腎上腺皮質激素類葯

這類藥物除天然的激素製劑外，還包括許多人工合成的結構、功能與激素類似的製劑以及一些能對抗激素作用的製劑。它們或在靶細胞上干擾激素的作用，或通過影響激素的合成與釋放而干擾激素的作用。大量應用這類藥物有可能擾亂激素分泌的自然調節而出現一系列內分泌功能紊亂的副作用。皮質激素按作用不同可分為三類：一類以醛固酮和去氧皮質酮為代表，主要作用於水鹽代謝，稱為鹽皮質激素。另一類以氫化可的松(皮質醇)為代表，對糖、脂肪、蛋白質三大物質代謝都具有調節作用，並能提高機體對各種不良刺激的抵抗力。這類激素習慣上稱糖皮質激素。第三類為性激素，分泌量小，作用不大。

激素皮質糖對糖的代謝作用強，對鈉和鉀的作用相對地較弱。

體內過程此類藥物在體內的吸收、分佈、代謝、排泄過程如下：

①吸收。可的松、氫化可的松和潑尼松等口服后吸收快而完全，在1～2小時內血中濃度達高峰，一次給葯作用可維持8～12小時。混懸液（如氫化潑尼松、地塞米松、去炎松等）肌內注射吸收較慢，一次注射可維持12～24小時。如注射在關節腔內，其作用可維持一周，且全身作用很少。若將氫化可的松、氫化潑尼松或地塞米松等製成磷酸酯或琥珀酸酯后，則水溶性增大，吸收加速，而維持時間縮短。

糖皮質激素類藥物口服吸收的快慢程度與其脂溶性大小、在腸中的濃度成正比。口服后吸收是一個被動擴散過程(即濃度大、吸收多)。潑尼松、氫化潑尼松、地塞米松和倍他米松等口服都可以吸收。

糖皮質激素局部（關節囊、滑膜腔、眼、皮膚）給葯，也可吸收。長期大面積皮膚給葯會吸收足夠劑量，以致產生全身作用，引起各種不良反應。

②分佈。皮質激素吸收入血后，約有10%遊離，遊離的皮質激素才具有生物活性。其餘90%均與血漿蛋白結合而成貯存型，不具生物活性。與皮質激素結合的血漿蛋白又分為兩種：一種是特異性皮質激素結合球蛋白，約佔90%中的75%，它是一種糖蛋白，又稱為皮質激素轉運蛋白，簡稱運皮素，它與氫化可的松具有高度親和力；另一種是血漿白蛋白，它與氫化可的松的親和力較差，約佔90%中的15%，結合疏鬆，當遊離的皮質激素被代謝后，皮質激素從疏鬆結合中脫離出來而釋放入血中，又迅速地被肝臟破壞。

③代謝。多數皮質激素與葡萄糖醛酸或硫酸結合成水溶性酯，水溶性增大而從尿中排泄。結合反應主要在肝臟中進行，只有極少以原形從尿中排出。

④排泄。皮質激素代謝物絕大部分從尿中排泄，另有少量從糞便中排出。氫化可的松的排泄很快，90%以上在48小時內出現在尿中。絕大部分是葡萄糖醛酸結合物，僅極少量為硫酸結合物。

生理效應小劑量糖皮質激素對物質代謝的影響屬於生理效應。對物質代謝的影響如下：

①糖代謝。糖皮質激素一方面能抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，另一方面又能增加糖原異生，因而能使血糖升高、糖耐量降低。

②蛋白質代謝。糖皮質激素可促進多種組織如胸腺、淋巴組織、肌肉、皮膚和骨組織中的蛋白質分解，抑制蛋白質的合成，使血清氨基酸含量和尿氮排泄量增加，造成負氮平衡。長期大量使用可致生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質疏鬆、淋巴組織萎縮和傷口癒合延緩等。

③脂肪代謝。糖皮質激素能促進脂肪分解，抑制其合成並可抑制外周組織對糖的作用。促進脂肪分解，對糖尿病人可能誘發酮症。大劑量長期應用，尚能增加血中膽固醇和激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少及脂肪重新分佈在面部、上胸、頸、背及臀部，患者出現滿月臉和向心性肥胖。

④水和電解質代謝。糖皮質激素也有一定的鹽皮質激素樣作用，能夠保鈉排鉀，但作用較弱。長期大量使用，作用才較明顯。皮質激素過多時，還可引起低血鈣，而腎上腺皮質功能不全時，則常伴有高血鈣。

