假膜性結腸炎

腸梗徠阻

多數學者認為，本病發生於應用四環素、土霉素、氯黴素、強力黴素、氨苄青霉素、林可黴素等廣譜抗生素以後。據Swarlzherg報告，1000例氯林可黴素治療的感染患者中，假膜性結腸炎發生率為2%～10%。兒童應用氯潔黴素治療很少發生腹瀉。據對1484例兒科患者作前瞻性分析僅有38例（2.5%）發生腹瀉，腹瀉常在停葯后3～8天內即止，導致假膜性結腸炎者甚少。

過去，由於在本病患者的糞便和偽膜中發現凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌，曾一度認為本病系廣譜抗生素所造成的腸道菌群失調，是金葡萄性腸炎的一種類型。目前認為，偽膜性小腸結腸炎與金葡萄性腸道感染是兩種不同的疾病。而在偽膜性腸炎中，金葡萄僅是一種伴隨菌，並不起致病作用。1977年Larson等報道一個應用青霉素而產生偽膜性結腸炎的12歲女孩患者，其大便濾液對組織培養發生細胞毒性作用，甚至在稀釋度很高時仍有這種毒性作用。此後，在另外5個假膜性結腸炎患者的4個中觀察到類似情況。而且1患者的大便濾液對實驗動物可造成類似病變。由此認為，本病是由一種黴素所致，嗣後更證實了這種黴素能被抗污泥梭狀芽胞桿菌的抗黴素所中和，而其他抗黴素則無此作用。然而污泥梭狀芽胞桿菌對人類從不產生胃腸道疾病，難以將此菌作為本病的致病原因。近年來，一些學者從本病患者的大便中分離到另一種梭狀芽胞桿菌一難辨梭狀芽胞桿菌(clostritiumdifficile)，並證實其能產生一種可使腸粘膜壞死的外黴素，這種黴素可使動物致病，並在污泥梭狀芽胞桿菌的黴素中有交叉反應，故能被它的抗黴素所中和。廣譜抗生素，特別是氯潔黴素等的應用抑制了正常的腸道菌群，不知道什麼原因，抗生素的應用可使梭狀芽胞桿菌逃遜抑制，反而促進其裂殖和合成致病；相反，萬古黴素和不吸收的磺胺類葯能有效地抑制梭狀芽胞桿菌。動物實驗應用萬古黴素可預防或治療潔黴素和氯潔黴素所致的假膜性結腸炎，這更證明了難辨菌所產生的黴素可能是本病的真正致病因素。

但另一方面，假膜性結腸炎還可發生於從未用過抗生素的患者，因機體的免疫一抗病機能低下，如腸道缺血、腸道菌群失調或術后及腸梗阻、白血病、糖尿病、慢性肺心病的患者，抵抗力下降使細菌易於繁殖生長併產生黴素而致病。也有人認為與腸道局部的Schwartzman反應有關，病變可發生於腸道的任何部位，以結腸和小腸為主，病變廣泛而嚴重，呈節段性同時受累。由於細菌黴素在腸粘膜上產生局部反應造成小血管內凝血、血栓形成、血管壁壞死，從而導致腸粘膜的缺乏性損害。外黴素還刺激粘膜上皮細胞的CAMP系統而使水鈉分泌增加，加重腹瀉。黴素刺激粘膜分泌增加，混同炎性細胞、粘蛋白及纖維素等形成偽膜。

大手術后和慢性消耗性疾病時，可能使機體的免疫一抗病機能低下，腸道瘀血或缺血、腸道菌群失調等原因有利於難辨菌的繁殖而致病。手術后發生本病時，腸腔內的氣體還能進入腸壁，而使病變加重。

