巴塞羅那宣言

《巴塞羅那宣言》以“膿毒症”為主題，將近幾年來全球的危重病工作做了一個很好的總結，並針對“膿毒症”防治所面臨的嚴峻局面，呼籲全球醫務人員及其組織、政府、衛生機構乃至公眾，對“膿毒症”的防治提供支持，力求在5年內將膿毒症的死亡率減少25%。在再次肯定了1991年美國胸科醫師學會（AC鄄CP）和美國危重病醫學學會對感染在機體中的發病過程所劃分的節段以及對其所作的標準化定義之後，該宣言將“膿毒症”發病率的增加，歸因於人口老齡化、生命支持技術的提高（生命支持技術延長了患者的生命，這使得部分患者獲得了發展為“膿毒症”的時間）、免疫抑制易感患者增加（如艾滋病患者的增加）、社區和醫院獲得性感染的增加、抗生素耐葯情況的增加以及與目前醫療、保障制度有關的問題。

危重病醫師面臨五大挑戰

該宣言提出，在“膿毒症”的診治上，危重病醫師面臨著五大挑戰：一是對高發的“膿毒症”及其死亡率缺乏警惕性，幾乎半數的死亡病例並未被歸因於“膿毒症”；二是對“膿毒症”的定義目前沒有被廣泛接受，這無凝會導致醫師對該病的誤診和延誤治療；三是沒有確切的、單一或複合的實驗室檢查或標記物能用於確診“膿毒症”，而該病患者的一些臨床癥狀也常常見於其它疾病，這使87%的醫生感到易將“膿毒症”的一些癥狀歸於其它疾病；四是迫切需要對“膿毒症”進行更早期的診治，即醫師在確立診斷的同時就展開治療，但“膿毒症”患者對治療的反應並不確定，這更提示對該病診治的複雜和困難；五是需要更多相關專業人員加入到膿毒症的診治工作之中——許多臨床醫師因沒有接受過這方面的充分、系統的培訓，也沒有足夠的臨床經驗，以致在患者的複雜情況面前不能對其做出及時的診斷。

對此，該宣言提出，建立一支由危重病專家領導的、全職並有專業執照的危重病醫護隊伍，對於改善該病的預后和減少其死亡率至關重要。在大多數國家，對“膿毒症”患者的治療由危重病專家和呼吸科專家、危重病監護醫生或ICU麻醉科專家領導，並由包括感染科、急診科、外科、腫瘤科、血液科、泌尿科、神經科、內科等專家以及家庭醫生、藥學家和護士提供諮詢和支持。此外，還要對醫護人員進行甄別早期“膿毒症”病人的培訓，以提高其早期診斷膿毒症的水平。

在《巴塞羅那宣言》中，對“膿毒症”的最新的處理策略佔有重要位置，即及時鑒別和診斷病人；快速確定病原體，並及時、適當地採用抗菌治療；改進通氣技術（低氣壓通氣）；給予適當的（目標指導性的）血液動力學支持；有針對性的藥物（如重組人活性蛋白C、皮質類固醇等）治療、免疫治療；控制血糖（加強的胰島素治療）；適當的營養及其它有效的支持治療（如抗凝和透析治療）；由技術高超的臨床醫師和護士負責患者診療的全過程。

六項行動計劃

為了實現在5年內將“膿毒症”的死亡率減少25%這一目標，《巴塞羅那宣言》還制訂了6項行動計劃：1.提高醫護人員、有關組織、政府、衛生機構甚至公眾對“膿毒症”發病率、死亡率嚴重性的認識；2.進一步確立一個明確的、為醫學同道所認同的、與臨床相關的“膿毒症”定義，從而提高“膿毒症”的早期診斷率；3.加強監護治療，針對該病的不同階段，及時對其進行恰當的治療和干預；4.鼓勵和促進所有從事“膿毒症”診治工作的醫護人員接受再教育，並為其提供包括“膿毒症”診治、干預和監護標準的信息；5.加強“膿毒症”患者進入ICU前後的規範化管理；6.制訂“膿毒症”治療的全球性指南，而這一指南應能夠被不同的國家和不同水平的醫療單位所接受。

2003年12月SCCM等11家學會制定了“嚴重膿毒征和膿毒性休克治療指南”