理作用藥糖皮質激素受垂體促腎上腺皮質激素的調節。主要作用有：

①抗炎作用。皮質激素對各種原因（物理、化學、生物、免疫等）引起的炎症都有很強的抗炎作用。如可減輕炎症早期的滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；在炎症後期，可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕後遺症。但應指出，炎症反應是機體的一種防禦功能，炎症後期的反應是組織修復的重要過程。因此，皮質激素在抑制炎症減輕癥狀的同時，也降低機體防禦功能，可致感染擴散，阻礙創口癒合。

②免疫抑制作用。糖皮質激素對免疫過程的許多環節都具有明顯的抑制作用，主要有以下幾個方面：抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用；可引起淋巴細胞??細胞大為減少；能抑制敏感動物的各種抗體反應；可阻礙一種或多種補體成分附著於細胞表面。

③抗毒作用。提高機體對細菌內毒素的耐受力，減輕內毒素對機體的損害。

④抗休克作用。皮質激素的抗休克作用，除與其抗炎、抗毒和免疫抑制作用有密切關係外，尚與下列機制有關：穩定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成，從而阻斷休克形成的惡性循環。皮質激素對已形成的心肌抑制因子無破壞作用，故休克晚期作用不佳；降低血管對某些血管活性物質的敏感性，改善微循環；保持毛細血管壁的完整性；防止血小板聚集和微血栓的形成；糾正休克時的代謝紊亂；阻礙內毒素和補體結合。

⑤血液與造血系統的作用。糖皮質激素能使血液中嗜酸性粒細胞和淋巴細胞減少。能刺激骨髓使紅細胞、嗜中性粒細胞及血小板增多。

⑥對中樞神經系統的作用。能提高中樞神經系統的興奮性，偶可誘發精神失常。大劑量對兒童可致驚厥。

臨床應用糖皮質激素的臨床用途極廣，主要應用於以下疾病：

①急、慢性腎上腺皮質功能減退症（包括腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術後作替代療法。

②嚴重感染或炎症。嚴重急性感染，如中毒性菌痢、暴發性流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重症傷寒、急性粟粒性肺結核、猩紅熱及敗血症等，在應用足量而有效的抗菌藥物防治感染的同時，可應用皮質激素作輔助治療。通過其抗炎、抗毒和免疫抑制等作用，可迅速緩解癥狀，使病人渡過危險期。病毒感染一般不用皮質激素，因目前尚缺乏對病毒確實有效的藥物，使用皮質激素抑制了機體免疫系統功能，可使病毒感染擴散和加重。對於某些炎症如結核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、損傷性關節炎、睾丸炎及燒傷后瘢痕攣縮等，早期應用皮質激素可防止後遺症發生。對虹膜炎、角膜炎、視網膜炎和視神經炎等非特異性眼炎，應用后也可迅速消炎止痛，防止角膜混濁和瘢痕粘連的發生。

③自身免疫性疾病和過敏性疾病。自身免疫性疾病如風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性及類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、結節性動脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等應用皮質激素治療可緩解癥狀。一般採用綜合療法，不宜單用，以免引起不良反應。過敏性疾病如蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管性水腫、過敏性皮炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，一般發作快，消失也快，治療主要應用擬腎上腺素類藥物和抗組胺類藥物。對嚴重病例或其他藥物無效時，也可應用皮質激素作輔助治療。

④抗休克治療。感染中毒性休克須與抗菌藥物聯合應用。皮質激素劑量要大，用藥要早，短時間突擊使用，產生效果時即可停葯。對過敏性休克，本葯為次選，也可與首選的腎上腺素合用。對心原性休克，須結合病因治療。對低血量性休克，在補液和電解質或輸血后，效果不佳者，可合用超大劑量皮質激素。

⑤血液病。可用於急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少症、血小板減少症和過敏性紫癜的治療，停葯后易複發。

⑥局部應用。對接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、銀屑病等都有療效，宜用氫化可的松、潑的松龍（氫化強的松）或膚輕鬆。對天皰瘡及剝脫性皮炎等嚴重病例仍需全身用藥。

主要有以下兩種：

①長期大量用藥后引起的反應。類腎上腺皮質功能亢進綜合征是過量皮質激素所引起的物質代謝和水鹽代謝紊亂所致。表現為滿月臉、水牛腰、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿等。停葯后癥狀可自行消失；皮質激素可抑制機體防禦功能，故長期應用常可誘發或加重感染，或使體內潛在病灶擴散，特別是一些抵抗力原已減弱的白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合征和肝病等更易發生。還可使原來已靜止的結核病灶擴散惡化。故結核患者，必須並用抗結核葯；激素能刺激胃酸、胃液分泌，並抑制胃粘膜保護物質(胃粘液)的分泌，故可誘發或加劇胃、十二指腸潰瘍,甚至造成消化道出血或穿孔。少數患者可誘發胰腺炎或脂肪肝；長期應用，由於鈉、水瀦留和血脂升高可引起高血壓和動脈粥樣硬化等心血管系併發症；骨質疏鬆、肌肉萎縮、傷口癒合遲緩等與激素促蛋白質分解，抑制其合成以及增加鈣磷排泄有關。孕婦應用偶可引起胎兒畸形；另外可有精神失常。有癲癇或精神病史者禁用或慎用。

