煩躁，易擔心的人較易再吸煙應強調教會他們用非吸煙的方式應付不良刺激。

B.要對戒煙者強調吸煙帶來的壞處，和不吸的好處，改變他們對吸煙行為的看法，加強戒煙動機。

C.治療者經常與戒煙者保持接觸，不斷強化他們的戒煙意識

D.避免引誘，盡量避免吸煙環境

E.爭取家庭的支持、監督如夫妻皆有吸煙習慣應同時戒煙相互監督與鼓勵產生良性影響

併發症：

一方面因日常生活不規律導致營養不良、免疫力低下；另一方面非依賴性物質所致依賴易併發其他感染性疾病

1.非依賴性物質所致依賴總的診斷原則

(1)有確切的成癮性藥物的服用史其用量時間足以引起精神障礙

(2)使用成癮性藥物后出現心理和生理癥狀行為改變如出現軀體或心理癥狀，如中毒依賴綜合征戒斷綜合征精神病性癥狀情感障礙神經症樣癥狀智能障礙、遺忘綜合征，以及人格改變等

(3)社會功能受損。2.各類非依賴性物質所致依賴的診斷

(1)巴比妥類及其他鎮靜安眠藥依賴：巴比妥類及其他鎮靜安眠藥，因其具有耐藥性與依賴性(精神依賴軀體依賴)已列入國際精神藥物管制但因為其是臨床上不可缺少的，並廣泛應用的藥物，品種又多，所以形成依賴的潛在危害很大其中對巴比妥類和甲喹酮、格魯米特、水合氯醛等所形成的依賴最為常見。其診斷首先要了解有無服用巴比妥類藥物史，再結合典型的臨床表現一般不難做出診斷。但巴比妥類藥物慢性中毒應與慢性酒中毒相鑒別其戒斷時的癲癇發作要與各類痙攣性疾病鑒別。

(2)抗焦慮葯依賴：有依賴性的抗焦慮葯，如：氯氮卓地西泮(安定)艾司唑侖、硝西泮，生臨床上應用很廣泛且作用較明顯但同時有些人可體驗到快感，因而很容易形成依賴。

其診斷有服用抗焦慮葯的事實停葯1周內出現戒斷癥狀等臨床表現即可做出診斷但對以幻覺、妄想為主的精神癥狀應與重性精神病相鑒別。

(3)苯丙胺類藥物依賴：苯丙胺類藥物具有典型的精神興奮作用。苯丙胺最早是用來治療發作性睡病和腦炎后帕金森症由於它可提高精神興奮性解除疲勞，因此有些人為保持旺盛的精神而長期服用從而形成依賴或苯丙胺精神病，大量使用可引起昏迷甚至死亡。診斷首先有服用苯丙胺病史及臨床特徵；其次排出非軀體疾患或其他精神疾患所致。

(4)可卡因依賴：可卡因是由古柯葉中提取的生物鹼(古柯鹼)是一種中樞興奮劑有很強的精神依賴性，軀體依賴不明顯。其臨床表現與苯丙胺依賴相類似診斷有明顯的可卡因濫用史並對可卡因產生耐受性撤葯后出現精神癥狀和軀體癥狀。

(5)大麻類依賴：大麻是古老的依賴藥物其精神活性成分是四氫大麻酚主要影響人的精神活動，而對生理功能影響不大。診斷可根據服用大麻史及從患者身上嗅出大麻燃燒后的香味，以及典型的欣快焦慮猜疑以及時間、空間定向障礙等癥狀做出診斷。

鑒別診斷：

注意排出非軀體疾患或其他精神疾患所致精神癥狀對以幻覺、妄想為主的精神癥狀應與重性精神病相鑒別。

實驗室檢查：

實驗室檢查符合併發症的陽性改變

其它輔助檢查：

符合非依賴性物質所致依賴輔助檢查：包括血及體液排泄物的非依賴性物質陽性檢出。

治療方法基本同於毒品所致精神障礙由於患者對依賴藥物的強烈渴求以致無法擺脫這種慾望因此，戒葯應該在住院條件下嚴格地按照精神病院制度進行住院期間也應杜絕一切藥物來源，住院時應嚴格防止將葯帶進醫院，這是保證治療成功的關鍵。治療方法有以下幾種

