反射性暈厥

反射暈厥較：

迷血管暈厥，青突昏倒，弱青，疼痛、恐懼、緒緊、血誘突，驅癥狀。站。病例恐慌、煩躁驅癥狀，伴血壓升，率，繼率減慢，血壓降，臉蒼、冷汗，識喪秒鐘鍾。卧述癥狀迅速消。傾斜試驗。

頸動脈竇性暈厥，。轉頸頸壓，突暈厥。根據按摩頸動脈竇時所出現的不同反應分為兩型：Ⅰ型，出現反射性心臟停跳，導致昏厥；Ⅱ型，引起嚴重的血管抑制性反應，心跳變慢，血壓下降，因而昏厥，但並無心臟停搏。Ⅱ型比較少見，往往是頸部腫瘤壓迫並刺激舌咽神經纖維所引起的一個癥狀。

排尿性暈厥，發生於排尿時或排尿后；多見於有夜尿的成年男子，午夜醒來排尿時突然摔倒，1～2分鐘自行蘇醒。多因膨脹的膀胱突然收縮產生強烈迷走神經反射使心臟抑制、反射性血管擴張，同時因膀胱排空、腹壓急劇下降，回心血量減少而一過性腦缺血。在吞咽、舌咽神經痛以及劇烈乾咳后，也可發生反射性暈厥。

反射性暈厥的病因分析是鄉鎮執業助理醫師考試的主要考查內容，考點匯總如下：

1﹒血管迷走性暈厥

是最常見的暈厥類型，約佔暈厥的50%，多見於情緒不穩定、年輕體弱的女性。常因疼痛、創傷、突然的情緒衝擊等引起，易發生在高溫、疲乏、飢餓、妊娠及各種慢性病情況下。本病常發生在直立時，有頭暈、面色蒼白、噁心、冷汗、心悸、無力等前驅癥狀，此時如果及時躺下則可以緩解。意識喪失持續數秒到幾分鐘，伴有心率減慢、血壓下降、脈壓縮小、面色蒼白、瞳孔散大、尿失禁等。醒后可留有無力、頭暈，嚴重者可出現遺忘、恍惚、頭痛，持續1～2小時。直立傾斜試驗陽性。

2﹒頸動脈竇性暈厥

發作時多無先兆癥狀，常在突然轉頭、衣領過緊和過硬時誘發。頸動脈竇壓迫試驗有助於診斷。可有3種表現形式：

①心臟抑制型，暈厥時伴有反射性心動過緩，可用阿托品對抗。

②血管抑制型，暈厥時血壓降低，無心動過緩，可用腎上腺素對抗。

③腦型，發作時無心率和血壓改變，不能用阿托品和腎上腺素對抗。

3.舌咽神經痛性暈厥與吞咽性暈厥

有舌咽神經痛的表現，多在疼痛時發作，吞咽動作可誘發。暈厥持續時間10～15秒，伴有心率減慢和血壓下降。多伴有食管癌、食管狹窄、房室傳導阻滯。給予阿托品、苯妥英鈉或切除舌咽迷走神經相應的分支可終止發作。

4﹒排尿性暈厥

多見於中年男性，偶見於老年人。多在夜間起床排尿時或剛排完尿后突然發生，多無先兆。發作時患者突然意識喪失，暈倒，持續1～2分鐘后自行蘇醒。發作后檢查可有心動過緩或心律失常，血壓無明顯改變。

5﹒直立性低血壓性暈厥

由卧位久蹲轉為直立體位時發生，昏倒后取平卧位迅速緩解。沒有前驅癥狀，卧立試驗陽性支持該診斷。常見於低血容量、久病恢復期、降壓藥物應用、交感神經切除術后、疲勞、飢餓、持久站立、自主神經周圍病變等。

6﹒咳嗽性暈厥

由一陣劇烈咳嗽所引起的突然意識喪失，迅速自行恢復，不留任何後遺症，可在咳嗽時出現頭暈、眼花、出汗等前驅癥狀。多見於慢性支氣管炎、慢性咽喉炎、兒童支氣管哮喘和重症百日咳患者。

暈厥發作最常見的機制是大腦一時性廣泛性供血不足。其主要原因包括心輸出量下降或心臟停搏；突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍性暫時性閉塞。一些其他原因如血液生化和成分的異常也可引起暈厥。從病生理角度講，暈厥和休克都是急性循環障礙的結果，但二者發作速度、嚴重程度和持續長短不盡相同。休克時，雖心輸出量明顯降低，但四肢和內臟小血管代償性收縮，血壓相對維持，而血容量做重新再分配，急需氧和血供的心腦相對獲得多些，故休剋期儘管血壓下降，四肢厥冷，但意識相對完好。暈厥時，由於血容量大幅度下降或心輸出量急驟降低，使內臟和皮膚小血管收縮作用不能及時發生，導致血壓下降，血容量再分配得不到保證，腦得不到最低限度供應以致發生意識障礙。

