葡萄膜大腦炎

葡萄膜大腦炎

葡萄膜大腦炎(uveoencephalitis),即小柳-原田綜合征,一種伴有視網膜脫離的雙眼滲出性葡萄膜炎。

簡介


葡萄膜大腦炎(uveoencephalitis)又稱小柳-原田綜合征,也稱色素膜腦膜腦炎或眼-腦-耳-皮綜合征。Vogt(1906)和小柳(1941)先後報道一種伴有視網膜脫離的雙眼滲出性葡萄膜炎(色素膜炎),發病前有腦膜刺激癥狀,根據臨床觀察,兩者有相似之處,故稱為Vogt-小柳-原田(Vogt-Koyanagi-Harada)綜合征。

流行病學


中國尚未查到相關的發病率統計學資料。葡萄膜大腦炎好發於青壯年,但黃種人多見,發病率與性別無明顯關係,但男性稍多。

病因


病因尚無定論,文獻報道有內分泌學說、病毒學說和免疫學說等三種學說。
發病機制:
1.內分泌學說主張者認為病變範圍包括腦下垂體卵巢甲狀腺腎上腺等。
2.病毒學說認為某種病毒作為誘因而觸發易感機體,Takabashi曾將原田病患者的玻璃體抽出注入兔腦池中,誘發視神經炎葡萄膜炎。另有學者推測葡萄膜色素細胞變形是由“親色素細胞病毒”引起的。日本學者濱田、田上通過觀察患者的末梢血中淋巴細胞的動態發現淋巴細胞增高,白細胞核形左移及色素細胞與淋巴細胞的關係。
3.Yokoyama等發現葡萄膜大腦炎患者的血清中IgD水平增高,推測與免疫反應有關。此外,證實色素細胞既是抗原又是靶細胞。葡萄膜大腦炎可能與色素細胞抗原有關。

臨床表現


葡萄膜大腦炎好發於青壯年男性稍多。發病率與性別無明顯關係,但黃種人多見。全病程常持續數月至1年後可自然緩解,但少數患者容易反覆再發,病程可達數年或數十年之久。葡萄膜大腦炎有眼葡萄膜炎、視網膜出血和剝離、白癜風禿頭白毛症(頭髮、眉毛、睫毛變灰白)和神經系統損害。可先後出現。臨床一般分為三期:
1.前驅期 又稱腦炎與腦膜炎期。常突然發病,多數有感冒癥狀、全身不適、發熱 頭痛頭暈,常伴有腦膜刺激征嗜睡耳鳴聽力障礙意識障礙,偶可見偏癱失語、腦神經癱瘓。約有50%的患者出現耳鳴和聽力減退,常為一過性,少數可有嚴重耳聾。Vogt-小柳綜合征,大約50%患者在起病期有腦膜刺激征,而原田綜合征患者約有90%有腦膜刺激征癥狀。此期常持續數月後逐漸緩解。
2.眼病期 一般在前驅癥狀5~6天後出現眼病,雙眼可同時或先後出現瀰漫性滲出性葡萄膜炎,視力高度減退。Vogt-小柳綜合征患者虹膜睫狀體炎明顯,角膜後壁有大小不等的角膜沉積物(KP)和虹膜結節,易引起虹膜后粘連,屈光間質渾濁。原田綜合征患者視盤充血水腫,黃斑部水腫更明顯,后極視網膜斑狀水腫發灰,常引起視網膜脫離
3.恢復期 一般6個月~1年,眼部炎症逐漸消退,視網膜脫離複位,眼底有廣泛脫色素和色素斑片增生 形成“晚霞”樣眼底。嚴重者在發病1~2周陸續出現各種併發症,如繼發性青光眼白內障、視神經炎、耳聾及前庭性平衡障礙,嚴重者可失明,少數可表現柯薩柯夫(Korsakoff)綜合征,數月後可出現如禿髮、發灰變和皮膚白斑等皮膚癥狀。

病理改變


小柳-原田綜合征的病理改變特徵是瀰漫性的中,小血管炎性改變為主,引起一系列的腦膜、腦實質及腦脊神經根的損害,而血管損害又以瀰漫性小血管損害為主。可見軟腦膜蛛網膜、腦實質、腦神經及蛛網膜下隙小血管周圍有單核細胞浸潤,還可見到局部腦組織水腫 缺血性改變及膠質細胞增生等。
葡萄膜大腦炎很難得到病理檢查機會。Samueles及Fuchs(1952)曾有一例報告,組織學改變與交感性眼炎極為相似,其不同處僅為於葡萄膜大腦炎的肉芽組織發育的更加成熟;上皮樣細胞不像在交感性眼炎中聚集在一起,而且在形態上也更像成纖維細胞視網膜出現壞死,在交感性眼炎標本中從未見過。但亦有人認為是完全一致的(穀道之,1961)。