1.藥物劑量遞減法包括依賴藥物和替代藥物劑量的遞減除酒依賴以外，適用於各種藥物依賴者如用藥時間短依賴程度輕可考慮1次停掉。巴比妥類及其他鎮靜安眠藥的戒斷癥狀常很嚴重，可引起癲癇大發作，甚至危及生命，因此遞減速度因人和葯而異如身體健康的青壯年，依賴的藥量也不太大，可在3～7天內停完。如體弱老年人、病程長的患者為避免戒斷中出現心血管的意外或虛脫，宜緩慢減可1～2周左右減完同時可採用常溫冬眠療法，首日氯丙嗪、異丙嗪各25mg肌注2～3次/d；第2天改為口服氯丙嗪50～200mg、異丙嗪50mg3次/d連用5天總之，戒葯過程中使之略有不適，但能耐受不出現明顯的戒斷癥狀為宜。用替代遞減法治療阿片類依賴如用美沙酮替代已成為最常用的手段之一。國外關於美沙酮替代遞減的用藥原則多為“首日量維持3天遞減先快后慢”用藥時間通常為21天。該法雖能有有效地控制戒斷癥狀但波動較大用藥時間也較長國內有採用此法的，也有根據美沙酮14天替代遞減個體化給藥方法可使戒斷癥狀程度輕和波動小。美沙酮替代遞減法對阿片類依賴有肯定的療效但不能解決戒毒后的心理依賴心理依賴還應通過心理治療來解決另外美沙酮本身又有依賴性應予重視。

可樂定快速無成癮性戒毒治療：可樂定(clonidine)為α-2腎上腺素能受體激動劑臨床通常使用為降血壓葯20世紀90年代以來有文獻報道此葯可解除阿片類藥物的依賴性，由於其本身不具有成癮性，所以是一種可以嘗試的戒毒治療藥物國內已有用此葯戒毒的報道煙草戒斷選用尼古丁替代療法可樂定抑制中樞NE神經元的過度興奮達到消除尼古丁戒斷癥狀的目的。可樂定0.15～0.3mg/d連續服用3周61%的人可戒除煙癮。

2.冷火雞戒斷法指硬性停葯，7～10天即完成戒斷，簡單快速，但痛苦較多，年老體弱者不適用。主要用於阿片類藥物的戒斷治療。

3.支持療法各種支持療法十分重要，以改善病人營養狀況減輕戒斷癥狀及急慢性中毒癥狀。北醫大精研所採用促大腦代謝療法可以改善病人軀體狀況減輕戒斷癥狀及急慢性中毒癥狀28.75%谷氨酸鈉200ml+三磷腺苷(三磷酸腺苷)0.1g+輔酶A100u+維生素C3g+10%葡萄糖500ml靜脈點滴，1次/d，30天為1療程該研究所還曾對巴比妥類及其他鎮靜安眠藥和抗焦慮葯依賴的33例患者在採用促大腦代謝療法前後進行了記憶量表測查除“人像特點回憶”外其他各項在治療前後有顯著性差異這其中雖不能排除停葯後記憶力的自然恢復但可說明此法對改善記憶力有效。

胰島素低血糖治療對減輕各種中毒癥狀及戒斷時的各種軀體及自主神經癥狀均有較好的療效，一般20～30次為1療程另外，應口服大量各種B族維生素及維生素C傳統醫學中醫中藥中扶正祛邪調整全身，針灸療法也經濟簡便。

4.對症療法患者在戒葯過程中往往有睡眠障礙，採用中成藥及針灸電針等能改善睡眠障礙。小量抗精神病葯也適用於戒斷癥狀的幻覺、妄想譫妄狀態等在巴比妥類鎮靜安眠藥戒斷時應慎用以免促使痙攣發作。對癲癇發作者給予抗癲癇治療國內有報道用亞冬眠療法(首次氯丙嗪、異丙嗪各25mg2～3次/d，第2天起改為口服氯丙嗪50～200mg異丙嗪50mg3次/d,共5天)可減輕戒斷癥狀尤其減輕阿片類的戒斷癥狀有較好的療效。

實驗研究證明用神經介質或與此有關的藥物抑制或緩解戒斷癥狀，因尚在實驗研究中有待臨床進一步觀察。5.綜合療法對藥物依賴患者的治療單採用一種方法很難得到滿意的臨床效果

