肝膽病證

肝位於右脅，主疏泄，性剛強，喜條達而惡抑鬱；又主藏血，具貯藏和調節血液的功能；開竅於目。肝病常見的證候有肝氣鬱結、肝火上炎、肝陰不足、肝血虧虛、瘀血阻絡等。膽為六腑之一，內寄相火、因其內藏精汁，又稱奇恆之腑，其氣以通降為順，有助胃腐熟水谷之功。膽病常見的證候有膽腑鬱熱、膽腑氣滯、膽內結石等。膽附於肝，與肝相表裡，膽管起源於肝，膽液為肝之餘氣，足厥陰肝經與足少陽膽經相通，所以膽的病變與肝密切相關，膽病可以及肝，·肝病可以及膽，可致肝膽同病，發為肝膽氣鬱、肝膽濕熱等證。肝膽證候以實證多見。肝木疏土，肝隨脾升，膽隨胃降，肝木生於腎水，長於脾土，故肝膽病與脾、胃、腎等臟腑關係密切，臨床證候如肝脾不調、肝腎陰虛、膽胃鬱熱等即屬之。現將肝膽主要證候分述如下。

·肝氣鬱結

1．主要脈症情志抑鬱，胸脅或少腹脹悶竄痛，善太息，得噯氣則舒，或見梅核氣，或見癭瘤，婦女可見乳房脹痛，月經不調，苔薄白，脈弦。

2．證候特徵本證特徵有兩個方面：一是有情志不遂史和情志抑鬱癥狀；二是有兩脅及肝經循行部位脹悶竄痛的氣滯證候。

·肝火上炎

1．主要脈症急躁易怒，失眠多夢，脅肋灼痛，面紅目赤，頭暈脹痛，耳鳴如潮，便秘尿黃，或見吐血、衄血，舌紅苔黃，脈弦數。·

2．證候特徵該證以急躁易怒，脅肋灼痛及火性炎上的面紅目赤等肝經實熱證候為特徵。

·肝陰不足

1．主要脈症脅肋隱痛或有灼熱感，勞累則加重，頭暈耳鳴，兩目乾澀，口乾咽燥，五心煩熱，舌紅少津，脈弦細數。

2．證候特徵本證以脅肋隱痛，目干口乾，五心煩熱等肝陰虛或兼內熱的證候為特徵。

·肝血虧虛

1．主要脈症脅肋隱痛，頭暈目眩，兩目於澀，手足麻木，婦女月經不調甚至閉經，面色不華，眼瞼唇舌色淡，脈弦細。

2．證候特徵以脅肋隱痛，面色不華，眼瞼唇舌色淡等肝血虛證候為特徵。本證與肝陰不足不同，肝陰不足常兼內熱，而本證則常兼氣虛。

·肝膽濕熱

1．主要脈症脅肋脹痛灼熱，脘腹脹滿，厭食油膩，或進食油膩食物病情則加重，口苦泛惡，大便溏垢，小便短赤，或有黃疽，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。

2．證候特徵本證以脅痛，脘腹脹悶，厭油口苦，苔黃膩等肝膽濕熱證為特徵。

·瘀血阻絡

1．主要脈症脅肋刺痛，痛處固定而拒按，脅下積塊，面色晦暗，或頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。

2．證候特徵瘀血阻絡證以脅肋刺痛，痛處固定而拒按，脅下積塊，舌質紫暗或有瘀斑等肝膽瘀血病變為特徵。

常見的病機類型有：

1．肝鬱氣滯情志不遂，郁怒恚怒傷肝，導致肝失疏泄，肝鬱氣滯，進而可病及於膽，肝膽疏泄無權，形成肝膽氣滯，而成脅痛、膽脹等肝膽病證。

2．肝火上炎肝鬱氣滯，久郁化火，火熱燔灼，氣滯火灼於肝膽，而成脅痛等病證。

3．肝陰不足素體陰液不足，·或久病耗傷，或腎水不足，水不涵木，或肝鬱化火，火盛傷陰，以致肝陰不足，肝失所養，而成脅痛、鼓脹等病證。

4．肝血虧虛或久病體弱，或慢性失血，或思慮勞倦，脾傷失運，氣血生化不足，以致肝血虧虛，引起脅痛等病證。

5．肝熱濕熱侵襲，注於肝膽，或恣食肥甘厚味，或偏嗜醇酒辛辣，生濕蘊熱，濕熱熏蒸，致使肝膽失於疏泄，膽液不循常道，而成脅痛、黃疽、鼓脹等病證。

6．瘀血阻絡肝病遷延，久病人絡，或氣鬱日久，氣滯血瘀，或跌仆閃挫，致使瘀血阻於肝膽，形成脅痛、黃疸、鼓脹等病證。

1．肝病多實，多氣滯，多鬱火，多血瘀，所以治療肝病宜疏肝理氣，清肝瀉火，活血化瘀，著重祛邪，祛邪即可保肝。應注意疏肝理氣不可過用香燥，以防傷陰；清肝泄火不可過用苦寒，以防損傷脾胃；活血化瘀宜兼用疏肝理氣，以增活血之力。

