情感障礙症

一病因 未明相關因素有：

(一)行物學因素：

1.遺傳因素流行病學凋查結果表明：遺傳因素是本症發病的重要因素之一。先症者家族中同病率為一般人口的30倍，一級親屬的預期發病率為7.2-16%，血緣關係越近發病率越高，單卵雙生子同病率(69-95)顯著高於雙卵雙生子的同病率(12-38%)，患者的子女即使在出生后不久即寄養於正常人家中，日後患病率仍很高。

2.病前性格特徵：環性性格特徵是發病的基礎。分三類素質： ①憂鬱素質表現為沉靜嚴肅、遇事認真、多愁善感、遇挫折易陷入消極；②輕躁狂素質表現為開朗樂觀、熱情好動、進取心強、精神充沛、常帶有情感高漲色彩； ③環性素質為上述兩種素質特徵的交替出現，每種可歷時數月之久。

(二)心理社會因素：常作為一種促發因素而起作用。

二發病機理

(一)中樞神經遞質代謝障礙假說：如兒茶酚胺(CA)假說認為抑制鬱症患者腦內CA不足，多巴胺(DA)的代謝產物高香草酸(HVA)降低；躁狂時則增高。五羥色胺(5-HT)假說認為腦內外交困-HT的增多與減少和躁狂症與抑鬱症有關。有人提出膽鹼(Ach)能一去甲腎上腺素(NE)能活性平衡失調假說，認為Ach能活性亢進，NE能活性降低，可能與抑制鬱症發病有關；反之與躁狂症發病有關。

(二)神經內分泌失調假說：抑鬱症患者血漿皮質激素和17羥皮質類固醇的含量增高，服用地塞米松后，不出現抑制現象。同時，促甲狀腺素對於促甲狀腺素釋放因子的反應遲緩或消失。推測這些內分泌反應異常可能與間腦、下丘腦生物胺的功能障礙有關。

一、病史及癥狀：

（一）臨床表現

（二）病程特點

大多具有反覆發作的病程，間歇性精神狀態基本正常，常有較高的陽性家族史。

二、體檢發現

軀體、神經系統和化驗檢查一般無陽性發現。

診斷以臨床作為根據：癥狀表現、病程以及家族史，有時還可參考軀體治療的效應。

最常見的診斷錯誤是把情感性精神障礙診斷成精神分裂症或分裂情感性精神病。鑒別精神分裂症與情感性障礙非常重要，不僅因為鋰劑對於後者有效(而對分裂症卻有潛在的神經毒性)，且情感性運動障礙患者應避免發生遲發性運動障礙。事實上，並沒有什麼可鑒別的特殊徵象，必須綜觀臨床表現、家族史、病程以及其他方面才可以作出診斷。

臨床表現：

1、單相情感性障礙：可見抑鬱、激惹、或焦慮，或者是它們的混合表現。然而在隱匿型抑鬱症中，卻可以相反地在意識中體驗不到抑鬱心境。取代這種抑鬱心境而出現的是軀體不適，甚至會用笑嘻嘻的面貌作為防禦性面具(微笑型抑鬱症)。有的可能訴述各種各樣的疼痛，害怕發生災難，或害怕自己發瘋。有些病例因為病態感情已經達到“欲哭無淚”的深度，如能重新恢復哭泣能力，表示病情有所好轉。患有這種抑鬱症的病人會訴述自己不能體驗普通的情緒一包括悲哀、歡樂和愉快，並且感到世界已變得毫無光彩，死氣沉沉。病態心境可伴有自咎自責，往自己臉上抹黑的想法，不能集中思想，猶豫不決，對日常活動興趣減少，社交退縮，無助和失望，以及反覆想到死亡和自殺等。

在單相和雙相型的抑鬱期，都會出現明顯的精神運動和植物神經系體征。患者表現精神運動性遲緩，或思維語、言及—般動作的緩慢，甚至會發展到抑鬱性木僵的地步，此時所有自主動作完全消失。約有15%抑鬱症可有精神病性癥狀，最多見於憂鬱症。