概念：

1、全身炎症反應綜合征（SIRS）：由嚴重的（感染或非感染因素）生理損傷引發全身炎症反應的一種臨床過程。具有下列臨床表現中兩項以上者即可診斷：

（1）體溫＞380 C或＜360 C；

（2）心率＞90次/分；

（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO 2＜32mmHg；

（4）WBC＞12×109 或＜4×109 或幼粒細胞＞10%。

2、膿毒症（sepsis）：

由細菌感染引發全身炎症反應的臨床過程。（Sepsis=SIRS+感染）

診斷標準：

（1）具有細菌感染的證據，但血培養可以陽性或陰性；

（2）其餘指標與SIRS一致。

3、重症膿毒症（severe sepsis）：

膿毒症伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。

4、感染性休克；

由嚴重感染引發的低血壓現象並對補液不迅速生效。

5、MODS/MOF：

MODS：

功能障礙指某個器官不能維持其自身功能，從而影響全身內環境的穩定。

原發性MODS：由某種明確的生理損傷直接作用的結果。

繼發性MODS：非由原始損傷直接引起，是機體異常反應的結果。

MOF：

在急性生理損傷情況下，2個以上的器官或系統發生功能衰竭。

器官功能衰竭診斷標準（Fry1991）：

（1）肺功能衰竭：需要人工呼吸持續5天以上；

（2）腎功能衰竭：肌酐血濃度＞176.8μmol/L，或原先患有腎臟病者血肌酐水平較收治當初增高一倍；

（3）肝功能衰竭：膽紅素濃度＞34.2 μmol/L或轉氨酶水平較正常值增高一倍；

（4）應急性胃腸道出血：需要在24小時內輸入400ml全血，不論其原因為假設性應激潰瘍或經內鏡或手術證實的急性胃潰瘍。

一、早期復甦

1 、一旦臨床診斷嚴重感染，應儘快進行積極的液體復甦，6 h內達到復甦目標：

（1）中心靜脈壓(CVP) 8~12 cm H2O；

（2）平均動脈壓≥65 mm Hg；

（3）尿量≥0.5 ml•kg－1•h－1；

（4）中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70

(推薦級別：B級)。

2 、若液體復甦后CVP達8~12 cm H2Ｏ，而

ScvO2或SvO2 仍未達到0.70，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上，和（或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20 μg•kg－1•min－1)以達到上述復甦目標

(推薦級別：B級)。

二、病源學診斷

1、抗生素治療前應首先進行及時正確的微生物培養

(推薦級別：D級)。

2、為了確定感染源和致病病原體，應迅速採用診斷性檢查，如影像學檢查和可疑感染源取樣

(推薦級別：E級)。

三、抗生素治療

1、診斷嚴重感染后1 h以內，立即給予靜脈抗生素治療

(推薦級別：E級)。

2、早期經驗性抗感染治療應根據社區或醫院微生物流行病學資料，採用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力

(推薦級別：D級)。

3、為阻止細菌耐葯，降低藥物毒性，減少花費，應用抗生素48~72 h后，根據微生物培養結果和臨床反應評估療效，選擇目標性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般7~10 d

(推薦級別：E級)。

4 、若臨床判斷癥狀由非感染因素所致，應立即停用抗生素

(推薦級別：E級)。

四、控制感染源

1、評估和控制感染灶

(推薦級別：E級)。

2、根據患者的具體情況，通過權衡利弊，選擇適當的感染控制手段

(推薦級別：E級)。

3、若感染灶明確(如腹腔內膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血)，應在復甦開始的同時，儘可能控制感染源

(推薦級別：E級)。

4、若深靜脈導管等血管內有創裝置被認為是導致嚴重感染或感染性休克的感染源時，在建立其他的血管通路后，應立即去除

(推薦級別：E級)。

五、液體治療

1、復甦液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無證據表明某種液體的復甦效果優於其他液體

(推薦級別：C級)。

2、對於疑有低容量狀態的嚴重感染患者，應行快速補液試驗，即在30 min內輸入500~1 000 ml晶體液或300~500 ml膠體液，同時根據患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗

(推薦級別：E級)。

六、升壓葯的應用

1、如果充分的液體復甦仍不能恢復動脈血壓和組織灌注，有指征時應用升壓葯。存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態尚未糾正，液體復甦的同時可以暫時使用升壓葯以維持生命和器官灌注

(推薦級別：E級)。

2、去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓葯

(推薦級別：D級)。

3、小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用

(推薦級別：B級)。

4 、條件許可的情況下，應用升壓葯的患者均應留置動脈導管，監測有創血壓

(推薦級別：E級)。

5、對經過充分液體復甦，並應用大劑量常規升壓葯，血壓仍不能糾正的難治性休克患者，可應用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01~0.04 U/min

(推薦級別：E級)。

七、強心藥物的應用

1、充分液體復甦后仍然存在低心排量，應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓，應聯合使用升壓葯