(1)心理治療：對所有患者都要應用支持性心理治療。(2)行為治療：

①厭惡療法：

A.電擊法當患者吸煙時，予以電刺激使吸煙行為和電刺激后不適感相結合，建立條件反射從而對吸煙產生厭惡。

B.快速吸煙法每6秒快吸深吸10口即會出現頭暈噁心、嘔吐等反應，從而對吸煙產生厭惡

C.想象療法找到一個吸煙的不良場景通過想象產生厭惡

②鬆弛療法：包括緊張調整法、肌電生物反饋法等

非依賴性物質伴發依賴的預防重點是：重視並加強科教宣傳；嚴格葯政管理；加強心理治療減少生活事件、家庭及環境的不良影響而導致的濫用，並重點加強對高危人群的宣傳及管理。

現就日本主要濫用的幾種藥物的情況MA濫用者的治療與康復及藥物濫用對策，看日本濫用藥物的控制對策。

1.濫用的主要藥物

(1)苯丙胺(主要是甲基苯丙胺)：MA的濫用最初發生在二戰期間，主要是日本的作戰士兵和兵工廠里的工人使用，以增強戰鬥力和解除疲勞。二戰結束后在不到一年的時間裡MA便迅速流入社會，出現了第一次MA流行性濫用。當時的日本人在精神和軀體上都承受著很大的壓力特別是來自飢餓和戰爭失敗造成的壓力。MA能夠興奮中樞神經抑制食慾，暫時緩解這些壓力，加之那時MA的使用不受控制，因此MA的濫用迅速在日本流行起來隨著MA需求量的增多非法生產合成MA的家庭規模的小工廠應運而生40年代末與濫用MA有關的犯罪和暴力事件明顯增多，出現了嚴重的社會問題。為此1951年非醫療用途的MA被禁止使用，但這並沒有控制住MA的濫用趨勢。相反，非法生產的MA數量在同期卻明顯增加，涉及MA犯罪的人數達到歷史高峰(53221人)於是1954年政府對有關法律進行了修改，並加大了懲罰力度，濫用人數迅速下降這種局面一直持續到20世紀70年代末。隨後出現MA濫用第2次大流行這次MA濫用的流行情況與第1次完全不同濫用者的年齡趨於低齡化，青少年濫用者增多。據調查，1996年因濫用苯丙胺而被逮捕的有19666人其中20～29歲年齡段所佔的比例最高(佔42.1%)其次是30～39歲組(佔26.8%)；男女比例為81∶19近一半(佔49.6%)為無業人員引人注意的是在這些因濫用MA而被逮捕的人群中有200多名高中學生。

(2)揮發性溶劑濫用：日本揮發性溶劑流行性濫用始於70年代，青少年是主要濫用人群濫用的物質主要是甲苯與其他濫用物質相比，揮發性溶劑濫用與濫用者的行為過失和犯罪行為關係更為密切。1994年因濫用揮發性溶劑而引發犯罪被逮捕的人數超過10000人，1997年(6000人)有所下降。

(3)大麻：大麻濫用在日本居第3位。近幾年濫用的人數有所上升濫用者多為年青人其中20～29歲年齡組佔51.0%濫用者從事的職業主要是服務和藝術行業。近10年與大麻有關的犯罪人數每年大約1500人。

(4)海洛因：海洛因曾於50年代在日本一些大城市(如福岡市)流行過近年海洛因濫用人數以每年100例左右的速度減少。這在日本是一個非常特殊的現象。原因尚不清楚雖然海洛因濫用人數每年都在減少，但不排除在將來有海洛因濫用爆發流行的可能。

(5)其他藥物：致幻劑(如LSD)濫用偶有報道非醫療使用鎮痛葯鎮靜催眠葯和止咳糖漿(含雙氫可待因)的現象很多。近年又發現可卡因濫用者，可卡因查獲的數量逐年增多但尚未爆發流行。

2.MA濫用與治療：

(1)MA濫用方式：在日本最常見的MA濫用方式是靜脈注射和口服。研究發現MA濫用呈現出有規律的循環狀態這種循環狀態包括3個階段：第1階段濫用者集中、頻繁地使用幾天MA；第2階段，之後的2～3天感到全身無力嗜睡；第3階段，接下來的3～5天，食慾旺盛、渴求用藥。然後再次使用MA，再次進入這一循環。

(2)MA的中毒癥狀和戒斷反應：MA中毒可能出現如下的一些癥狀：情緒“高漲”運動神經活性增加和反射亢進、無疲勞感出汗口乾血壓升高、脈搏加快、食慾減退、瞳孔擴大等長期濫用者，還會出現妄想幻覺和語言障礙戒斷癥狀有抑鬱、運動神經活性減少疲勞血壓降低和脈搏減少、無食慾及其他精神癥狀。