2、雙相型障礙：躁狂症典型的心境是情緒高漲，但是激惹性較高，具有敵意、脾氣暴戾和難駕馭等現象也很常見。病人的整個體驗和行為都帶上這種病態心境色彩，使他們相信自己正處在最佳精神狀態。此時，病人顯得不耐煩，愛管閑事，頻頻打攪他人，如果遭到反對，便大吵大鬧。結果便與他人產生摩擦，可能由此產生繼發性的偏執性妄想，認為自己正被人迫害。精神運動功能的加速，使患者體驗到思想像在賽跑一樣，可以稱為意念飄忽，如果很嚴重的話，很難與精神分裂症的思維散漫相區別。注意很容易隨境轉移，患者常常會從一個主題轉向另一個主題。思想與活動的境界都很開闊，進而發展成為妄想性誇大。有時在躁狂極期會出現一時性的幻聽或幻視，但均與病態心境具有可以理解的聯繫。睡眠需要明顯減少。躁狂症病人各種活動中都顯得不會疲倦，活動過度，憑感情衝動行事，並且不顧有無危險。在病情達到極端時，可能顯得十分瘋狂，以致在情緒與行為之間沒有什麼可以理解的聯繫，呈現為一種無意義的激越狀態，稱為譫妄性躁狂。

【體格檢查和神經系統檢查】

按體格檢查和神經系統檢查要求進行系統檢查。

【精神狀況檢查】

除《病曆書寫規範》要求外，應著重了解如下方面：

1、心境障礙癥狀群的發生、發展、持續的時間、癥狀之間的關係，癥狀的輕重，起病的緩急，突出的癥狀群(抑鬱發作或/和躁狂發作為主?)等。

2、有否輕性抑鬱、輕性躁狂、隱匿性抑鬱發作、季節性情感障礙、快速循環型等情感障礙。

3、有否伴隨精神病性癥狀？若有，與此病是否協調？癥狀持續時間等。

4、若有與此病不一致的癥狀時，除從癥狀持續時間的長短、整個臨床相何為主、與周圍環境是否協調、輔助檢查結果等方面鑒別外，病人的年齡、學歷、生活所在地等方面情況也應考慮。

【輔助檢查】

1、實驗室檢查

除必要的常規檢查外，結合病史和臨床表現，有針對性地進行某些檢查，如空腹血糖，甲狀腺功能、血液濃度測定等。

2、心理測查

標準化診斷性精神檢查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神癥狀評定量表(如SDS、HMDS、HMAS、躁狂評定量表等)及有關心理測查量表的檢查。

一精神分裂症：青春型有病表現有情感的言語、行為的興奮或抑制時，易誤診為躁鬱症。前者病發情感、思維與意志行為不協調，脫離現實為主；後者協調而無脫離現實表現。此外，起病方式、病期、以往發作後有無殘留癥狀、家族史及治療反應等均有助於鑒別。

二反應性精神病：起病前有強烈精神因素，癥狀表現反映內心體驗，持續時間短，經休息或適當治療后可迅速好轉，既往無類似發作史，也不複發。

三神經衰弱：輕抑鬱症早期常有失眠、頭痛、乏力類似神經衰表現，以致常被誤診。但抑鬱症賻感較為焦慮，對外界事物興趣變得淡漠或消失，有自卑感，並可有生不如死念頭，要求治療心情並不迫切，抗抑鬱劑治療有效。

四癥狀性和腦器質性精神病：阿的平、腎上腺皮質激素、異煙肼、利血平等藥物使用后，甲狀腺機能亢進和腦瘤、腦炎等器質性疾病，也可出現躁鬱症樣表現，但有明確病因和陽性體征可尋，可有不同程度意識障礙和智力障礙，可資鑒別。

自殺危險

自殺是心境障礙患者最嚴重的併發症，未經治療的心境障礙患者中15%~25%的人死於自殺；既成自殺中有50%~70%的人是由於抑鬱沒有被發現或沒有進行適當的治療。自殺在不具備良好社會支持的年輕人和老人中最為多見，往往發生在臨床首次發病的4~5年內。抑鬱症開始恢復時(精神運動能力恢復正常而心境仍然不佳)，混合狀態的雙相障礙，經前期以及個人重要的紀念日是主要危險時期(參見第190節)。長期濫用酒精和成癮物質也會增加自殺的危險性。血清素功能失調看來亦是自殺的生化因素之一，鋰劑(它可穩定5-羥色胺傳遞)可有效預防自殺。