中醫學認為，本病的病因是濕熱中阻，升降失司清濁不分，以致瀉下無度。

中性粒細胞

本病的發病初期，偽膜形成前，隱窩表淺上皮首先發生腫脹、變性，少數細胞脫落，間質水腫、嗜酸性液體滲出，可見輕度中性粒細胞浸潤和血管擴張，可有微血栓形成。若病變繼續進展，使更多的上皮細胞變性脫落，其基底膜破壞，病變間質向腸腔滲出纖維素，嗜酸性液體和炎細胞連同脫落的上皮細胞、粘液和壞死細胞碎片，形成初期的偽膜，緊覆於隱窩開口處，使粘液和脫落上皮及滲出的炎性細胞不能排出，而導致隱窩擴張。隨著病情的進展，病變範圍擴大，則假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈點狀，有的融合成片狀，嚴重時整個腸段被假膜所覆蓋。偽膜呈黃綠色或棕色，質軟而脆，剝離后裸露出潰瘍面。未融合的偽膜之間還可見到正常水腫之粘膜，腸腔擴張，腔內液體增多。鏡下見偽膜為纖維素、中性粒細胞、單核細胞、粘蛋白以及壞死細胞碎片所組成。粘膜固有層內有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤。腺體因粘液排泄受阻而擴張並充滿粘液，有的甚至破裂。粘膜下層因炎症和粘液出而增厚，伴有血管擴張、充血及血栓形成。壞死一般限於粘膜層，有的向粘膜下伸展，偶有波及腸壁全層而導致腸穿孔。

本病在存活者的病例中所見，腸病變易恢復，其後僅留有小疤痕，罕見有腸萎縮而致腸狹窄者。

本病發病急驟，一般發生在腹部大手術后並應用抗生素的患者。最早可出現在開始用藥后數小時至兩天之內。最晚可於停葯后3周內發病。一般在用藥4～6天出現。發病時突感發燒不適、腹痛，有時腹痛很劇烈，似急腹症，噁心、腹脹、腹瀉。腹瀉可分兩型：一為大量綠色水樣便，可類似霍亂。每天在便量4000～5000ml，致使體液大量丟失，引起脫水和電解質紊亂，再由細菌黴素和壞死組織黴素的吸收而致代謝性中毒。患者往往出現休克，此時可有少尿，甚至明功能不全的表現。另一型為黃綠色粘液便，每天3～4次，多至10餘次，量少，部分有血便。少數排出斑塊狀偽膜，即所謂“管型偽膜”或“結腸管型偽膜”。腹瀉一般在停葯后5～8天即停止，個別可持續2～3周，甚至兩個月。

毒血症，由於細菌黴素的吸收導致發燒，甚至高燒、心動過速、全身軟弱。部分患者有意識模糊，定向力障礙或嗜睡等。個別病例可發生中毒性休克，甚至產生中毒性巨結腸症、腸麻痹或腸穿孔。

有文獻報道，嚴重患者不經適當治療，死亡率可達10%～40%。

1.霉熱熾盛型：因濕熱較重，調治失宜，濕熱蘊毒，以致濕霉熱邪互結，壅滯中焦、清濁不分，泄瀉無度，霉熱入於血分。症見高熱、煩渴、衄血、尿短赤、傾瀉暴注、下痢色清或蛋花樣稀便。甚則熱閉於內，耗精灼液，四肢逆冷、神志昏糊，舌質紅，脈弦數或細數。 2.熱盛陰耗型：因患者素體陰虧，或於產後、術后氣血兩傷，濕霉熱邪久羈，陰血耗傷。又因大瀉之後多亡陰，致使陰虛之體日衰，毒熱之象日著，正虛而邪實，病情危篤。症見高熱不良日晡潮熱，口乾欲飲或不欲飲，顴紅，五心煩熱，尿短赤，便稀泄瀉頻作，舌質紅，脈數。 3.脾虛濕盛型：因素體脾虛，濕濁困脾，運化失職，水趨大腸，不能分別水谷，而成瀉。再加濕浸淫，調治失宜，不但耗傷胃陰，而且損及脾陽，以致脾虛濕盛、清濁不分。症見面色蒼白，神疲懶言，食少納呆，口渴不欲飲，或見畏寒怕冷，浮腫，腹瀉，稀便頻作，舌苔白，脈沉細。 4.脾腎虛衰、陽虛欲脫型：因傾瀉無度，必多亡陰，陰竭則陽無依附，致使陰絕陽脫。症見形體消瘦、四肢逆冷、畏寒倦卧、腹脹腹痛，泄瀉直下，肛門外翻，甚者舌倦囊縮，脈微欲絕。

1。糞便檢查：糞便在顯微鏡下見膿細胞和白細胞增多，隱血試驗呈陽性。糞便塗片作革蘭氏染色，可發現陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少。必要時作重複塗片檢查以觀察球、桿菌的比例變化。如有條件，可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗黴素中和法測定糞便中有無難辨梭狀芽胞桿菌黴素的存在。不含細胞的糞便濾液在組織培養中產生的細胞黴素作用可由抗黴素來中和，可用以幫助確定診斷。

