親體肝移植

因肝臟疾病發展到晚期危及生命時，採用外科手術的方法，切除已失去功能的病肝，然後將有生命活力的健康肝臟（或部分肝臟）植入人體內，挽救患者垂危的生命，這個過程就是肝移植。肝移植已經成為治療終末期肝病惟一有效的方法，是治療晚期肝病的一種常規手段，目前全世界已有10萬餘名終末期肝病患者通過肝移植重獲新生。

從健康人體上切取部分肝臟作為供肝移植給患者的手術方式，如果捐獻肝臟的人和接受肝臟的人之間有血緣關係，則稱之為親體肝移植。

肝臟移植主要有屍體肝移植和活體肝移植兩種，活體肝移植又分為親體肝移植和非親體肝移植。目前屍體肝移植和活體肝移植中的非親體移植供肝匱乏，在包括我國在內的大多數國家，為防止非法器官買賣，活體供肝的選擇只允許在親屬之間進行，如果捐肝的人和接受肝臟的人之間有血緣關係，就叫親體肝移植。

20世紀90年代至今，全球性的器官匱乏已日益尖銳，嚴重影響了器官移植學，尤其是以肝移植為代表的臨床大器官移植技術的進一步發展。UNOS的數據顯示，1990年，全美等待器官移植的患者為21，914人；1999年，這一數字為72，110人。進入21世紀以來，全球性供肝來源匱乏的矛盾更加突出。僅就肝移植而言，2000年全年全美僅有3796個屍肝可供移植之用；至2000年底，全美全年累計超過約15，000名患者等待供肝，等待肝移植的平均時間為468天，等待期間的死亡率高達15-20%；到2001年底，全美等待肝移植的患者已超過17，000人。同期的移植病例數年增長率卻遠遠落後。隨著等待肝移植患者的迅速增加，數量相對較為固定的屍肝愈加難以滿足要求。在過去的十年裡，為改變這種狀況，移植學家進行了不懈地努力，發展了包括親體移植、異種移植、肝細胞移植、增加屍體供肝來源、採用邊緣性供肝和一肝多受等在內的多種策略，這些新技術的實施對肝移植進一步發展起到了重要的推動作用。

在這些措施中，親體肝移植備受關注，正在逐漸成為供體的一個重要途徑，其在祖父母、父母與兒女、同胞兄弟姐妹之間都可進行，範圍很廣。進入21世紀，成人親體肝臟移植在全球範圍內得到迅猛發展，截止2005年已完成13 000餘例。

親體肝移植是切取健康人的肝臟作為供肝，作為供者的人“無辜”地接受了一次大手術，這一代價是巨大的。從這種方法產生的第一天起，伴隨而來的倫理學爭論就從未停止過，並且非常強烈地滲透到臨床實踐的每個細節當中。親體肝移植這種醫療方法存在的意義在於：緩解供肝短缺的現狀，減少終末期肝病患者等待移植的時間。

從醫學角度看，親體肝移植是肝移植技術的高峰，對肝移植和肝臟外科的發展有著深刻影響。目前親體肝移植技術領先的醫院，無一不是國內著名的大型醫療中心。

從患者角度，提供了一條新的途徑，結束漫長痛苦等待肝源的過程和死亡的威脅，在親人的幫助下，很快接受肝移植手術，重獲新生。遺憾的是，即使親人支持和有志願者願意捐獻，最終能夠有幸接受親體肝移植的也只是1/3左右的病人。大部分因為身體條件不合格等種種原因，最終無法進行手術。

供體的缺乏是目前移植領域裡尚未解決最大的非免疫學障礙。鑒於兒童供肝來源較成人更加困難的現實，活體肝移植的最初設想是應用於不能及時獲得腦死亡者供肝的兒童患者。

以下是親體肝移植髮展史詩中的里程碑：

1969年，Smith首次提出關於切取左側肝臟行部分肝移植具有可行性。

1984年，為了開拓小兒肝移植供肝來源，Bismuch和Broesch首先提出減體積肝移植(Reduced-size Liver Transnlantation)，即將成人供肝切除一部分后植入原來解剖部位，減小其體積以適應兒童較小的腹腔容積。

1987-1988年，Margreiter和Houssin為適應器官移植愈加尖銳的供需矛盾，提出分割器官和一肝兩受的觀點，為劈離式肝移植技術的發展莫定了理論基礎。

1989年，Raia報告人類首例活體肝移植;

同年strong RW成功實施1例親體部分肝移植，患兒雖在一年後因病毒性肝炎複發及慢性排斥導致移植肝無功能，但接受再次屍肝移植(cadaveric liver retransplantation)后獲得長期存活。