每一種暈厥類型中的意識喪失是由於與意識有關的那些腦組織血流量降低或腦組織氧利用率下降。腦血流量的大小由心排血量、腦組織灌注壓和腦血管床阻力決定。心排血量降低、腦組織灌注壓降低或腦血管床阻力增高時腦血流量出現減少。腦血管的自我調節功能保證腦血流量不依賴系統血壓地維持在一個狹窄的範圍內。一個健康成年人可在收縮壓下降到70mmHg的情況下維持腦供血。但老年人和慢性高血壓患者對即使較小的血壓變化也很敏感，發生暈厥。一般認為，全腦血流減少到約正常時40%即可出現意識喪失，這通常反映心搏出量減少一半或一半以上，直立動脈壓下降到40-50mmHg以下。如缺血只持續幾分鐘，對腦組織不產生持久影響，如時間過長則使腦部各大動脈供血範圍間的灌注邊緣帶發生腦組織壞死。不同類型暈厥中意識喪失的深度、時間各不相同。患者有時對周圍事物一概不知，或深昏迷，意識、反應能力完全喪失。意識喪失可維持數秒至數分鐘，甚至半小時。通常患者靜止躺著，肌鬆弛，但意識喪失后短暫時間肢體、面部可少量陣攣性抽動。括約肌功能通常保存。脈搏微弱。若使患者位於水平位置，引力不阻礙腦部血供，脈搏常有力，面色紅潤，呼吸加深加快，意識恢復。

關於暈厥的分類目前有很多不同的觀點，各型暈厥的名稱也存在一定爭議。表比較合理的一種分類法。其中非心源性暈厥更常見，但心源性暈厥更嚴重。

一、心源性暈厥

1. 心律失常

① 緩慢性心律失常：心動過緩與停搏，病竇綜合征，心臟傳導阻滯等.

② 快速性心律失常：陣發性室上性心動過速、室性心動過速等。

③ 長QÞ綜合征。

2. 器質性心臟病

① 急性心排出量受阻

左室流出道受阻：主動脈瓣狹窄，左房粘液瘤，活瓣樣血栓形成等。

右室流出道受阻：肺動脈瓣狹窄，原發肺動脈高壓，肺栓塞等。

② 心肌病變和先天性心臟病：急性心肌梗死，Fâllºþ四聯症等。

二、非心源性因素引起的暈厥

1. 神經介導性暈厥

① 血管迷走性暈厥。

② 頸動脈竇過敏綜合征。

③ 情境性暈厥：咳嗽性暈厥，排尿性暈厥，吞咽性暈厥。

④ 疼痛性暈厥。

2. 體位性低血壓

3. 腦源性暈厥

① 腦血管病：腦動脈瀰漫性硬化，短暫性缺血發作等.

② 腦血管痙攣。

③ 大動脈炎，鎖骨下動脈盜血。

④ 延髓心血管中樞病變。

⑤ 偏頭痛。

4. 血液成分異常引起的暈厥

① 低血糖綜合征。

② 貧血。

③ 過度通氣綜合征。

④ 高原性或缺氧性暈厥。

5. 精神疾病所致暈厥：癔症，焦慮性神經症等。

1.病因治療。一旦病因明確且能去除者，應力求病因治療。

2.對症治療。如對血管迷走神經反射性暈厥，應避免精神緊張、體力過勞、站立過久、熱水浴時間過長和起立過快等誘發因素。如為排尿性暈厥，囑勿瀦尿過多，匆過於用力排尿或改蹲位排尿。如系頸動脈竇反射過敏性暈厥，囑衣領勿過高過緊、轉頸應緩慢等。

(1)反射性暈厥：是暈厥中最常見的一種，約佔暈厥總數的90%。

①血管迷走神經反射性暈厥(單純性暈厥)。多因情緒緊張、悲痛、驚嚇、悶熱、針刺、靜脈注射、拔牙、小手術等刺激所引發。系通過神經反射而引起心率減慢或(和)血壓下降，腦血流量減少所致。

②排尿性暈厥。多見於成年男性，好發生在睡醒後起床排尿中或剛結束之後，可能與膀胱排空后，盆、腹腔內壓力突降，大量血液流入盆、腹腔，以及膀胱收縮引起的迷走神經反射性血管擴張，血壓下降和腦血流量減少所致。