2。血液生化檢查：可見電解質紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血症。血清白蛋白要低於3%，白細胞計數可高達20×109/L以上，且以中性細胞為主。[美食中國]

3。組織學檢查：粘膜上附著粘液、纖維素、壞死細胞及多核白細胞組成的偽膜。腸粘膜的炎症區有壞死，粘膜深層無破壞，但固有層中有多核白細胞，漿細胞及淋巴細胞浸潤。血管腔內有血栓形成。

4。肛門鏡、乙狀結腸鏡檢查：可見粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結腸有多發性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色偽膜覆蓋粘膜面，是本病的主要徵象。嚴重者互相混合。偽膜鄰近的粘膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見散在潰瘍。偽膜性病變主要累及左側結腸或全結腸，少數累及回盲部。

5。X線檢查：腹部X線平片無特殊發現，可顯示腸麻痹或腸曲擴張，可見液平面，由於結腸水腫，可出現拇指樣印跡。偶而可出現自發性巨結腸。鋇劑X線，在早期或輕型患者無特殊改變，晚期和重病者，可見結腸蠕動增快，粘膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、粘膜潰瘍等。鋇劑灌腸常可使病情加重，故一般不主張施行。

1。早期診斷和及時治療，對提高治癒率和降低死亡率極為重要。一旦確診，應立即停用原抗生素。

2。支持療法：注意休息。輸液糾正水電解質紊亂。糾正低蛋白血症。近年來，發現對外黴素所致的水瀉，可通過口服葡萄糖鹽水來補充氯化鈉的丟失，同時糾正酸中毒。

3。扶植腸道正常菌群抑制難辨（育）梭狀芽胞桿菌生長：通常用正常人糞便5～10g，用200ml生理鹽水混勻，過濾后保留灌腸，每日1～2次，連續3～5天。亦可用含乳酸桿菌的牛乳灌腸或口服維生素C與維生素B族、葉酸、乳酶生、谷氨酸等。

4。藥物治療：萬古黴素和不吸收的磺胺類藥物，能有效的治療和預防實驗的田鼠偽膜性腸炎和人為的偽膜性腸炎，可使糞中難辨（育）梭狀芽胞及其黴素迅速消失。因此，萬古黴素列為首選抗菌藥物。口服每次250～500mg，每日4次。磺胺類藥物如SG和PST，口服，每次1g，每日4支。。滅滴靈也能有效地治療偽膜性腸炎，成人劑量每日1.5g，10～15日為1療程。滅滴靈雖然在上消化道迅速被吸收，但口服后仍能有效地對抗難辨（育）梭狀芽胞桿菌，在臨床上有使用價值。

有學者採用氣性壞疽梭狀芽胞桿菌多價抗黴素治療難辨（育）梭狀芽胞感染，取得了較好的效果。方法：用50000U加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴，1日2次。另外，還有採用高壓氧治療本病。

5。其他治療方法：試用解痙劑。個別報告對重症患者試用激素，必要時可應用腎上腺皮質激素。有的主張試用消膽胺（cholestyramine）。在腸道內發揮離子交換作用與梭狀芽胞桿菌結合後排出，並可促進迴腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉。口服4g，每6小時1次，連服5天。如有頑固性腹瀉伴有低蛋白血症和電解質紊亂或出現中毒性結腸擴張，必要時進行手術減壓，并行橫結腸造口術。忌用止瀉劑，以免誘發中毒性結腸擴張。對手術后嚴重營養不良者，可給予靜脈高營養滴注治療。

1.霉熱熾盛型：治宜清熱解毒，分別清濁，常用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草、黃芩、黃連、梔子、紫花地丁、大青葉、紫雪丹、安宮牛黃丸等。活血化瘀和營，常用赤芍、丹皮、茜草。清熱利濕、分利清濁，常用薏苡、車前子、滑石、生甘草。養陰清熱、生津護液，常用元參、天花粉、麥冬等。

2.熱盛陰耗型：治宜養陰益氣，清熱解毒，佐以分利清濁。養陰用元參、麥冬、鮮生地、石斛、天花粉鱉甲、白芍、熟地、白茅根、西洋參。清熱解毒作用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬麥冬、五味子等。