1993 年，日本的Yamaoka 才報告了首例成人-成人右半肝親體肝移植( adult - to - adult LDLT , A-ALDLT) 。

1997 年Washs 施行了美國的首例親體A-ALDLT。

1997 年香港大學范上達報告了世界首例包括肝中靜脈的擴大右半肝親體肝移植。該術式解決了右半肝移植物存在體積偏小及肝中靜脈引流的問題，隨後，美國、日本、西歐等國家的肝臟移植中心在充分確認其安全性和必要性后，相繼開展這一技術[8-10]。

2000年以來，LRLT(包括成人間LRLT)普及趨勢更加明顯，西班牙、義大利及沙烏地阿拉伯等國家相繼報道。由於採用右半肝作為移植物的A-ALDL T 的前期成功經驗及技術的改進，以及仍然嚴重的供肝短缺狀況，使該術式在世界範圍內得到廣泛應用。

我國大陸的親體肝移植起步稍晚：

1995年，南京大學的王學浩施行了全國首例兒童親體肝移植；

2001年，浙江大學醫學院附屬第一醫院鄭樹森等施行了當時國內最小年齡（6個月）的親體肝移植；患兒邵某健康存活至今；

2002年，四川大學嚴律南施行了全國首例成人間親體肝移植；

2009年，浙江大學醫學院附屬第一醫院鄭樹森等施行了雙供肝的親體肝移植；受體馮某及2位供體至今身體健康。

至2010年底，全國的親體肝移植數量已近千例。

近兩年來，隨著肝移植技術和經驗的成熟，以及日益擴大的等候移植患者的需求，親體肝移植在中國大陸得到迅猛發展，並取得良好的成績，許多成熟的移植中心已將活體肝移植作為主要的工作和發展目標。

回答是肯定的。肝臟是人體惟一能夠再生的實質性器官，具有強大的再生潛能。正常的肝臟細胞處於非增殖狀態，但切除一部分肝臟后，剩餘肝細胞立即就表現出驚人的增生能力，迅速的代償性增生超出一般人的想象。有人觀察被切除70%肝臟的老鼠，10-14天後它的肝臟就能長回原來大小。人的肝臟生長要相對慢一些，一般在切除后3個月就可以長回接近原來大小，而且一旦達到原來的大小，就會停止繼續生長，對捐獻者的日常生活、工作勞動和生兒育女不造成任何負擔。而捐獻的部分肝臟在受者體內也同樣會生長至全肝的重量。

這是很多想捐肝者普遍存在的疑問：一個健康的人將肝切取一部分之後，就不是一個健康的人吧？或者認為一個家庭要有兩個人同時面對手術可能帶來的風險，代價太大了……實際上，全世界範圍已完成的上萬例親體肝移植手術中，僅有19名捐肝者因各種原因過世，其中一些死亡與肝移植手術無關，而是死於意外傷害及其他疾病，遠遠低於普通的肝臟外科切除術的1%死亡率。

值得慶幸的是，這些病例多數發生在開展親體肝移植的早期，隨著技術不斷提高的今天，並沒有再出現捐肝者與手術有關的死亡報道。但一般併發症仍然存在，最為常見的有膽漏、感染、出血等，這些併發症可通過相應的治療而痊癒。捐獻一般手術后兩三天就可以下地，十天左右可以出院，術后1個月可以恢復簡單的工作，3個月可以完全恢復日常工作和生活。

同屍體肝移植一樣，目前親體肝移植在國內數個大型的醫療中心已經是一項相當成熟的醫療技術了。受者的長期存活率可以達到近90%左右，其中不乏十多年的老肝友，甚至還有接受了肝移植手術以後生兒育女的範例。

2010年7月17－18日，第四屆中國移植運動會在天津醫科大學體育館舉行。來自杭州的3位小將查紫彤、邵湯寧、曹志豪不甘示弱，和他們的捐獻者（3位媽媽）一起，包攬了親體肝移植接力賽的金銀銅牌，展現了肝移植受者和供者的風貌。

一般情況下，如果供者和受者恢復良好，成人親體肝移植手術總的醫療費用大約在25萬-30萬左右。兒童親體肝移植的費用更低，只有10萬左右。手術以後每年的維持費用在2-10萬左右（每年遞減），按照各地的醫保政策不同，可以享受不同程度的醫保報銷額度。