在治療心境障礙的藥物中，雜環類抗抑鬱葯或鋰劑超量(見表307-3)危及生命的可能性最大；酒精也往往會使情況複雜化。雜環類抗抑鬱葯超量導致阿托品狀的亢進昏迷；死因一般是心率失常或癲癇。由於蛋白質聯結，促排尿和血透對此無效，治療重點在於穩定心臟和皮層功能。鋰劑超量時，以氯化鈉或甘露醇利尿，鹼化尿液或血透可挽救生命。單胺氧化酶抑製劑現已較少採用，極少引起超量。新型抗抑鬱葯(例如，選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑、萬拉法新、尼法唑酮、米他扎品、丁氨苯丙酮)在自殺性超量時一般不會致命，這也是它們的主要優點之一。

病程與預后：

躁狂症起病較急，女性多於男性。抑鬱症起病多緩慢。自然病程3-6個月，躁狂症比抑鬱症特續時間短，有反覆發作傾向，以發作1-2次居多，亦可發作數次，發作次數愈多，年齡愈大，其病程持續時間愈長。一般預后良好，間歇期精神狀態正常，多次發作也不遺留精神癥狀和人格障礙。少數患者遷移成慢性者，預后較差。從類型上看：單相型發作的間歇期和持續時間均較長，雙相型雙單相型易於複發，發作持續時較短。

預防複發：

鋰鹽能減少躁狂症的複雜率，對抑鬱症也有一定的預防複發作用，對雙相病例的躁狂與抑鬱發作均有較好預防作用。抑鬱症臨床緩解后，持續服用三環類抗抑鬱葯6個月以上，比服安慰劑者的複發率減少一半。

調養：

患者居室須安靜、舒適，保持空氣新鮮、避免陽光刺激。尊重病人，儘可能讓病人處於正常的物質、精神生活之中，經常與其談心，進行心理疏導。密切注意病人的精神狀態，對情緒亢奮、行為不能自制者，須防止其毀物傷人；對情緒低落者，須防止其自殺。對飲食幾廢者，應予喂葯、喂水，督促其進食，飲食以魚類、蛋類、蔬菜、水果等為宜，避免辛、辣厚味，禁煙、酒。

1、西醫藥治療

(1)單相性精神障礙

①抗抑鬱葯：阿密替林，50-300mg/日；本甲替林，50—150mg/日；丙咪嗪，50-300mg/日；用藥2-4周。必要時輔以抗精神病藥物，如甲硫噠嚎300mg/日，分2-3次口服，或氨礬噻噸口服或肌注30mg/日，每日分2—3次用。

②心理治療：對於急性憂鬱期有所緩解的病例，採用短程個別心理治療，可有助於改進患者的應付技巧。夫婦治療可有助於解決雙方的矛盾衝突。長程心理治療似乎並不合適，除非有明顯的人格障礙。

(2)躁狂性精神障礙：躁狂性精神障礙往往是一種急診情況，最好住院處理；而輕躁狂則可門診治療。

①口服碳酸鋰300mg，每日2-3次開始，在7-10日內增加到血鋰濃度0．8—1．5mg/L為止。有時需要同時肌注氟哌啶醇5-10mg(可多達60mg/日)或並用其他抗精神病藥物，直到躁狂癥狀得控制為止。