3.脾虛濕盛型：治宜健脾早濕、升清降濁。常用健脾利濕葯如黨參、白朮、茯苓、豬苓、扁豆、山藥、澤瀉。溫里昇陽葯如葛根、吳茱萸、炮姜、官桂、肉豆蔻等。滋陰斂氣葯如熟地、麥冬、酒黃芩、梔子等。

4.脾腎虛衰、陰虛欲脫型：治宜回陽救逆、溫補脾腎。常用溫里回陽葯如附子、乾薑、肉桂。溫中健脾葯如光參、白朮、茯苓、肉豆蔻、吳茱萸、葛根等。

1。嚴格掌握抗生素的使用指征，防止濫用。對抗生素的預防性應用，尤應從嚴掌握。

2。氯林可黴素為有抗金黃色葡萄球菌和厭氧球菌脆弱類桿菌的藥物，但對上述細菌感染時，除非其他藥物無效或沒有條件應用外，一般不宜使用氯林可黴素和林可黴素。氨苄青霉素也易引發偽膜性結腸炎。臨床使用時應予以注意。

3。臨床工作者，要嚴重觀察使用抗生素的併發症，及早識別和確診，以免延誤治療。患者出現腹瀉，應及時停葯進行糞便檢查，必要時重複乙狀結腸鏡檢查，尤其對臨床疑為偽膜性結腸炎患者或腸道大手術後有不能解釋的發熱患者。

4。Bartlet認為，擬採用氯林可黴素或林可黴素治療的患者，可口服方古黴素，以防止偽膜性結腸炎的發生。

大多數患者治療后可獲病痊癒。輕症患者，有的可以自愈。極個別患者經治療有好轉，但可再度發生腹瀉。重症者尤其是高齡腸手術後患者，死亡率可達50%～70%。近年來由於及時診斷和治療，死亡率已降到30%以下。

一、休息：休息對疾病有很大好處，特別對活動期病人要強調充分休息，減少精神和體力負擔。隨病情好轉可逐漸增加活動量，但一般應避免重體力活動。

二、飲食和營養：腹瀉期要注意補充營養，又要適當減少飲食中的纖維素成份，像韭菜、芹菜、蒜苔等，要用少渣飲食，以減輕高纖維素成份可能給結腸粘膜帶來的機械性損傷。關於結腸炎患者喝牛奶的問題，要看喝牛奶後有無腹瀉加重，因為潰瘍性結腸炎病人可能對牛乳蛋白過敏，另一方面，有些患者可能因腸道的乳糖酶缺乏，服牛奶腹瀉。在我國，患有乳糖酶缺乏症的人要比西方為多，因此，對腹瀉期的炎症性腸病患者應仔細詢問有無對牛乳過敏史，限制乳製品的攝入，有時會起到止瀉的效果。

由於腹瀉便血、長期攝食過少和吸收營養不良等因素，患者可能有缺鐵、葉酸缺乏或貧血、應給予適量補充。一般可經口服或注射補充，運用益氣健脾、養血補腎中藥也可達增加體質和補充營養的目的，但不要濫補，要辯證用藥。長期腹瀉者，要補充鈣以及鎂、鋅等微量元素。

腸穿孔：多為中毒性腸擴張的併發症，也可出現嚴重型，多發生於左半結腸，皮質激素的應用被認為是腸穿孔的一個危險因素。

腸狹窄：多發生在病變廣泛、病程持續長達5-25年以上的病例，其部位多見於左半結腸，乙狀結腸或直腸，臨床上一般無癥狀，嚴重時可引起腸阻塞，在本病出現腸狹窄時，要警惕腫瘤，鑒別良性惡性。

中毒性腸擴張：這是本病的一個嚴重併發症，多發生在全結腸炎的病人，死亡率可高達44%，臨床表現為病情迅速惡化，中毒癥狀明顯，伴有腹瀉、腹部壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱或消失，白細胞數增多，易併發腸穿孔。

大量便血：便血是本病的主要臨床表現之一，便血的多少也是衡量病情輕重的指標。這裡所說的大量便血是指短時間內大量腸出血，伴有脈搏增快，血壓下降及血色素降低，需要輸血治療。