很多患者和家屬在選擇肝移植手術時，不斷地詢問醫生到底是親體肝移植好還是傳統的屍體肝移植好。其實早期進行親體肝移植主要是緩解供體短缺的局面，尤其是兒童肝移植患者。在歐洲，每年大約有15%~20%的肝病患兒在等待肝移植期間死亡，而親體肝移植的出現大大緩解了這種供求之間的緊張局面。隨著親體肝移植的不斷開展，人們發現該技術比傳統的屍體肝移植有著很大的優點，一是缺血時間短，大大減少了因缺血再灌注損傷引起的膽道併發症。二是組織相容性好，因為親體肝移植主要是在親屬之間進行，供受體之間有一定的血緣關係，移植后發生排斥反應的幾率減少，有些病人甚至產生了免疫耐受，也就是說不用再吃抗排斥的藥物，受體已經把移植過來的肝臟當成“自家人”了。對於非血緣關係的親屬，比如夫妻之間，則排斥的風險與非親屬之間的常規肝移植一樣。三是準備充足，由於手術屬於擇期手術，因此術前能充分了解供體、受體肝內外血管、膽道影像，調整受體營養狀態，改善全身重要臟器功能，並進行充分的術前討論，制定周密的治療方案。

當然親體肝移植也有其不足，首先是手術前必需進行完善的身體檢查，以保證捐肝者的安全。其次是由於吻合的血管和膽道要比全肝移植的細，因此手術后容易發生血管或膽道併發症，另外，供受體肝臟存在斷面，可能發生出血、膽瘺等。但隨著技術的提高，尤其是顯微外科技術的應用，上述的血管和膽道併發症已經明顯降低。

是否選擇親體肝移植，還要從家庭經濟狀況、病情緩急及器官是否匹配、緊缺與否綜合評定。

一般來說，凡是可以做傳統肝移植的疾病都可以做親體肝移植，主要包括以下幾種疾病：

1、非致病性微生物引起的肝實質性疾病。如酒精性肝硬化、藥物及化學毒物等所致的急慢性肝功能衰竭，先天性肝纖維化，囊性纖維性肝病，巨大肝囊腫，布-加綜合征，嚴重難復性外傷，自身免疫性肝炎等。

2、各種致病微生物引起的各類肝炎及肝硬化致肝功能衰竭，門靜脈高壓症。包括：乙肝病毒（HBV）及丙肝病毒（HCV）所致的急慢性重型肝炎、肝硬化，血吸蟲病，肝包蟲病等，其中HBV感染相關的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我國最多見的肝移植適應證，幾乎佔到所有病例的80%～90%。

3、先天性代謝障礙性疾病。如：肝豆狀核變性（Wilson氏病），糖原累積症，高氨血症，抗胰蛋白酶缺乏症，家族性非溶血性黃疸，酪氨酸血症等。此類疾病，患者由於某種物質代謝異常，可導致患兒早年夭折或發育異常，是小兒肝移植中較多見的適應證。

4、膽汁淤積性疾病。如先天性膽道閉鎖，原發性膽汁性肝硬化（PBC），硬化性膽管炎（PSC），繼發性膽汁性肝硬化，卡洛里氏病，肝內膽管閉鎖（Byler氏病）等，這類疾病，患者以黃疸為主要臨床表現，該類患者黃疸可能很高，但肝臟合成功能可長時間保持正常。其中PBC、PSC移植後有複發的風險。

5、肝腫瘤：肝臟惡性腫瘤無肝外轉移及大血管侵犯時也可做為肝臟移植適應證。2000年世界移植大會在義大利米蘭召開時，大會建議肝癌肝移植應按米蘭標準執行，即單發腫瘤直徑小於等於5cm，多發腫瘤不超過3個，最大不超過3cm，無主要血管侵犯。按此標準肝癌肝移植5年無瘤生存率可達80%，明顯優於傳統的治療手段。尤其在我國絕大多數肝癌發生在肝硬化基礎上、有HBV或HCV感染背景，肝臟移植提供了一舉多得的治療效果。2008年5月，鄭樹森院士提出肝癌肝移植的《杭州標準》，拓展了肝癌肝移植的受惠者的範圍，挽救了更多的終末期肝病肝癌的患者。相關成果發表於權威雜誌《Transplantation》（《移植》雜誌），並在多次國際肝移植大會上受到美國肝移植協會主席Bustill教授等海內外同行的高度讚賞。

1、人類免疫缺陷性疾病患者（艾滋病）

2、肝癌晚期出現肝外轉移者。

3、肝內外膽管癌。

4、不適合肝移植術的嚴重畸形。

5、不可逆轉的肝性腦病患者。

6、各種敗血症及嚴重全身性感染。

7、進行性心肺疾患。

8、酒精依賴症患者（難以戒除的）。

9、吸毒及精神病患者。

首先捐肝者必須充分了解活體肝移植的概念及相關知識，並充分自願無償捐獻部分肝臟。為此醫生在手術前必須反覆向其說明下列情況：首先是親體肝移植的現狀，其次是病人目前的病情以及接受親體肝移植的意義及風險，最後是捐肝者在捐肝過程中以及手術后可能出的危險及對身體健康狀況和日常生活的影響。

