急性意識障礙
急性意識障礙
急性意識障礙主要是對周圍環境的意識障礙，是由於大腦皮層抑制過程的擴散、急性全身性疾病所致，是一種保護性抑制過程，是急診科常見病況，具有發病急、不易診斷、病情牽涉面廣等特徵。臨床表現出嗜睡、昏睡、精神錯亂等狀態。該病一般分為意識水平的減低、意識內容的改變及意識範圍的縮小三種類型。此類患者要多注意休息，避免精神刺激和勞累過度，並及時性進行血糖、尿酮、尿糖、血生化檢查，可減少誤診並減輕病情。
巴甫洛夫派認為意識障礙是由於大腦皮層抑制過程的擴散，是一種保護性抑制過程。由於大腦皮質抑制過程擴散的深度和廣度不同，而出現不同意識障礙。當抑制賽程擴散到整個大腦兩半球皮質腦幹時，則出現昏睡和昏迷。朦朧狀態主要是由於第二信號系統位於時相狀態，在第二信號系統的影響下，使第一信號系統的活動被釋放出來，並受到皮質下部情感活動的支配，因此癥狀應是雜亂無章的性質。夢行狀態是白天最強烈的一些刺激在大腦皮質抑制較淺的背景上仍處於活動狀態。譫妄狀態是由於大腦皮質的抑制過程不深，且抑制過程擴散到運動區最少，但第二信號系統被抑制，使第一信號系統及皮質下的活動相對佔優勢所致。精神錯亂狀態則可能是由於大腦皮質神經細胞活動極度降低，致使高級神經活動的基本過程減弱及衰竭，兩個信號系統相互作用嚴重失調，同時無條件反射也發生了嚴重障礙的結果。由於大腦皮質下興奮佔優勢，這種興奮對大腦皮質產生負誘現象，也可能由於大腦皮質存在病理性惰性興奮灶所致。
潘菲爾德指出，意識與網狀結構及大腦皮質關係十分密切，覺醒狀態主要與網狀結構有關，意識內容與大腦皮質有關。他認為特異性投射系統即各種感覺的傳入通路，在腦幹有側支進入網狀結構，后經非特異性或彌散性投射系統，由丘腦彌散性投射到大腦皮層，這些神經傳入衝動維持著大腦皮質的清醒狀態（又稱上行激活系統）。另一部分為上行抑制系統，該系統對大腦皮質有抑制作用。在上行激活系統及上行抑制系統的共同作用下，使大腦皮層處於一種適宜的興奮狀態。人們只有在大腦皮質處於適宜的興奮狀態下，才能正確認識外界客觀事物和自身各種精神活動。如果將腦幹切除或腦幹受損使網狀結構受到損害就會出現意識喪失，大塊大腦皮質切除后卻不一定出現意識喪失。總之，大腦皮質依靠網狀結構上行激活系統維持其清醒狀態，才能進行各種精神活動，而意識內容則是大腦皮質的整體功能，是人類特有的高級神經活動。
產生意識障礙的病因多種多樣，常由全身各種疾病所致，要想完全描述清楚也是十分困難的，但概括起來大致可分為幾種：
急性意識障礙
2.混濁狀態：意識清晰度顯著降低，精神活動極為緩慢，對外界刺激閾顯著增高，除強烈刺激外，很難引起反應。思維活動十分緩慢，再三向病人提問只能獲得極簡單的反應或回答不出來。病人表情獃滯，反應遲鈍，注意難以集中，記憶和理解十分困難。吞咽、角膜和對光反向尚存在，但可出現伸舌、舔唇、強握、吸吮等原始動作。意識障礙消退後則大部分遺忘。
3.昏睡狀態：又稱淺昏迷。意識並未完全喪失，但意識清晰度降低較以上二者深，周圍及自我定向力全部受損。對一般刺激如呼喊或移動病人肢體不能引起反應。用針刺病人皮膚可出現防禦反射，用手指壓迫眶上緣內側可出現面部肌肉的運動。病人無主動行為，卧床、生活完全不能自理，二便失禁，思維及言語功能消失，無認知和記憶活動。深反射亢進或出現病理反射。可出現不自主運動、震顫。角膜及睫毛反射減弱，但對光反射仍保存。意識恢復后呈順行性遺忘。
