藥物性哮喘

引起哮喘發作的藥物有數百種之多，其中以解熱止痛類藥物、抗生素類、β-受體阻斷劑、含碘造影劑和蛋白製劑等較為常見。藥物性哮喘是一種特殊類型的哮喘，由於病因明確，一旦確診可以有效地進行預防，因此藥物性哮喘的診斷在哮喘病防治工作中特別重要。隨著臨床用藥種類的逐年增多，藥物性哮喘的發生率逐漸升高，其中有些藥物如阿司匹林不僅使用範圍更加廣泛，而且可引起嚴重哮喘發作甚至哮喘猝死。儘管如此人們對於藥物性哮喘仍缺乏應有的重視和足夠認識。

這不僅表現在許多哮喘患者不知道哪些藥物可能誘發哮喘而處於一種隨時都有可能因為用藥不當發生藥物性哮喘的危險狀態，而且許多醫生，尤其是普通內科醫生或非呼吸專科醫生對於藥物性哮喘的概念比較模糊，對可能誘發哮喘病的藥物種類也認識不足，這導致許多藥物性哮喘患者處於危險狀態。相反，如果我們的醫師對藥物性哮喘的診斷和那些藥物可能誘發哮喘認識清楚，就可以指導患者有效地避免可能誘發哮喘的藥物，從而避免藥物性哮喘的發作，因此提高普通內科醫生或非呼吸專科醫生對藥物性哮喘的認識是十分重要的。

至今已發現可能誘發哮喘發作的藥物有數百種之多，大致可分為以下幾大類：

（一）解熱鎮痛葯

主要包括阿司匹林和各種非甾體類抗炎藥物(non-steroid anti-inflammation drugs，NSAIDs)，這是一類具有解熱鎮痛作用且療效顯著的藥物，包括某些複合製劑。主要包括阿司匹林，復方阿司匹林（APC），去痛片（索密痛），安痛定，氨基比林，安乃近，撲熱息痛，感冒通，復方茶鹼，復方撲爾敏，抗感5號，保泰松，克感敏，速效感冒膠囊，消炎痛，布洛芬（芬必得），萘洛芬，酮洛芬，Flurbiprofen，炎痛喜康（Piroxicam），甲滅酸，氯滅酸，雙氯滅痛、sulindac，烯氯苯乙酸，萘普生，苯氧布洛芬，酮基布洛芬。

（二）抗菌葯

青霉素，氨苄青霉素，頭孢氨苄，頭孢噻吩，紅黴素，多粘菌素B，鏈黴素，萬古黴素，博萊黴素，新黴素，四環素，氯黴素，灰黃黴素，螺旋黴素，慶大黴素，林可黴素，捲曲黴素，二性黴素，平陽黴素，竹桃黴素，吡哌酸，磺胺類，呋喃類。患者可能有許多種藥物過敏史。可在用藥過程中發生哮喘，有的患者去做過敏試驗時也可誘發哮喘，誘發哮喘時常伴有其他過敏性疾病癥狀，如皮疹，喉部水腫，休克等。

（三）β-受體阻斷劑

心得安，心得平，心得寧，心得靜，噻嗎心安、阿替洛爾和美托洛爾等。值得注意的是據報告既往無心肺疾患的人應用較大劑量心得安也可發生哮喘，另外對於易感患者即使用0．5%噻嗎心安滴眼液也會誘發嚴重支氣管痙攣。

（四）血管緊張素轉換酶抑製劑

卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、lisinopril和spirapril等，這些藥物可以抑制緩激肽的降解，從而誘發氣道高反應性。

（五）含碘造影劑

如碘化油、乙碘油、碘苯酯、碘番酸、碘海醇、伊索顯、泛影葡胺等，發生率不到2%，注射0．5－1．0ml含碘造影劑即可引起嚴重哮喘發作，甚至死亡，任何一種含碘造影劑均可誘發哮喘，但以含有甲基葡胺的造影劑致哮喘發生率最高