②停葯反應。長期應用尤其是連日給葯的病人，減量過快或突然停葯時，由於激素反饋性抑制腦垂體前葉對促皮質素的分泌，可引起腎上腺皮質萎縮和功能不全。多數病人可無表現，腎上腺皮質的恢復時間與劑量、用藥時間長短和個體差異有關。突然停葯或減量過快時，原病會複發或惡化，也稱反跳現象。

禁忌症有嚴重的精神病(過去或現在)和癲癇，活動性消化性潰瘍病，新近胃腸吻合術，骨折、創傷修復期，角膜潰瘍，腎上腺皮質功能亢進症，嚴重高血壓、糖尿病，孕婦，抗菌藥物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等不宜使用。當適應症與禁忌症並存時，應全面分析，充分權衡利弊，然後慎重決定。

根據疾病和病人的具體情況以及此類激素的作用特點和不良反應，選用適當的藥劑，以確定適宜的給藥方法和療程：

①大劑量突擊療法。用於嚴重中毒性感染及各種休克。氫化可的松可靜脈滴注,療程不超過3天。對休克有人主張用超大劑量，靜注1日4～6次。

②一般劑量長期療法。用於結締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病等。一般開始時用潑尼鬆口服（或相應劑量的其他皮質激素製劑），每日3次，產生臨床療效后，逐漸減量至最小維持量，持續數月。

③小劑量代替療法。用於垂體前葉功能減退，艾迪生氏病及腎上腺皮質次全切除術后。

④隔日療法。皮質激素的分泌具有晝夜節律性，即上午8～10時為分泌高潮，隨後逐漸下降，午夜12時為分泌低潮期。這是由於促皮質素晝夜節律所引起。臨床用藥可配合這種生理的節律性進行。現主張長期療法中對某些慢性病採用隔日一次給葯法，即將1日或2日的總量隔日早晨一次給予。此時較大量的激素適值正常生理分泌高峰，對腎上腺皮質功能的抑制較小。也有主張對中等半衰期的強的松採用每晨給葯法。而半衰期較長的地塞米松則採用隔晨給葯法。常用的糖皮質激素類藥物分短效、中效、長效和外用等幾類，短效中常用的有氫化考的松和可的松。中效的有潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍、去炎松等。長效的有地塞米松、倍他米松。外用的有氟氫考的松、膚輕鬆等。

激素皮質鹽主要有醛固酮和去氧皮質酮兩種。它們對維持機體正常的水、電解質代謝起重要作用。具有明顯的保鈉排鉀功能，促進腎臟遠曲小管鈉離子、氯離子的重吸收和鉀離子、氫離子的排出。在增加細胞外液溶積及其鈉離子濃度的同時，還降低細胞外液鉀離子濃度。它們的糖皮質激素樣作用較弱，僅為可的松的三分之一。主要用於慢性腎上腺皮質機能減退症，糾正失水、失鈉和鉀瀦留等紊亂，恢復水和電解質的平衡。

促皮質素(ACTH)是維持腎上腺正常形態和功能的重要激素。它的合成和分泌是垂體前葉在下丘腦促皮質素釋放激素（CRH）的作用下，在腺垂體嗜鹼細胞內進行的。它的生理意義主要是促使糖皮質激素的分泌。後者又對下丘腦及垂體前葉起負反饋作用，抑制CRH及ACTH的分泌。在生理情況下，下丘腦、垂體和腎上腺三者處於相對的動態平衡中,ACTH缺乏，將引起腎上腺皮質萎縮，分泌功能減退。

ACTH口服無效，在胃內能迅速地被胃酶破壞，故只能供靜滴（肌注效果極差）。血漿半衰期為15分鐘。其作用主要是促進腎上腺皮質分泌糖皮質激素，所以ACTH只有在腎上腺皮質功能完好時方能發揮治療作用。由於其作用是間接的，故顯效緩慢，難以用於急救。一般在給葯2小時后才開始顯效。臨床用於診斷腦垂體前葉腎上腺皮質功能水平以及長期使用皮質激素的停葯前後，以防止發生腎上腺皮質功能不全。ACTH常可引起過敏反應，現已少用。