4.昏迷狀態：意識完全喪失。注意、記憶、思維及語言功能消失，對任何刺激都無反應，無自主運動。生理反射如壓眶、角膜、對光、睫毛等反射極度減弱或消失，可出現病理反射。意識一旦恢復，昏迷過程則全遺忘。
5.朦朧狀態：不僅意識清晰程度降低，而且意識範圍縮小或狹窄。病人的活動集中較狹窄的範圍內，對一定範圍內的各種刺激能夠感知，並能作出正確的反應，能完成某種連續的行動，但對一定範圍以外的事物則感知、判斷較為困難，甚至難以給予正確的評價或構成歪曲印象。此類病人有定向障礙。在朦朧狀態的基礎上可出現片斷的幻覺、錯覺及妄想，以及在幻覺、妄想的支配下出現精神運動性興奮和衝動行為而危及周圍人或自身安全。意識朦朧狀態可突然發生，突然終止，持續時間為數分鐘、數小時或數天。發作過後常可進入深度睡眠狀態。當意識恢復后對病中體驗可有部分或全部遺忘。
6.漫遊性自動症：這是一種特殊形式的意識範圍狹窄性發作。病人在意識障礙中常出現一些無目的的、且與當時處境極不相適應的、甚至毫無意義的複雜的動作或行為，如刻板地進行開門、關門動作，或在室內外無目的地進行徘徊等。此癥狀都是突然發生，突然消失。清醒後記憶喪失。
7.譫妄狀態：屬以意識內容改變為主的意識障礙。不僅意識清晰度明顯降低，同時產生大量的錯覺和幻覺。幻覺以生動、豐富、逼真、形象的視幻覺為主，語言性幻聽較少見。病人在感知障礙的影響下，常出現恐怖、緊張的情緒反應，呈現不協調的精神運動性興奮，病人出現逃跑、衝動、傷人損物或自傷行為。病人的判斷及指向性思維受損，可出現思維不連貫及片斷的被害妄想，有的少語、喊叫或自言自語。周圍定向障礙，自我定向尚保存。意識障礙日輕夜重，呈波動性。一般保持數小時至數月不等。意識恢復后病人對病中經歷常部分或全部遺忘。
8.精神錯亂狀態：懷譫妄狀態基本相同，亦屬意識內容的障礙，但較譫妄狀態為重，病人的周圍意識和自我意識的喪失。思維極度不連貫，喃喃自語，可有片斷的紀覺和妄想。情感表現茫然、遲鈍、恐怖、焦慮。行為興奮不安，亂動，做一些雜亂無章無目的的小動作。一般持續數日、數周或更長。亦見有晝輕夜重之特點。意識恢復后全部遺忘。
9.夢幻狀態：是在意識清晰度降低的同時，出現以假性幻覺為主的錯覺、幻覺與妄想性質的幻想性體驗，病人似乎處於夢境之中，這些體驗往往與其他想象性體驗相結合。這種夢境的內容多反映現實生活的某些片斷，病人經常沉溺於幻覺的體驗之中，與外在周圍環境失去聯繫，百自我定向一般不受損害。病人既參與夢紀狀態的體驗，但又往往以旁觀者的身份出現。此種狀態可持續數周至數月之久。
1、資料顯示23例中：男性13例，女性10例，年齡（45.50±9.6）歲（20~83）歲。意識障礙持續時間5 min~48 h；意識障礙程度根據文獻分為：意識模糊、朦朧狀態3例，嗜睡3例，昏睡4例，淺昏迷6 例，中度昏迷3例，深昏迷4 例。患者均為發病時診斷不明，既往無特殊病史或未能及時提供明確病史。誤診情況：急性腦血管意外10例，腦炎2例，藥物中毒4例，癔病3例，急性乙醇中毒2例，胃腸炎2例。
2、實驗室及輔助檢查血常規、電解質、肝腎功、血糖及其他必要的實驗室檢查，并行顱腦CT或顱腦MRI等協助診斷。