其次供體必須是健康成年人（18～60歲），並達到下列要求：第一全身無重大器質性疾病和傳染病。第二全身主要臟器功能良好，肝臟及其主要血管、膽管形態結構正常。第三肝臟儲備功能良好，以前沒有得過肝病，也沒有長期酗酒。第四血型要一致，或者符合輸血原則，如A->A/AB，B->B/AB，O->A/B/AB/O，AB->AB，如果病情危重，在進行系統的抗排斥治療的前提下也可以考慮血型不合的親體肝移植。第五沒有精神障礙，具有完全自主的行為能力。

根據國務院頒布的《人體器官移植條例》，目前親體肝移植的捐獻者僅限於接受人的配偶（需結婚2年以上或育有子女），直系血親（父母、子女、兄弟姐妹）和三代以內的旁系血親（舅甥、叔侄、表兄弟姐妹、堂兄弟姐妹等），以及通過民政部門認定的長期的養父母、養子女關係。

作為一項高難度的外科手術和系統化的醫療技術，目前國內頗具規模的親體肝移植的中心並不多，按地區分如華東地區的浙江大學醫學院附屬第一醫院、上海仁濟醫院、上海中山醫院、上海市第一人民醫院、江蘇省人民醫院，華北地區的天津第一中心醫院、北京武警總醫院，華西地區的四川華西醫院，華南地區的中山大學第一附屬醫院等。

首先將病人的全部資料收集好，到醫院肝移植門診進行諮詢（電話諮詢也行）。

醫生確認病人有肝移植手術指征，就可以根據家人的血型初步篩選合適的捐肝者。然後針對捐肝者的健康情況以及肝臟大小做出評估，主要的檢查項目包括肝臟CT，了解肝臟大小和肝臟血管情況、肝功能指標、肝炎學指標以及其他傳染病學化驗，此外還要進行心肺腎等臟器功能檢查。確認完全正常后，就把病人和捐肝者的資料及家庭關係證明（如身份證、戶口本、當地公安局的證明等）提交醫院移植倫理委員會討論和送審衛生廳審批。如果一切材料齊備，審批順利，就可以擇期安排親體肝移植手術，整個過程需要5－7天左右。

親體肝移植適應症：進行性不可逆終末期肝臟疾患

1.膽汁淤積性肝病

先天性膽管閉鎖症

繼發性膽汁性肝硬化

家族性膽汁淤積症

Alagille綜合症

2.先天性代謝性肝病

糖原沉積症

遺傳性酪氨酸血症

α1抗胰蛋白酶缺乏症

原卟碄血症

尼曼-皮克症

Criglcr—Najjar綜合症

3.肝硬化

病毒性肝炎后肝硬化

酒精性肝硬化

原發性肝硬化

先天性肝纖維化症

4.急性肝功能衰竭

肝豆狀核變性

肝細胞肝癌

肝內膽管癌

其他

7.嚴重肝外傷

肝的再生能力和潛力很大。動物實驗證明將正常肝切除70%一80%，仍可維持正常的生理功能，且能在6周后修復生長到原來肝的重量。以往認為，在人體約需1年後才能恢復到原來的重量。現已證實，絕大多數供體肝再生發生在術后1周一2個月之內，到第60天，肝體積可以增生至原來標準肝體積的120一140%，健康成人捐獻部分肝臟對健康沒有任何影響。多個中心的數據顯示：在手術后1年左右，不論供肝體積的大小，所有供體肝臟體積都恢復到或超過原來肝體積的100%，肝功能未受任何影響。

供肝切取作為一種較大的手術，其創傷和併發症在所難免，但迄今為止相關報道都說明健康人捐獻部分肝臟是安全的。因供肝切取部位和重量不同，供肝切取相關併發症發生率約為10一15%，最常見併發症為膽瘺、切口感染和消化道潰瘍，供體的手術時間為7一9個小時，失血量為340一700mL，留院時間6一14天，受體生存率為73-86%，其差異可能與移植小組的經驗和受體的UNOS分級有關。

多數項研究不僅說明了供體的安全性，更重要的結論是，獻肝可能對供、受體的感情、心理、家庭及社交產生良好的、積極向上的影響，供體獻肝后的心理和生理康復情況令人滿意。數項相關的調查報告顯示，接受調查的供肝者幾乎100%認為，如果有必要，願意再次捐獻肝臟。