③直立性低血壓性暈厥。常發生在從卧位轉變成直立位或站立時間過久之後。與體位改變時的反射性心率加快和血壓升高等交感神經功能減弱所致的血壓急劇下降有關。多見於長期卧床，服用胍乙啶、氯丙嗪、左旋多巴等藥物，交感神經節切除術后，糖尿病性神經病變、脊髓癆、脊髓空洞症和原發性直立性低血壓等神經系統疾病，以及嚴重下肢靜脈曲張所致低血容量病人。

④頸動脈竇反射過敏性暈厥。頸動脈硬化以及鄰近頸動脈竇部位的炎症、腫瘤、外傷等，可使頸動脈竇反射處於過敏狀態，當轉頸和衣領過緊等刺激該竇時可誘發心動過緩或(和)血壓下降而致暈厥。暈厥也可自發發生。

⑤咳嗽性暈厥。常在劇咳中突然發生。可能與患有肺氣腫或其他慢性阻塞性肺部疾病患者咳嗽時胸腔內壓升高，阻礙靜脈血液向心臟迴流而導致急性心輸出量減少有關。

(2)心源性暈厥：是暈厥中最嚴重的類型。與心臟疾病所致急性心輸出量的減少有關。

①心律失常。多發生於完全性房室傳導阻滯，陣發性心動過速、心動過緩或心搏暫停等心臟病病人。在任何時間和體位均可突然發病，重者除意識喪失外，還可伴有癲性抽搐、面色蒼白或紫紺等。

②冠狀動脈硬化性心臟病。如心絞痛和急性心肌梗死病人，可因心肌缺血和發作性心律失常所致。

③心臟排血受阻。見於主動脈瓣狹窄、嚴重的肺動脈狹窄等病人，暈厥多在用力時發生。左心房粘液瘤性暈厥多發生在體位變動之時。

④其他。如心臟病竇綜合征和先天性心臟病等。

(3)腦源性暈厥：可由頸內動脈或(和)椎動脈的供血不足、腦蛛網膜下腔出血、高血壓性腦病和主動脈弓綜合征等引起。除有一過性意識障礙外，常伴有腦部其他受損體征。

3. 鑒別診斷注意與癲失神發作(小發作)、眩暈發作和癔症發作等相鑒別。

對於反覆暈厥發作的患兒，經過詳細的詢問病史，了解發作時的癥狀與體征，再通過必要的輔助檢查如心電圖、腦電圖、生化檢查和直立傾斜試驗等手段不難診斷，但要與以下疾病進行鑒別：

心源性暈厥

該病是由心臟疾患引起的心排血量突然降低或排血暫停，導致腦缺血所引起。多見於嚴重的主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、嚴重的心律失常、Q-T間期延長綜合征等疾患。通過仔細詢問病史、體格檢查、心電圖改變等易於鑒別。

本病常有飢餓史或使用降糖葯的病史，主要表現為乏力、出汗、飢餓感，進而出現暈厥和神志不清，暈厥發作緩慢，發作時血壓和心率多無改變，可無意識障礙，化驗血糖降低，靜注葡萄糖迅速緩解癥狀。

癲癇

對於表現為驚厥樣暈厥發作的血管迷走性暈厥患兒要注意與癲癇鑒別，通過做腦電圖、直立傾斜試驗的檢查不難鑒別。

直立調節障礙

該病患兒表現為由卧位直立瞬間或直立時間稍長可有出現頭暈、眼花、胸悶不適等癥狀，嚴重者可有噁心、嘔吐，甚至暈倒，不需治療能迅速清醒，恢復正常。可通過直立試驗、直立傾斜試驗等加以鑒別。

癔病性暈厥

該病發作前有明顯的精神因素，且在人群之前。發作時神志清楚，有屏氣或過度換氣，四肢掙扎亂動，雙目緊閉，面色潮紅。脈搏、血壓均正常，無病理性神經體征，發作持續數分鐘至數小時不等，發作后情緒不穩，如有暈倒，亦緩慢進行，不會受傷，常有類似發作史，易於血管迷走性暈厥鑒別。

1.血管抑制性暈厥：又稱普通暈厥，最為常見。多見於青年體弱女性。可由急性感染、外傷、劇痛、情緒激動、緊張、恐懼、暈針等因素引起。在高溫、通氣不良、勞累、飢餓以及各種慢性疾病的基礎上更易發生，常發生於立位或坐位時。暈厥發生前可先有短暫的頭昏，注意力不集中，面色蒼白，上腹部不適，噁心、出冷汗，心慌，無力等先兆癥狀，如此時躺下其癥狀可緩解或消失。起初血壓尚可維持，爾後心跳變慢，血壓下降，當收縮壓降至50～60mmHg時，則可出現意識喪失，一般意識喪失時間為數秒至數分鐘不等，可伴有蒼白，全身出涼汗，脈搏緩弱，瞳孔散大，個別患者可有小便失禁。醒后表現頭昏、無力等，重者則有遺忘，精神恍惚，頭痛等癥狀，一般持續1～2天則可康復。