3、結果最終診斷：10例急性腦血管意外為糖尿病低血糖昏迷6例，一氧化碳中毒2例，腦炎2例；4例藥物中毒、2例腦炎為急性腦幹卒中（缺血性5例，出血性1例）；3例癔病為毒品中毒；2例急性乙醇中毒為腦血管意外；2例胃腸炎為糖尿病酮症昏迷。2例腦幹卒中1例經搶救無效死亡，1例自動出院；其餘患者經治療病情好轉或治癒。
急性意識障礙
對急性意識障礙患者的早期診斷，要認真詳細詢問病史，仔細體檢，不能滿足於一種疾病的診斷，應考慮有否存在其他疾病；特別是對腦幹卒中、低血糖昏迷等可能迅速危及生命的疾病以及近年來發病增多的毒品中毒應提高警惕，進行必要的檢查，以免誤診而失去搶救時機。
急性腦幹卒中是最易被誤診的疾病之一。急性腦幹卒中發病早期可能僅表現為中、重度意識障礙和生命征變化，但無明確的神經系統定位體征或特異性表現，易造成誤診。尤其是缺血性腦幹卒中，早期（<24 h）顱腦CT檢查常無明顯改變。對患者瞳孔變化、高熱、呼吸及生命征的改變等臨床表現應有高度敏感性並對本病有高度警惕性。MRI檢查在發病<2 h即可發現缺血改變，因此顱腦MRI彌散圖像對缺血性腦幹卒的早期診斷有重要意義。昏迷、嗜睡是腦幹梗死的重症表現，對於此類患者，在考慮可能病因時應包括腦幹梗死，只要條件允許應及時行MRI檢查。
糖尿病低血糖反應的臨床表現複雜多變，以神經系統受損為主時易誤診為急性腦血管病。本組6例誤診者首先考慮急性腦血管疾病，經影像學排除腦血管意外和血糖檢測后確診為低血糖昏迷。既往對糖尿病患者的併發症多注意酮症酸中毒、高滲性昏迷，但隨著口服降糖藥物及胰島素的廣泛使用，有些患者不能正確使用或不能正確認識藥物副作用，低血糖時有發生；也有部分患者與過分強調高血糖的危害而忽視低血糖有關，部分患者與藥品的不當宣傳或中藥中混雜西藥成分有關。因此，臨床醫師應提高對糖尿病低血糖反應的認識，接診時詳細詢問病史及全面體格檢查，綜合分析病情；對於老年糖尿病患者定期監測血糖，適時調整降糖藥物用量。若出現突發神經系統局部或全身癥狀時要警惕低血糖的可能。
阿片類毒品中毒是近年來常見的易被誤診的疾病之一，呈不斷增加趨勢。此類患者臨床表現以意識障礙、瞳孔縮小、呼吸抑制或衰竭、血壓下降為主，患者較年輕、有吸毒史或可檢查到注射針眼。本組3例患者，因其年輕、表現為意識模糊和譫妄而考慮為癔病，后檢查發現其手臂有注射針眼，追問家屬其有吸毒史而確診為吸毒過量中毒。
糖尿病酮症昏迷是臨床上常遇到的疾病，臨床醫生對其有一定的警惕性，但對一些病史不明確、癥狀不典型的患者，尤其是老年患者則可能造成早期誤診。因此，對不明原因有意識障礙和胃腸道癥狀的患者，如能詳細反覆追問患者多飲、多尿、多食病史，全面仔細體檢，及時進行血糖、尿酮、尿糖、血生化檢查，可減少誤診。
一氧化碳中毒在南方城市近年來有減少趨勢，易被忽視。例中患者均為年齡大、有高血壓病史，接診時血壓較高而主要考慮急性腦血管病，經追問病史及顱腦影像學檢查排除腦血管意外才予確診，后經高壓氧治療癥狀緩解。誤診原因主要是老年人尤其伴有其他疾病者，臨床表現以合併疾病為主或採集病史較困難，只重視併發症或常見多發病，而忽略發病環境及誘因。腦炎患者因血壓較高、意識障礙表現早期考慮為腦血管意外，但血壓控制等治療后仍未見意識好轉，予腰穿等檢查確診為腦炎。急性乙醇中毒患者因病史明確、體檢時可聞乙醇味而僅考慮急性乙醇中毒，在經過相應處理患者仍未清醒，后經影像學檢查確診為腦血管意外。