疾病特徵


葡萄膜大腦炎特徵是,患葡萄膜炎同進伴有腦炎,聽力障礙,脫髮,毛髮變白及皮膚白癜風等全身癥狀。以前部葡萄膜炎為主者稱Vogt小柳病(Vogt-koyanagi),以後部葡萄膜炎為主者稱原田病(Harade),因兩病無截然界線且常同時發生,故統稱為葡萄膜大腦炎或小柳一原田綜合症。病因:有人發現葡萄膜色素抗體;有人將患者的淋巴細胞在試管中培養,可轉化為淋巴母細胞。因而,多認為屬自身免疫性疾病。臨床表現為:開始時表現中樞神經系統癥狀,頭昏、頭痛、耳鳴、聽力下降;皮膚表現為脫色素徵象如眉毛、睫毛、頭髮變白及白癜風。腦脊液生化檢查顯示蛋白含量增加,腦電圖呈病理性曲線改變。
以小柳病為主時,突出表現視力下降眼痛、怕光等嚴重虹膜睫狀體炎徵象。炎症反覆發作,病程甚長。常導致一系列的葡萄膜炎併發症。以原田病為主時,主訴眼前閃光、飛蚊症視物變形等,眼底檢查表現為滲出性脈絡膜炎、視神經視網膜炎徵象,晚期脈絡膜色素脫失及增殖,呈瀰漫粉紅色“晚霞樣”眼底改變。嚴重時繼發視網膜脫離。治療:前部炎症劇烈時按急性虹膜睫狀體炎治療,全身大劑量應用激素急性期控制后維持用藥,適當時機停用或改為免疫抑製劑與非激素治療葡萄膜大腦炎。物理療法可能輔助炎症消退。

併發症


青光眼、白內障、視神經炎、嚴重者可失明,部分患者出現耳聾及前庭性平衡障礙,少數可表現柯薩柯夫綜合征。

診斷


根據本綜合征的臨床表現如發熱、頭痛、嘔吐、頸項強直,以後漸出現眼部癥狀、耳鳴、聽力減退、發眉變白、白癜風、斑禿等一系列典型癥狀,結合腰穿CSF檢查、EEG及MRI檢查,診斷一般不困難。
鑒別診斷:
早期應與各種原因的頭痛和中樞神經系統感染相鑒別。
實驗室檢查:
腰穿CSF檢查:CSF的細胞數可增高,以淋巴細胞增多為主,蛋白含量可輕度增高,糖和氯化物一般無異常。
其它輔助檢查
1.腦電圖 可顯示腦實質受累的改變,可呈瀰漫性異常。
2.影像學檢查 腦CT檢查可無異常,腦MRI可有異常發現,但無特異性。

治療


1.早期用足量的皮質類固醇治療有明顯療效,常用地塞米松10~20mg/d靜脈滴注 7~14天,或甲潑尼龍(甲基強的松龍)500~1000mg/d靜脈滴注,3~5天,以後改為潑尼松40~60mg/d口服,應逐漸減量,維持量要服用數月 停葯前應注射ACTH以免複發。
2.若激素療效欠佳,可加用免疫抑製藥如環磷醯胺等治療,有助於眼部癥狀和腦膜炎的好轉。應注意激素的副作用
3.有明顯顱內壓增高者,應用20%甘露醇脫水,以降低顱內壓。此外,可給予如維生素C、凍幹人胎盤血丙種球蛋白(胎盤球蛋白)等,以增強機體抵抗力。應用大劑量免疫球蛋白0.4g/(kg?d) 連用3~5天,以及血漿置換療法治療急性期患者,療效頗佳、眼部治療,應充分用1%阿托品擴瞳,並維持瞳孔擴大至炎症消失,這是保持視力的關鍵所在。
4.局部還可濕熱敷,加強血液循環,提高局部抵抗力,同時可加快眼部毒素排出,促進炎症消失。
中西合治
中醫分型證治:肝膽火熾型,7例,疏風清熱,瀉肝膽火,方選丹梔逍遙散加減。濕熱交阻型,7例,祛風除濕清熱,方選抑陽酒連散加減。陰虛火旺型,11例,滋補肝腎,養陰明目。方選明目地黃湯加減。西醫治療:局部點用1%阿托品眼膏,抗生素眼水及糖皮質激素眼水,並口服強的松,配合局部注射強的松龍,病情好轉后口服激素逐漸減量,出院后維持量繼服,3-6個月逐漸停葯。結果:臨床治癒率45.65%(21/46),顯效率26.09%(12/46),有效率28.26%(13/46),無效率4.35%(2/46)。
結論:中西醫結合治療葡萄膜大腦炎的經驗是:1、分期與分型相結合。2、中醫辨證治療的同時,結合現代中醫藥理研究。在疾病早期,選用龍膽草茯苓防己黃連黃柏澤瀉柴胡清熱解毒、清熱利濕葯,以抑制免疫或雙向調節免疫。清熱解毒與涼血活血化瘀葯同用,如丹皮丹參赤芍川芎當歸紅花等,也有抑制變態反應或雙向調節作用。在疾病晚期,可選用枸杞女貞子黃精、旱蓮草、山茱萸淫羊藿黃芪太子參等補益肝腎的藥物,有提高T細胞比值,提高淋巴細胞轉化率,提高吞噬功能,促進免疫功能的作用。3、積極應用中醫藥,利於激素的減量和撤退。4、在激素應用方面,要根據病情需要適當應用。

預后及預防


預后:
全病程一般6個月~1年,可自然緩解,但少數患者容易反覆再發,病程可達數年或數十年之久。
預防:
尚無較好預防措施,應早期診斷及早期治療,在緩解期,激素維持量要服用數月,可改善預后。停葯前應注射ACTH以免複發。眼部治療,保持視力的關鍵是維持瞳孔擴大至炎症消失。