2．肝病之虛，一般分為陰虛和血虛。血虛宜補養氣血，陰虛宜滋陰或兼降火。

3．膽病多實，多氣鬱，多膽郁，多結石，所以治療膽病宜理氣，利膽，排石。膽從肝治，治膽應合用疏肝之法。膽腑宜通，膽隨胃降，其利膽排石可合用和降通腑之法。

4．肝膽同病多濕熱，治宜清熱利濕，疏肝利膽；若為疫毒挾濕熱內侵，肝膽同病，治宜清熱解毒，清熱利濕，應適當配伍疏肝利膽，通腑化瘀之品。

5．肝膽與脾胃腎關係密切，在治療肝膽病的同時，應兼顧相關臟腑。如肝鬱脾虛，治宜疏肝調脾；肝腎陰虛，治宜滋養肝腎；肝胃不和，治宜疏肝和胃降逆等等。

肝膽脾胃在五行上分屬陰木、陽木、陰土、陽土、木土兩臟腑在生理方面維持著正常協調的關係，但在病理情況下這種協調關係變為不和、可能出現 一系列的病症，即肝鬱脾壅、肝鬱脾濕、肝鬱脾虛、肝氣犯胃、肝氣乘脾、脾虛肝乘、脾濕肝鬱、脾塑肝鬱、肝脾兩虛等九個證。

首先應明了的什麼是肝鬱？什麼是肝氣？秦伯未在《謙齋醫學講稿》中指出：“肝氣鬱結與一般肝氣證恰恰相反，肝氣證是作用太強、疏泄太過、故其性橫逆；肝氣鬱結是作用不及、疏泄無能、故其性消沉。”任應秋在《向證點滴》中也指出：“有的是因為肝氣虛而力不能舒，有的是因為肝氣鬱而力不得舒”。可見肝氣，正常應具有疏泄功能，這正是秦伯未指出的“肝臟以氣為用”的生理功能。這種正常水平的疏泄作用即五行中說的“木克土”。如因某種病理原因導致肝氣過旺，疏泄太過、便形成了“肝乘脾(胃)”的病理狀態，即上述“肝氣犯胃”、“肝氣乘脾”的病機。這是原發於肝而繼發於脾胃的兩個證。反之，由於脾虛或胃弱，也可導致肝氣來乘，就叫做“脾(胃)虛肝乘”。兩者都是“木克土“正常生理關係破壞，變成“木乘土”的病理狀態。

如果在某種致病因素作用下，肝氣疏泄不是太過，而是不及，就是肝氣鬱結。肝鬱，則木不克土，會影響脾胃正常的升降納運功能，導致飲食水谷輸布障礙發生中焦壅滿，就叫做肝鬱脾壅；如果明顯表現為脾在運化水濕功能方面的障礙，就叫做肝鬱脾濕。如果表現為脾不能升其清陽之氣，不能轉輸精微物質至五臟六腑，出現氣血虛損，就叫做肝鬱脾虛。這是原發於肝，繼發於脾胃的三個症。相反，如果因脾胃壅滯在前，脾濕在前，脾氣虛弱在前而導致肝的疏泄功能發生障礙的，就分別叫做脾壅肝鬱，脾濕肝鬱和脾虛肝鬱了。

如果肝氣虛，疏泄無力，再加上脾氣虛、氣血不足，便形成肝脾兩虛證。

通過以上分析我們可以看出；肝氣有太過與不及兩方面；肝脾(胃)兩臟亦有原發與繼發之別，因此在臨床上，不能囫圇吞棗，將肝脾膽胃有關的九種證一般對待。一般來說，原發於肝繼發於脾的肝氣症，應以治肝為主，扶脾為輔，治肝氣應以酸瀉、甘緩為主。原發於脾、繼發於肝的肝乘證，應以補脾為主、瀉肝為次。原發於肝、繼發於脾的肝鬱證、應以治肝為主、治脾為輔。肝鬱證應以辛散、柔養結合為法；原發於脾、繼發於肝的肝鬱證，則應以治脾為主，兼以疏肝。以上各證若辨析不清，用藥無法，療效是很難提高的。