一。腦器質性疾病
急性意識障礙
1.散發性腦炎：出現意識障礙者約佔90%左右，部分病人以意識障礙為首先癥狀，但也可出現於其他癥狀之後。意識障礙多為嗜睡、混濁、朦朧、譫妄及精神錯亂狀態，重則可達昏迷狀態。意識障礙早期多呈波動性，隨著病情的加重，可呈持續性。本病的特點為：①多有明確感染史，呈急性或亞急性起病。②不同病期可出現不同程度的神經系統癥狀和體征，如癲癇發作，視乳頭水腫及他顱神經損害，肌張力增高，腱反射亢進及病理反射，多汗、二便失禁等錐外系統癥狀。③EEG多呈瀰漫性異常。④血和腦脊液可分離出腺病毒。
2.流行性乙型腦炎：初期除高燒、頭痛、噁心、嘔吐外常表現倦怠及嗜睡。在極期意識障礙可出現嗜睡，昏睡至昏迷。本病特點：①發生在夏秋流行季節。②以高熱、意識障礙、頭痛、噁心、嘔吐、抽搐及各種神經系統陽性體征為其特徵。③血清學檢查補體結合試驗、血凝集試驗及免疫熒光檢測特異性LgM抗體陽性可作出診斷。
3.流行性甲型腦炎：急性期以意識障礙最多見，其中以譫妄狀態為多見，同時伴有幻覺妄想及精神運動性興奮。其次，嗜睡為其特徵性癥狀，看上去象是在正常睡眠，但喚醒後轉即又復入睡，有的病人白天嗜睡但夜間失眠，同時伴語言增多。此種嗜睡狀態可持續數周。本病特點為：①多發病於24月份，兒童及青少年多見。②早期可出現頭痛、無力、全身不適，低熱及咽喉部炎症。③早期即可出現以嗜睡和眼肌麻痹為特徵的臨床表現。④急性期植物神經障礙如皮膚及唾液分泌過多，多汗等顯著，晚期帕金森氏綜合征多見。⑤腦脊液壓力呈輕至中重增高，細胞數稍增高，主要為淋巴及蛋白輕度增加。
4.結核性腦膜炎：意識模糊常是第一個有意義的癥狀，至中期意識障礙逐漸加重，表現嗜睡、定向障礙、接觸困難，病人時常獨處，易入睡，叫醒后則出現躁動不安。隨著病情加重，可出現譫妄狀態，伴有生動的幻覺及片斷的妄想。晚期則可出現昏迷以致死亡。本病的特點為：①早期可有低熱、盜汗、無力、食慾減退等中毒癥狀。②情感淡漠、無欲、易激惹。③有顱外結核灶。④有典型的腦膜刺激征以及其他神經系統陽性體征。⑤腦脊液壓力增高，多混濁，細胞以單核增多為主，糖和氯化物均降低，腦脊液中可查出結核桿菌。⑥CT檢查可見有腦積水及局灶性梗塞。
5.化膿性腦膜炎：是由各種化膿菌的致急性腦膜炎症，除有高熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥狀外，常呈現不同程度的意識障礙，輕者倦怠，嗜睡，重者可出現混濁、昏睡、譫妄以致昏迷。可伴有各種幻覺、精神運動性興奮，易怒，獃滯及抑鬱等表現。本病特點淡：①可由各種感染灶引起。②可有高熱、劇烈頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥狀。③可有頸項強直，克氏征陽性及其他神經系統體征。④血象白細胞增高，以中性增多為主；腦脊液壓力增高，外觀混濁，因細菌不同呈現不同顏色，白細胞增多，蛋白含量增高，糖及氯化物減少，可查至致病菌。
6.腦囊蟲病：常有不同程度的意識障礙，有癲癇發作的病例可出現意識朦朧狀態，顱壓增高者可表現嗜睡、昏睡和譫妄狀態，多伴有精神運動性興奮，可有片斷的幻覺、妄想出現。該病的特點：①有流行病史，皮下或肌肉有囊蟲結節。②腦部CT檢查可顯示囊蟲寄生部位及數目。③EEG檢查可呈現非特異性局灶性或灶性慢波活動。④血清或腦脊液檢測特異性IgM抗體陽性。