（六）麻醉劑及肌松劑

普魯卡因，利多卡因，可卡因，硫噴妥鈉，溴化潘克羅寧，氯化筒箭毒鹼，琥珀酸膽鹼，這些藥物誘發哮喘的機制仍然不明。

（七）蛋白與酶製劑

胰島素，ACTH，細胞色素C，腦垂體後葉粉劑和提取物，鏈激酶，胰蛋白酶，α-糜蛋白酶，抑肽酶，各種疫苗和抗毒血清，口服花粉製劑，苯丙酸諾龍，丙種球蛋白，三磷酸腺苷。

（八）膽鹼製劑

乙醯膽鹼，乙醯甲膽鹼，匹羅卡品，琥珀醯膽鹼，騰喜龍，新斯的明，加蘭他敏，毛果芸香鹼。

（九）降壓藥

利血平，甲基多巴，胍乙啶。

（十）抗心律失常葯

奎尼丁，普魯卡因醯胺，洋地黃，乙胺碘呋酮。

（十一）擬交感神經藥物

異丙基腎上腺素（喘息定），腎上腺素，麻黃素，多與用藥劑量大有關。

（十二）驅蟲葯

驅回靈，吡喹酮，戊烷脒，海群生。

（十三）抗結核葯

對氨基水楊酸，吡嗪醯胺，乙胺丁醇，乙硫異煙肼，利福平。

（十四）其他

某些疫苗，破傷風抗毒素，吡唑酮衍生物，維腦路通，氨茶鹼，撲爾敏，硫唑嘌呤，咖啡因，嗎啡，脫氫膽酸鈉，硫氧嘧啶，可待因，華法令，巴比妥，維生素B6，維生素K，樟腦酊，右旋糖酐，乙醯唑胺，甲氰咪胍，甘露醇，黃體酮，山莨菪鹼，阿托品，組織胺，抗眩啶，阿米替林，氯丙嗪，葡萄糖酸鈣，色甘酸鈉，氫化可的松（酒精製劑），地塞米松，丙酸倍氯米鬆氣霧劑等均有誘發哮喘發作的可能。

藥物性哮喘的發病機制比較複雜，不同的藥物可能通過同一發病機理而引起哮喘，而有時一種藥物則可能通過幾種不同機制誘發哮喘，目前認為藥物誘發哮喘的機理可以歸納為以下幾個方面：

1、發作的機制就是通過有特異性IgE介導的Ⅰ型變態反應誘發支氣管痙攣，因此常同時伴有蕁麻疹，或過敏性休克。此外阿司匹林誘發的哮喘也被許多作者認為與Ⅰ型變態反應有關，但仍然有較大爭議。由含碘造影劑誘發的哮喘也屬於一種由IgE介導的變態反應，碘製劑可引起嗜鹼性粒細胞、肥大細胞釋放炎症介質。有人認為藥物性哮喘的發生也可能Ⅲ、Ⅳ型變態反應有關。

2、抑制環氧化酶：是阿司匹林性哮喘的主要機制之一。阿司匹林類藥物誘發哮喘的主要機制是通過抑制環氧化酶（Cycloxygenase,COX），包括抑制COX-1和COX-2，結果花生四烯酸向5-脂氧化酶途徑轉化，在5-脂氧化酶作用下花生四烯酸被大量轉化為硫肽白三烯（LTs），LTs可誘發支氣管痙攣。此外阿司匹林抑制環氧化酶還可使具有鬆弛氣道平滑肌作用的PGE生成減少。

3、正常藥理作用；應用心得安等β-受體阻斷類藥物可能導致哮喘劇烈發作，其機制是心得安的正常藥理作用阻斷β-受體本身就可以誘發哮喘。此外，組織胺、乙醯膽鹼因其本身藥理作用也可誘發哮喘。

4、藥物對呼吸道粘膜的局部刺激：垂體後葉粉劑，色甘酸鈉，痰易凈，某些糖皮質激素氣霧劑和粉霧劑等吸入可以誘發哮喘，主要是因為吸入上述藥物可對氣道粘膜局部產生直接刺激作用引起氣道平滑肌痙攣。