2.頸動脈竇性暈厥：亦稱頸動脈竇綜合征。頸動脈竇反射敏感者一側或雙側頸動脈竇受到刺激(如轉頭位或衣領過緊)，即可引起顯著的脈搏減慢，血壓下降，致使腦供不足出現暈厥，發作時多無先兆。頸動脈竇反射過敏可能與頸動脈硬化、頸動脈竇外傷、炎症及腫瘤壓迫等因素有關。

其發作可表現為三種類型：

①迷走型(心臟抑制型)：當暈厥時可伴有反射性心動過緩。

②血管抑制型：無心動過緩，暈厥主要是由於血壓過低引起腦缺血所致的暈厥。

③腦型：刺激頸動脈竇后3～4秒鐘即可發生意識喪失，但無明顯的血壓及心率改變。發作時可有一定的腦電圖變化，突然轉頭或輕壓頸動脈竇可誘發。

3.舌咽神經性暈厥：此種暈厥較為罕見。其機理可能是通過舌咽迷走神經反射性抑制心臟，產生心動過緩與低血壓，繼之發生一過性腦供血不足而發生暈厥。這種暈厥的特點為：陣發性咽喉部疼痛，心動過緩，低血壓，應用阿托品、苯妥英鈉可控制疼痛發作，亦可預防暈厥的發生。

4.咳嗽性暈厥：此類暈厥多見於強壯男性或兒童。一般系在有肺或支氣管炎症的基礎發生。表現為一陣咳嗽即引起瞬間意識喪失。機理為咳嗽胸腔內壓升高，回心靜脈血量減少，心搏出量降低，或反射性地引起腦脊液壓力增高，腦血液循環受影響，導致腦缺血而引起暈厥。每當大笑，用力排便或閉口呼氣時均可誘發暈厥發作。

5.排尿性暈厥：此類暈厥多見於中青年男性，偶可見到女性病人。大多於睡眠醒後起床排尿過程中或排尿完后突然產生短暫意識喪失，白天排尿亦可發生。發作前多無先兆。發作時意識水平很快降低。暈倒在地，持續1～2分鐘自行蘇醒，常可導致意外損傷。發作后檢查可發現有心動過緩或心律不齊，脈搏緩慢，但血壓常無明顯變化。主要是由於膀胱迅速排空時，通過迷走神經反射性引起心動過緩與血管擴張，急促排尿時胸腔內壓上升，腹內壓驟然降低，體位劇變及植物神經不穩定等多種因素，使心排出量減少，導致暫時性腦缺血引起暈厥。

6.直立性低血壓暈厥：正常人由坐位或卧位直立時，因重力關係約有300～800ml的血液淤帶於下肢，大量的血液由胸膛內引出，但常保持意識和正常血壓。

主要通過：

(1)反向性動脈及小靜脈收縮。

(2)主動脈及頸動脈反射使心率加快。

(3)肌肉活動及小靜脈反射性收縮使靜脈迴流增加。

(4)血漿兒茶酚胺深度增高，以維持一定水平的血壓衣腦灌注壓。但由於上述諸反射的代償功能發生障礙時，病人由平卧或久蹲、坐位突然起立時可使血壓急劇下降引起短暫的腦供血不足導致暈厥的發生。本病僅以體位改變為其誘因，當昏倒后取平卧位，則促過進意識恢復。發作時無先兆出現。

7.低血糖症所致的暈厥：嚴重的低血糖可由於注射過量的胰島素后，胃大部切除后，垂體功能不足，腎上腺皮質功能減退，少見的為胰島細胞瘤所致的自發性低血糖等。此類暈厥多在飯前發作，常表現無力、心悸、出汗、面色潮紅、飢餓感、頭昏等，繼而出現意識模糊、暈厥，重則出現抽搐。起病較緩慢，恢復亦較緩慢，發作時無明顯的脈搏和血壓改變。

本病的特點是：

①發作時血糖低於60毫克%。

②注射葡萄糖后可立即恢復。

8.過度換氣所致的暈厥：過度的呼吸及換氣2～3分鐘，導致二氧化碳含量減少及腎上腺素釋放，產生呼吸性鹼中毒，腦血管阻力增加，腦供血不足。病人發作時腦前區有壓迫感、氣悶、頭暈、面部及四肢麻木、發冷、手足抽搐，最後出現意識喪失。癥狀一般持續10～30分鐘左右。發作心率稍快，血壓稍低，但不伴面色蒼白，安靜后可自行終止。可由過度換氣而誘發。