（二）顱腦外傷及腦腫瘤（craniocerebral trauma and cerebroma）
急性意識障礙
2.顱腦腫瘤：可因腫瘤部位、性質及生長的速度不同而表現不同程度的意識障礙。急性發展的腦腫瘤，隨著腫瘤的迅速增長和顱內壓的增高，表現反應遲鈍、意識模糊、情感淡漠、嗜睡、注意力不集中等，嚴重時出現意識混濁直至昏迷。其中以額葉、胼胝休、垂體和間腦腫瘤引起嗜睡狀態者為多。間腦腫瘤以嗜睡狀態為其特徵，其嗜睡常呈發作性不可抗拒的睡眠狀態，發作時可伴有短暫的肢體無力，可在病人大哭或情緒波動時所誘發。除嗜睡狀態外，常伴有發作性意識障礙或意識喪失，這種意識障礙發作時出現肌肉過度強直，頭向後仰等。聶葉腫瘤時常以鉤回發作為其特點，發作前常有味及嗅幻覺為先兆。爾後意識模糊，常有夢境般的體驗，並有舔舌，吮唇等自動動作。顱腦腫瘤的特點為：①具有顱壓增高的癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。②具有神經系統定位陽性體征。③有意識障礙和其他精神癥狀。④腦脊液、腦電圖和CT檢查可確定腫瘤的部位和性質。
（三）腦血管疾病（cerebrovcular disease）
1.高血壓腦病：可出現意識障礙，於夜間突然發作。輕者表現意識模糊或嗜睡，重者可出現意識朦朧狀態、譫妄狀態或精神錯亂狀態，亦可能很快進入昏迷狀態。本病的特點為：①在原有高血壓的基礎上舒張壓突然超過18.7Kpa。②起病急驟，常常有頭痛、嘔吐及癲癇發作等。③可有視乳頭水腫及其他不恆定的神經系統體征。④脫水或降壓治療癥狀緩解。
2.腦動脈硬化：病人如表現卒中發作則可出現意識障礙，主要表現為朦朧狀態，譫狀態或精神錯亂狀態。此時，病人定向力喪失，出現興奮躁動，也可出現片斷的幻覺、妄想以及自傷或傷人等衝動行為。此種狀態一般持續時間較短，事後部分或全部遺忘。本病的特點為：①發病年齡在40～50歲以後，且有腦動脈硬化史。②有眼底動脈和全身動脈硬化體征。③血液檢查發現血膽固醇、血指增高。④長期有神經衰弱綜合征表現或性格改變。
3.蛛網膜下腔出血：多出現較嚴重的急性意識障礙。輕者出現意識模糊、情緒易激惹、嗜睡狀態，重者迅速出現昏迷狀態。本病特點：①起病突然，常可在用力或在情緒波動時誘發起病。②起病時可出現劇烈頭痛伴噁心、嘔吐。③有頸項強直，眼底檢查有玻璃體出血，部分病人有視乳頭水腫。④早期腰穿可見有血性腦脊液、壓力增高，36～48小時後腦脊液變為黃色。⑤腦血管造影可發現有動脈瘤等原因。
4.多發性腦梗塞：在高血壓及腦動脈硬化的基礎上發生，部分病人常出現嗜睡狀態，木僵狀態、意識混濁及昏迷狀態，特別是腦幹梗塞病人更容易出現嗜睡或昏迷狀態。本病特點：①多見50～60歲以上的高血壓及腦動脈硬化病人。②多發於夜間。③有反覆發作史，病情具有波動性。④伴有肢體癱瘓、失語、復視等神經系統癥狀和體征。⑤CT檢查可發現局部低密度區。
（四）癲癇（epiepsy）癲癇是一種突然而短暫的陣發性腦神經細胞高頻率放電所致的大腦機能障礙。
臨床表現主要是意識障礙和抽搐發作。癲癇發作可表現不同形式的急性意識障礙。現將常見幾種形式的意識障礙敘述如下：