5、β-受體阻斷作用：過量使用異丙腎上腺素時，其中間代謝產物——3甲氧基異丙腎上腺素對於β-受體具有阻斷作用，故可誘發哮喘。
6、補體活化學說：Till等證實泛影葡胺等碘造影劑可以在體外激活少數患者的補體系統。其機制是含碘造影劑可引起血管內皮細胞損傷，從而引起Ⅻ因子活化，造成凝血血塊溶解，補體激活系統啟動，釋放過敏反應毒素，使嗜鹼粒細胞、肥大細胞脫顆粒，釋放組胺，導致Ⅰ型變態反應發生，造成氣道平滑肌痙攣，粘膜腫脹，血管通透性增高而引起哮喘。

7、乙醯化理論：某些藥物可使體內蛋白質發生乙醯化成為變性蛋白，機體對於這種變性蛋白可產生抗體，從而引起變態反應。

8、結構相似學說：該學說是Kounis提出的，其主要認為許多可誘發哮喘的藥物都有類似的苯環結構，當這些藥物經血液循環到達肺臟時可以引起支氣管痙攣。

藥物性哮喘的診斷包括非特異性診斷和特異性診斷，非特異性診斷是確定患者的哮喘癥狀是否為藥物所致，其中詳細的詢問病史對藥物性哮喘的診斷具有重要意義，病史的詢問包括用藥史、過敏性疾病史、家族過敏史和哮喘的發作與藥物的關係等病史。特異性診斷則主要用於藥物過敏所引起的哮喘。藥物性哮喘常具有以下幾個特點：

l．具有明確的應用可疑藥物的病史，並應詢問有無特應性素質病史，有特應性素質的藥物性哮喘患者往往與過敏有關。

2．應用某種藥物後幾分鐘～幾天出現典型的哮喘發作或使原有的哮喘加劇，通常某些特定的藥物誘發哮喘的潛伏期相對較為固定。

3．停葯並給予相應的治療后大多數哮喘可以迅速緩解。

4．再用同一種藥物或同一類藥物時，哮喘可再次發作。

5．由過敏反應所致的哮喘者，常可伴有過敏反應的其他臨床表現，如皮疹、蕁麻疹、喉頭水腫、過敏性休克等。

根據以上特點，臨床上不難做出藥物性哮喘的診斷，關鍵在於臨床工作中對此應有足夠的認識和警覺。如果仍然不能確定，可以考慮進行藥物變態反應皮膚試驗、體外免疫試驗或藥物激發試驗等特異性診斷。

臨床醫生一旦懷疑哮喘患者為藥物所致，應立即停用可疑的致喘藥物，同時進行積極治療。

一、治療

1、吸氧、及時吸痰等對症治療以保持呼吸道通暢。

2、根據臨床情況酌情給予抗組織胺葯，β2-受體激動劑、抗膽鹼能藥物或口服糖皮質激素，病情危急時可以給予腎上腺素皮下注射，病情嚴重時可以靜脈點滴大劑量糖皮質激素，但應注意由糖皮質激素所致的哮喘患者，應選用其它抗過敏藥物。

3、在治療由於應用心得安一類藥物所致的哮喘患者時，應給予較大劑量的β2-受體激動劑。

4、對於危重度的藥物性哮喘患者應及早氣管插管進行機械輔助通氣。

二、預防

由於大多數藥物性哮喘患者自己並不了解那些藥物可以誘發哮喘，因此預防往往無從下手，因此臨床醫生在藥物性哮喘的預防中應注意以下幾點：

1、凡已經明確的致喘藥物應立即停止使用，在向患者以及家屬講明致喘藥物名稱（包括其他商品名）的同時在病歷首頁上記載，以避免以後重複應用這類藥物。

2、對於每一位就診的哮喘患者均應仔細詢問有無藥物過敏史或藥物誘發哮喘的病史。

3、對於哮喘患者應用新葯時應仔細觀察有無不良反應。

4、哮喘患者在治療過程中癥狀不見緩解反而加重時除應想到疾病本身的多種因素外，還要時刻考慮藥物性哮喘的可能，如疑為藥物性哮喘應試行停葯觀察。

5、使用碘造影劑前必須做過敏試驗。對於有過敏性體質或既往有碘過敏史的哮喘患者盡量不用含碘造影劑，如果確實需要應用則在用藥前（18～24小時）給予抗組織胺藥物和糖皮質激素（如強的松5mg，每6小時1次，共三次）。

6、TNB納米生物靶向技術治療。