(3)MA濫用者的治療與康復：在日本，對MA濫用者的治療主要採用心理療法通過治療使濫用者擺脫藥物濫用的陋習也輔以藥物治療，如使用作用時間較長的氟哌啶醇(halperidol)或抗焦慮葯如地西泮(diazepan)和抗抑鬱葯如丙米嗪(米帕明Imipramine)治療精神狀態和渴求心理治療可為MA患者的康復和回歸社會打下良好的基礎。

3.控制藥物濫用的對策:

(1)控制藥物濫用的行政措施：控制藥物濫用的行政措施主要是打擊藥物的非法交易和剷除藥物濫用的惡習。日本的衛生福利部(MinistryofHealthandWelfare,mhw)是制定控制藥物濫用法律、法規的主要部門。為了保證防止藥物濫用各種政策的有效實施日本政府1970年在首相辦公室設立了控制藥物濫用對策總部通過首相任命1997年1月，該機構改為由內閣部長牽頭，協調工作各地方設有分部，與地方政府密切合作，共同保證法律法規的實施控制藥物濫用對策主要包括預防教育、執法、救助和治療成癮者以及組織與控制藥物濫用有關的活動在進行上述活動及法律的執行中需與國家政策機構、麻醉藥品控制辦公室及財政部等部門相互配合MHW主要管理和治療藥物成癮者；司法部負責行為矯正訓練；教育部負責學校的預防教育；首相辦公室和MHW共同組織控制藥物濫用活動和宣傳工作。

1963年，對《麻醉藥品管理法》進行了修正，成立了麻醉藥品成癮者諮詢服務系統，幫助成癮者進行康復，引導他們參加社區教育活動。已有19000人受益於預防苯丙胺濫用的服務系統。

(2)法律法規：

①麻醉藥品《麻醉藥品和精神藥物管理法》規定，醫療用麻醉藥品的進出口、生產、銷售管理和撤銷均由MHW嚴格控制未經MHW或有關部門許可，上述活動一律禁止運輸麻醉藥品須更換麻醉藥品運輸許可證和麻醉藥品持有許可證在醫療中，麻醉藥品管理者須保留醫生給患者開具的麻醉藥品處方。《麻醉藥品和精神藥物管理法》中對麻醉藥品的非法交易有嚴格的懲罰條例，如：販賣海洛因最高可處以無期徒刑；使用毒品可處以10年以上有期徒刑。法律還規定建立強制治療機構對麻醉藥品成癮者進行治療。

②苯丙胺：《興奮劑管理法》對興奮劑(苯丙胺、甲基苯丙胺及其鹽酸鹽)及其原料葯(8種物質如麻黃鹼和甲基麻黃鹼)做了嚴格的規定，如禁止興奮劑進出口限制興奮劑銷售醫療或科研用興奮劑直接從生產部門索取

對興奮劑的非法交易也有嚴格的懲罰條例如：販賣興奮劑最高可處以無期徒刑；使用興奮劑可處以10年以上有期徒刑。《精神衛生法》規定，建立醫療機構對苯丙胺成癮者進行治療。

③大麻：《大麻管理法》規定嚴禁使用大麻，科研使用除外。

④精神活性藥物：日本近年濫用精神活性藥物(鎮靜催眠葯抗焦慮葯鎮痛葯等)的人數增多為了預防精神活性藥物的濫用和控制藥物的非法交易1990年7月日本政府修改了《麻醉藥品管理法》並更名為《麻醉藥品和精神藥物管理法》增加了以下條款：A.銷售和使用精神活性藥物須持有許可證和登記；B.只有醫療部門和持有許可證的人才有權使用精神活性藥物；C.生產和進出口精神活性藥物者須對其業務進行記錄備案；D.每項精神活性藥物進出口業務都須有官方批文

⑤麻醉藥品和精神藥物的生產原料：政府制定了《麻醉藥品和精神藥物生產原料法》並於1992年7月開始執行。法律規定生產進出口麻醉藥品和精神藥物生產原料須申請備案對出口的原料進行標識。法律對18種原料葯制定了管制辦法其中包括8種製造麻醉藥品和精神藥物的特殊原料，如麥角酸。

⑥其他：根據1988年聯合國反對非法走私麻醉藥品和精神藥物公約日本政府頒布了新的相關法律包括沒收非法走私所得對洗錢進行處罰等。

中毒所致精神障礙老年期抑鬱障礙其他類精神活性物質依賴圍術期伴發的精神障礙情感性心境障礙急性妄想發作非依賴性物質伴發依賴分裂情感性障礙延遲性應激反應

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