1.癲癇大發作：部分病人在癲癇發作先兆期以後出現，大部分在無任何先兆的情況下意識突然喪失，呈現昏迷狀態，跌倒在地，繼之全身肌肉持續收縮，頭向後仰，牙關緊閉，肢體強直，爾後進入肌陣攣期，在強直至陣攣期病人瞳孔散大，對光反射消失，血壓升高，心率變快，呼吸停止，口唇或面色紫紺，可有二便失禁，唾液分泌增多。強直期約持續10～20秒，陣攣期約12分鐘，很少超過5分鐘。至陣攣後期即進入恢復期，自動呼吸恢復，病人意識由昏迷狀態進入昏睡狀態，歷時十多分鐘不等。有的病人昏睡后出現意識混濁或朦朧狀態，表現興奮躁動，甚至到處亂跑。一般自開始發作到意識恢復大約5～15分鐘或更長時間。清醒后病人對發作經過全部遺忘。
2.精神運動性發作：可以單獨出現，也可緊接抽搐之前或其後出現。特徵為病人出現意識清晰程度下降，在意識模糊的情況下伴有感知覺、記憶、思維、情感及運動方面的障礙。病人清醒后對發作情況部分或全部遺忘。其精神運動性發作可分以下幾種形式①癲癇性朦朧狀態：此處狀態可作為癲癇發作的一種獨立類型。亦可能發生於癲癇大發作之後。主要表現為病人的意識清晰不但降低，而且同時有意識範圍縮小。發作突然，意識不清，有周圍定向障礙，對周圍環境接觸不良，反應遲鈍。常伴有生動的幻覺和片斷的妄想。在幻覺和妄想的影響下，病人常表現恐怖、緊張、憤怒，行為出現紊亂，缺乏目的性，甚至可出現傷人、損物等衝動行為。病人表現思維零亂，言語較少或不語，亦可作答非所問。朦朧狀態時出現瞳孔散大，對光反射遲鈍，腱反射亢進，步態不穩及流涎、多汗等表現。可持續數小時至數日或更長時間。病人可突然意識清醒，對發作經過大部分或全部忘卻。②癲癇性自動症：大約有50%顳葉癲癇有此類癥狀。突然發作，意識模糊，表現做出一些簡單的令人費解的自動性動作，如伸舌、吞咽、咂唇、吸吮、走動、奔跑等。有時則做出一些無目的複雜動作，如撫面、脫衣、穿衣、解扣、梳頭、搬型傢俱或完成某種職業操作性動作等。此時病人面色蒼白，目光獃滯，對外界反應遲鈍。持續時間每次短者數秒至數分鐘，長者可達數小時或更久。清醒后對發作經過不能回憶。
本病所致急性意識障礙的特點為：①有癲癇反覆發作史。②意識障礙可在癲癇發作前或后發生，亦可作為癲癇發作的一種單獨形式，亦可能為癲癇發作的一個組成部分。③在出現不同程度的意識障礙的同時，可有瞳孔改變，神經系統病理性體征，發作后對病中經過不能回憶。④腦電圖檢查可呈現陣發性異常放電，如尖波、棘波、尖一慢波、棘一慢波等。但一次腦電圖檢查正常不能排除癲癇的可能性。⑤CT檢查可能查到病因。
二。軀體疾病
（一）內臟疾病（splanchnic disease）
1.肝性腦病：在該病早期主要表現意識清晰度降低、反應遲鈍，領悟困難、言語減少、情感淡漠、表情獃滯。第二期時病人出現嗜睡狀態，或興奮不安和抗拒行為。第三期則病人出現昏睡或譫妄狀態。第四期時病人可由昏睡或譫妄狀態而陷入昏迷。本病特點為：①有急、慢性肝病史。②有肝大、黃疸、腹水、口臭及撲翼樣震顫等癥狀和體征。③有嚴重肝功能損害及血氨顯著增高。
