懸飲病

主要見於西醫學的胸腔積液

懸飲病主要見於西醫學的胸腔積液,結核病、癌症、肺炎引起的滲出性胸膜炎、左心衰低蛋白血症引起的漏出性胸腔積液以及膿胸、血胸等出現懸飲的臨床表現。

歷史沿革


①飲病,《黃帝·素》運七篇,指除濕偏勝份季節素,病產飲形陰脾土攸;飲屬六淫濕邪範圍;飲積蓄;飲致疾病消化系統。
“陰泉……濕淫勝,……病積飲……”
“陰勝,……飲”(《素·論》)
“土郁之發,……飲發注下”(《素問·六元正紀大論》)
“太陰司天,……濕氣變物,水飲內積,中滿不食”(《素問·五常政大論》)
“太陰所至,為積飲否隔”(《素問·六元正紀大論》)
仲景《金匱要略》首創痰飲病名,有“痰飲”專篇論述。其含義有廣義與狹義之分。廣義的痰飲是諸飲的總稱,狹義的痰飲是諸飲中的一個類型,由於水液停積部位不同,而分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。又以長期留而不去的為留飲,伏而時發的為伏飲。首倡懸飲病名,對脈證治療闡述甚詳成為後世辨證論治的主要依據。
③隋唐至金元,在痰飲病的基礎上,逐漸發展了痰的病理學說,倡百病兼痰的論點,從而有痰證與飲證之分。

證候特徵


①胸脅脹痛,咳唾、轉側、呼吸時疼痛加重,氣短息促等為懸飲的證候特徵。
②起病有急有緩,多數出現惡寒發熱、氣急、胸痛等症。
③發病常與飲食、起居、寒濕等誘因有關。

病因病機


發病機理主要責之中陽素虛,復加外感寒濕,飲食、勞欲所傷,三焦氣化失宣,肺脾腎對津液的通調轉輸蒸化失職,陽虛陰盛水飲內停

診斷


①胸脅脹痛,咳唾,呼吸,轉側時疼痛加重,氣短息促等為特點。
②起病有急有緩,多數出現惡寒發熱,氣急胸痛等症。
③發病常與飲食,起居,寒濕等誘因有關。
④患側呼吸運動減弱,肋間隔或胸廓飽滿,叩診下部呈濁音或實音,聽診在濁音部位語顫和呼吸音減低或消失。
⑤胸部X線檢查,B超等檢查,有助於診斷。胸部X線攝片可見肋膈角變鈍或肺野下部密度增高,有向外側、向上的弧形上緣的積液影。

鑒別診斷


一、濕、水、飲、痰的區別與聯繫
相同點濕、水、飲、痰同出一源,俱為津液不歸正化、停積而成。
不同點從性質上,飲為稀涎,痰多厚濁,水屬清液,濕性粘滯。
從病證上,飲多停留於身體局部;痰、濕無處不到,變化多端;水可泛溢體表。
從病理上,飲由陽虛陰寒積聚而成;痰多因熱煎熬而成;水屬陰類,有陰水、陽水之分;濕為陰邪,可隨五氣從化,相兼為病。
相互關係濕、水、飲、痰在一定條件下,可相互轉化。(濕、水、飲、痰的關係圖)
二、痰飲、懸飲、溢飲、支飲的區別
水飲停積部位

主要脈證


痰飲停留於胃腸中陽不振,水飲停留於胃腸脘腹堅滿而痛,胃中有振水聲,嘔吐,痰涎清稀,口不渴或渴不欲飲,頭目眩暈,或腸間水聲漉漉,苔白滑或黃膩,脈弦滑。
懸飲停留於胸脅水流脅間,絡道被阻,氣機升降不利胸脅脹痛,咳唾、轉側、呼吸時疼痛加重,氣短息促,苔白,脈沉弦。
溢飲停留於四肢肺脾之氣輸布失職,水飲流溢於四肢肌肉肢體疼痛而沉重,甚則肢體浮腫;小便不利;或見發熱惡寒而無汗,咳喘痰多泡沫。苔白,脈弦緊。
支飲停留於胸肺飲犯胸肺,肺氣上逆咳喘胸滿,甚則不能平卧,痰如白沫量多,久咳面目浮腫,苔白膩,脈弦緊。