(推薦級別：E級)。

2、不推薦提高心排指數達到目標性的高氧輸送(推薦級別：A級)。

八、糖皮質激素的應用

1、對於經足夠的液體復甦仍需升壓葯來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質激素，氫化可的松200~300 mg/d，分3~4次或持續給葯，持續7 d

(推薦級別：C級)。

2、每日氫化可的松劑量不高於300 mg

(推薦級別：A級)。

3、無休克的全身性感染患者，不推薦應用糖皮質激素。但對於長期服用激素或有內分泌疾病者，可繼續應用維持量或給予衝擊量

(推薦級別：E級)。

九、重組活化蛋白C(rh-APC)

對於急性生理學和既往健康評分(APACHE)Ⅱ ≥25分、感染導致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴重感染患者，若無嚴重出血的危險性，推薦早期使用rh-APC

(推薦級別：B級)。

十、血液製品的應用

1、一旦組織低灌注糾正，同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血紅蛋白<70 g/L時，應輸注紅細胞懸液，使血紅蛋白濃度達到70~90 g/L

(推薦級別：B級)。

2、嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素，但適用於腎功能衰竭者

(推薦級別：B級)。

3、沒有明顯出血和有創操作時，沒有必要常規輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常

(推薦級別：E級)。

4、不推薦應用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克

(推薦級別：B級)。

5、血小板計數<5×10－3/L，不論有無明顯出血，均應輸注血小板懸液；當計數為(5~30)×10－3/L，並有明顯出血傾向時，應考慮輸血小板懸液。外科手術或有創操作通常要求血小板計數>50×10－3/Ｌ

(推薦級別：E級)。

十一、感染所致ALI和/或ARDS的機械通氣

1、 ALI和/或ARDS患者應避免高潮氣量和高氣道平台壓，早期應採用較低的潮氣量(如在理想體重下6 ml/kg)，使吸氣末平台壓不超過30 cm H2O

(推薦級別：B級)。

2、採用小潮氣量通氣和限制氣道平台壓力，允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高於正常，即達到允許性高碳酸血症

(推薦級別：C級)。

3、採用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)

(推薦級別：E級)

可根據不同的FiO2設置PEEP：

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20~24

4 、應用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平台壓通氣的ARDS患者，若體位改變無明顯禁忌證，可採用俯卧位通氣

(推薦級別：E級)。

5、機械通氣的患者應採用45°角半卧位，以防止呼吸機相關肺炎的發生

(推薦級別：C級)。

6 、當患者滿足以下條件時，應進行自主呼吸測試(SBT)，以評估是否可以離線。

其條件包括：

①清醒；

②血流動力學穩定(未使用升壓葯)；

③無新的潛在嚴重病變；

④需要低的通氣條件及PEEP；

⑤面罩或鼻導管吸氧可達到所需的FiO2。

如果SBT成功，則考慮拔管。SBT時可採用5 cm H2O持續氣道正壓通氣或T管

(推薦級別：A級)。

十二、鎮靜、鎮痛和肌松葯使用

1 、首先需制訂具體的鎮靜方案，包括鎮靜目標和鎮靜效果評估

(推薦級別：B級)。

2、無論是間斷靜脈推注或持續靜脈注射給葯，每天均需中斷或減少持續靜脈給葯的劑量，以使患者完全清醒，並重新調整用藥劑量

(推薦級別：B級)。

3、肌松葯有延長機械通氣時間的危險，應避免使用

(推薦級別：E級)。

十三、控制血糖

1、嚴重感染患者早期病情穩定后應維持血糖水平低於8.3 mmol/L(150 mg/dl)。研究表明，可通過持續靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應每隔30~60 min測定一次血糖，穩定后每4 h測定一次

(推薦級別：D級)。

2、嚴重的膿毒症患者的血糖控制需制訂腸內營養方案

(推薦級別：E級)

十四、腎臟替代治療

併發急性腎功能衰竭時，持續靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對於血流動力學不穩定的全身性感染患者，持續血液濾過能夠更好地控制液體平衡

(推薦級別：B級)。

十五、碳酸氫鹽治療

pH≥7.15時不推薦應用碳酸氫鹽治療

(推薦級別：C級)。

十六、深靜脈血栓(DVT)的預防

嚴重感染患者應使用小劑量肝素或低分子肝素預防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者，推薦使用物理性的預防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴重感染患者，應聯合應用抗凝藥物和物理性預防措施

(推薦級別：A級)。

十七、應激性潰瘍的預防

所有嚴重感染患者都需預防應激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面，質子泵抑製劑可能優於H2受體抑製劑

(推薦級別：A級)。

十八、支持治療強度

應當與患者及其家屬討論和交流可能的治療結果以及理想治療目標，以患者的最佳利益為原則來決定治療的強度

(推薦級別：E級)。