2.肺性腦病：主要由於肺功能不全，引起腦部缺氧，產生高CO2血症所致急性腦功能障礙。本症產生意識障礙者約佔95%。①病人最先出現嗜睡狀態，且常呈間歇性出現；②大部分病人由嗜睡狀態逐漸加深而進入昏迷狀態；③病人多在由嗜睡和昏迷狀態轉為清醒的過程中出現朦朧狀態，此種狀態多呈陣發性；④譫妄狀態和精神錯亂狀態。此種狀態多由嗜睡或昏迷進一步發展而來；⑤上述意識障礙反覆發作，最終可進入昏迷狀態。本病的特點為：①有嚴重慢性肺病及肺功能不全史；②有動脈二氧化碳分壓增高，氧分壓偏低，PH值降低；③有明顯的神經系統體征，顱壓增高，視乳頭水腫等；④腦電圖為瀰漫Q波和δ波，以額頂部多見；⑤可有程度不同的急性意識障礙。
3.腎性腦病：所出現的急性意識障礙識可分為兩類：①嗜睡-昏迷型：病人早期出現精神萎靡、全身無力，注意力不集中，處於嗜睡狀態，爾後意識障礙逐漸加深進入昏睡狀態，對外界事物反應顯著遲鈍，數天內以外界任何事物都不能感知而轉入昏迷狀態。②譫妄型：病人合併高血壓腦病或感染時，表現煩躁不安，興奮躁動，傷人損物，思維不連貫，可伴有幻聽及被害妄想等癥狀，癥狀呈波動性或陣發性，可能與嗜睡狀態交替出現。本病的特點為：①有慢性腎臟病史；②有腎功能衰竭證據，如血中非蛋白氮、尿素氮及二氧化碳結合力增高等；③有神經系統癥狀，如撲翼樣震顫，癲癇樣抽搐，面癱，腦膜刺激征等；④腦電圖的基本節律變慢，並有廣泛慢波及額部陣發性或尖波等。
（二）感染（infection）
1.流行性感冒：病人早期可表現為全身疲勞，極度無力，精神萎靡，白天嗜睡，夜間失眠，進而可呈現意識模糊狀態，在出現意識障礙的同時可出現潮濕性幻覺，主要表現為病人感到彷彿有水或其他液體灌入體內，或感到似空針往體內注水，以致或感到身體腫脹，或看到泛濫的湖泊，或感到有被水淹沒的妄想現象等。本病的特點為：①發生在流行季節，同時伴有上呼吸道感染的癥狀，如發熱、頭痛、咳嗽等。②全身疼痛，疲乏無力。③潮濕性幻覺為本病的特徵性精神癥狀。
2.急性肺部感染：慢性支氣管炎、肺氣腫合併急性感染時較多出現急性意識障礙，輕者出現嗜睡狀態，呈現定向障礙，理解困難，重者出現昏睡或譫妄狀態，表現定向障礙，興奮躁動，可伴有豐富生動形象帶有恐怖性的視幻覺，甚至可出現恐懼、緊張等情緒障礙或出現逃跑，傷人損物等衝動行為。部分病人隨著病情的加重而出現昏迷狀態。本病的特點為：①有慢性支氣管炎或肺氣腫史。②發病較急，伴有發熱、咳嗽、呼吸困難史。③胸部透視或拍片可發現肺部感染灶。④血象檢查表現白細胞總數及中性白細胞增高。
3.流行性出血熱：在低血壓期和少尿期多出現急性意識障礙，其嚴重程度不一，表現為嗜睡、昏迷、朦朧、譫妄以及精神亂狀態。但其中以嗜睡和譫妄狀態為多見。意識障礙易呈波動性。本病的特點：①發生在出血熱流行區。②主要癥狀為發熱。③伴有癲癇發作，錐體束征，顱內及眼底出血。④血或腦脊液免疫檢查有陽性發現。
4.瘧疾：特別是腦型瘧疾病人常呈現不同程度急性意識障礙，除頭痛、噁心、嘔吐外，常表現情感淡漠、反應遲鈍、定向障礙，有的病人出現嗜睡或昏睡狀態，部分病人出現昏迷。有的前幾天人出現譫妄狀態，表現煩躁不安，興奮吵鬧及傷人損物等行為障礙。本病特點為：①發生於瘧疾流行區。②起病突然，伴有高、寒顫和神經系統癥狀及體征。③血中可查到瘧原蟲。④抗瘧疾治療癥狀迅速好轉。