②對於躁狂抑鬱症的混合狀態，用抗精神病葯與鋰鹽合併治療，並停用抗精神病藥物

③嚴重精神病性興奮及混合狀態的另一治療方法為：卡馬西平1200mg/日，單次躁狂發作的治療應至少持續6個月。

④頻繁發作的複發性雙相障礙最好予以不限期的鋰劑維持，血濃度保持在0．4—0．8mg/L，一般服用600-1500mg/日。

⑤輕躁狂波動或混合狀態，可並用氯丙嗪或甲硫噠嗪50-300mg/日，數日或數周1次。

⑥治療雙相障礙的抑鬱，仍是用鋰鹽為好，對輕症發作盡量避免應用抗抑鬱葯，而對中等度發作可應用抗抑鬱葯。

2、中醫藥治療

(1)肝鬱氣滯：精神抑鬱、情緒不寧、沉默不語、善怒易哭、時時態息胸脅脹悶、舌質淡舌苔薄白、脈弦。

治法：疏肝解郁，行氣導滯。

方葯：柴胡10克、枳殼10克、香附12克、白芍15克、厚朴9克、菖蒲15克、遠志6克、鬱金10克。

(2)痰濁蒙竅：神情獃滯、沉默痴獃、喃喃自語、或多疑多慮、哭笑無常、舌淡苔白膩、脈弦滑。

治法：豁痰開竅，清心安神。

方葯：水牛角30克、麥冬12克、鉤膳15克、遠志6克、石菖蒲10克、川貝母6克、鮮竹瀝12克、膽南星6克、天竺黃10克。

(3)氣虛痰結：情感淡漠、不動不語、甚則呆若木雞、傻笑自語、思維混亂、甚則妄見妄聞、自責自罪、面色萎黃、氣短無力、舌淡苔薄白、脈細弱無力。

治法：益氣健脾，滌痰宜竅。

方葯：黨參12克、茯苓15克、生白朮11克、清半夏12克、陳皮10克、膽南星6克、枳實9克、石菖蒲12克、淡竹茹12克、鬱金6克。

(4)心脾兩虛：病程漫長、遷延日久、面色蒼白無華、少動懶言、神思恍惚、心悸易驚、善悲欲哭、意志衰退、妄想妄見妄聞、夜寐夢多、不思飲食、便溏舌質淡、舌體胖大且邊有齒痕、苔薄白、脈沉細而弱。

治法：健脾益氣，養心安神。

方葯：人蔘12克、炙黃芪12克、全當歸12克、川芎9克、茯苓15克、炙遠志6克、柏子仁12克、酸棗仁12克、五味子5克、甘草5克、肉桂10克。

(5)心肝火熾：洋洋自得、口若懸河、談笑風生、稍有拂意則勃然大怒、暴跳如雷、甚或毀物傷人、倏忽轉怒為喜，終日忙碌毫無倦容、事無巨細不知所終，舌邊尖紅或尖紅起刺、苔薄黃或薄膩而燥、脈弦數。

治法：清心瀉火，養心安神。

方葯：龍膽草12克、川黃連10克、山梔12克、連翹12克、蘆薈10克、生龍齒30克、珍珠母30克、白芍15克、生地15克、柏於仁15克、琥珀屑5克。

(6)痰火上擾煩躁易怒；晝夕無寐、語無論次、狂亂奔走、力敵眾人、冒罵不避親疏、面紅目赤、舌邊尖紅苔黃膩糙燥乏津、脈滑數。

治法：清心滌痰，寧神定志。

方葯：黃連15克、黃芩12克、龍膽草12克、鮮竹茹12克、石菖蒲10克、膽星9克、遠志6克、茯神木10克、生鐵落20克、丹參10克、硃砂6克、玄參10克、麥冬10克。

(7)陽明腑熱、裸體袒胸、旁若無人、狂笑歌號、叫罵不迭、毀物傷人、驍勇倍常、大便秘結、蓬頭垢面、口穢噴人、苔黃膩燥裂或上罩焦黑苔、脈沉實有力。

治法：通腑泄熱。

方葯：生大黃10克、玄明粉12克、炒枳實6克、黃連9克、山梔10克、鮮竹茹12克、玄參10克、天花粉14克、代赭石15克、生龍齒15克。

(8)包絡脈淤：少寐易驚、疑慮叢生、妄見妄聞、言語支離、容色晦黯、舌青紫或有淤斑苔薄骨、脈小弦或細澀。

治法：疏淤通絡。

方葯：桃仁10克、紅花10克、柴胡10克、赤芍藥10克、制香附12克、石菖蒲10克、丹參10克、鬱金9克、琥珀粉5克、大黃6克。

(9)心腎失濟：狂病久延、時作時止、勢已輕瘥、妄言妄為、呼之已能自制、寢不安寐、煩惋焦躁、面紅升火、口乾便難、舌火紅無苔有剝裂、脈細數。

治法：育陰潛陽，交通心腎。

方葯：黃連10克、牛黃6克、黃芩10克、生地黃15克、阿膠6克、當歸15克、白芍15克、人蔘10克、茯神木10克、酸棗仁15克、柏子仁10克、遠志6克、石菖蒲10克、生龍齒15克、琥珀粉6克、硃砂5克。

情感性精神障礙（心境障礙）是以心境顯著而持久的高揚或低落為基本特徵，伴有相應的思維和行為改變，並反覆發作，間歇期完全緩解，癥狀較慢者可達不到精神病程度的精神障礙。一般愈后良好，少數病人可遷延而經久不愈。本病發作可表現為躁狂相或抑鬱相。

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