治療原則


① 飲為陰邪,遇寒則凝,得溫則行,故其治療宗《金匱要略》提出的“病痰飲者,當以溫葯和之”的原則。
② 多虛實夾雜,治以攻補兼施。凡飲邪壅實者,分別治以攻逐、利水、發汗等法,因勢利導以祛除飲邪;陽虛飲微者,治以健脾溫腎法,陽氣通則飲自化。
③ 病機關鍵是陽虛陰盛,輸化失調,因虛致實,水飲停積為患。

分型論治


邪犯胸肺
主要癥狀:寒熱往來,身熱起伏,汗少或發熱不惡寒,有汗身熱不解,咳嗽少痰,氣急,胸脅刺痛,呼吸轉側時疼痛加重,心下痞硬,乾嘔口苦,咽干,舌苔薄白,或黃,脈弦數。
治法:和解宣利。
主方:柴枳半夏湯
處方舉例:柴胡15克,黃芩10克,青蒿15克,枳殼10克,半夏6克,桔梗5克,全瓜蔞15克,赤芍10克。
加減:咳逆氣急,脅痛,加白芥子桑白皮心下痞硬口苦幹嘔,加黃連;高熱汗出不解,咳嗽氣粗,去柴胡,合入麻杏石甘湯
飲停胸脅
主要癥狀:咳嗽,胸脅脹悶,咳唾引痛,呼吸困難,甚則咳逆氣喘息促不能平卧,或僅能偏卧於停飲一側,病側肋間脹滿,甚則偏側胸廓隆起,舌苔薄白膩,脈沉弦或弦滑。
治法:逐水祛飲。
主方:十棗湯控涎丹,或椒目瓜蔞湯。
處方舉例:椒目9克,瓜蔞15克,桑白皮10克,蘇子5克,伏苓12克,生薑皮3克,陳皮10克,半夏10克,白蒺藜10克,冬瓜皮30克。
加減:痰濁偏盛,胸部滿悶,苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停,胸脅支滿體弱食少,加桂枝、白朮、茯苓、甘草等。絡氣不和者加香附、桃仁、陳皮、蘇子。
絡氣不和
主要癥狀:胸脅疼痛,胸悶不舒,胸痛如灼,或感刺痛,呼吸不暢,或有悶咳,甚或遷延日久不已,天陰時更為明顯,舌苔薄質黯,脈弦。
治法:理氣和絡。
主方:香附旋覆花湯。
處方舉例:香附10克,旋覆花6克(包),蘇子10克,降香3克,鬱金10克,柴胡5克,枳殼5克,半夏6克,陳皮6克。
加減:痰氣鬱阻,胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已,痛勢如刺,加桃仁、紅花、歸須、赤芍、乳香、沒藥;水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。
主要癥狀:嗆咳時作,咯吐少量粘痰,口乾咽燥,或午後潮熱,顴紅,心煩,手足心熱盜汗或伴胸脅悶痛,病久不復,形體消瘦,舌質偏紅,少苔,脈小數。
治法:滋陰清熱。
處方舉例:沙參12克,玉竹15克,麥冬10克,桑白皮10克,地骨皮10克,花粉15克,白芍10克,橘絡3克,川貝5克,銀柴胡6克,
加減:潮熱鱉甲功勞葉。咳嗽加百部、川貝。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、鬱金。兼氣虛、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參黃芪五味子
附註:十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻,體實證實,積飲量多者用之。後方力較緩,反應較輕。劑量均宜小量遞增,連服3~5日,必要時停二、三日再服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇,應減量或停服,同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降氣化痰。

轉歸預后


①懸飲的轉歸與患者素體稟賦,病情輕重,治療遲早有很大關係。凡病情輕淺,早期治療者均可獲較好的預后。
②若素體稟賦不足,或病久耗傷正氣,祛邪無力,往往病情遷延,日久則可以化火傷陰或耗損肺氣,趨向勞損之途。