5.傷寒：高熱期易出現急性障礙。初期表現為情感淡漠、表情呆板、反應遲鈍、呈嗜睡狀態。隨著體溫的繼續長高而出現意識模糊不清或出現發熱性譫妄，病人煩躁輾轉不安，喃喃自語或大聲吵鬧，可伴有恐怖性視幻覺或聽幻覺。病人情緒緊張恐懼、興奮躁動或狂奔亂跑。亦可有片斷的關係或被害妄想。隨著體溫的下降，意識障礙可隨之消失。本病的特點為：①常有食用被污染的食物或與本症病人接觸史。②臨床特點是持續高熱、肝脾腫大，相對緩脈，白血球減少，玫瑰疹及腹痛、腹瀉等癥狀。③血、尿、大便等標本細菌培養或患者血清作肥達凝集反應陽性作輔助診斷。
（三）血液疾病（hematopathy）
主要包括白血病、惡性貧血及缺鐵性貧血等疾病所致的急性障礙，但以前二者出現意識障礙者較多。主要表現：①嗜睡狀態；多在疾病的早期出現，逐漸發展為昏睡狀態。②譫妄狀態：在精神障礙中此種意識障礙最多見，且主要在疾病的嚴重期或後期出現。③昏迷狀態：多由嗜睡狀態或昏睡狀態逐漸發展到昏迷狀態。本病的特點為：①可有出血或貧血病史。②白血病多伴有高燒和出血表現。③血象和骨髓檢查可確定診斷。④可出現神經系統癥狀和體征。
（四）內分泌疾病（endocrinopathy）
1.甲狀腺機能亢進：在甲狀腺危象前可迅速出現譫妄狀態。一旦出現甲狀腺危象，意識障礙隨之加重，可出現精神運動性興奮或精神運動性抑制狀態，爾後迅速進入昏迷狀態。
2.甲狀腺機能減退症：病人可出現反應遲鈍，行動緩慢呈現精神不振乃於嗜睡狀態。重則病人可出現昏迷狀態。
3.垂體前葉機能減退症：由於各種激素分泌不足而導致意識障礙和其他精神癥狀的發生。意識障礙主要表現嗜睡狀態、譫妄狀態、意識錯亂狀態和昏迷狀態。其癥狀多急劇發生，突然出現昏迷，但程度不深。有時昏迷發生在精神錯亂之後。多伴有感染、胃腸道疾病、勞累或精神因素所誘發。內分泌疾病所致的急性意識障礙的特點為：①有相應的局部或軀體癥狀及體征。②有基礎代謝增強或低下的證據。③實驗室檢查可確定其診斷。
（五）代謝和營養疾病（metabolic and nutritional disease）
1.煙酸缺乏：病人病情嚴重者可出現嗜睡狀態，或譫妄狀態，表現意識模糊，定向障礙，言語紊亂，說神道鬼，可伴有視、聽幻覺，情緒緊張、恐怖，亦可出現罪惡妄想、被害妄想，興奮躁動和衝動傷人等粗暴行為，重則出現昏迷狀態。本病的特點為：①有引起煙酸缺乏的原因，如胃大部分切除術后或胃腸道其他疾病史。②有典型的皮炎、消化功能紊亂及精神障礙三聯症。③用煙酸治療有效。
2.糖尿病：早期可出現頭痛、無力、煩躁、噁心嘔吐及嗜睡狀態，這種嗜睡狀態多在軀體癥狀加重和血糖水平逐漸升高或接近昏迷以前出現，依血糖水平的改變呈波動性。隨著病情的惡化、病人表現口渴、噁心、嘔吐加重和脫水等，繼而出現呼吸性酸中毒，最後出現昏迷狀態。亦有病人在昏迷前呈現意識錯亂狀態，表現興奮不安及有片斷的幻覺、妄想、亦可出現顯著的行為紊亂等。本病的特點為：①有糖尿病史。②可有周圍神經炎的表現。③尿中糖和酮體大量增加，血糖和酮體升高，即可診斷本病。
（六）其他軀體疾病（other somatopathy）
1.紅斑性狼瘡：病人由於腦血管壁有細胞浸潤、腫脹、增生、壞死等病變，易出現器質性綜合征，急性意識障礙表現為：①嗜睡狀態，多在本病初期出現，隨病情加重而進入昏睡狀態。②譫妄狀態，多由嗜睡或昏睡狀態發展而來，病人表現意識清晰下降，定向障礙，可表現興奮不安，往往伴有生動的視幻覺及片斷的妄想（多為被害妄想）及行為障礙。③昏迷狀態，常由嗜睡或譫妄狀態發展而來。④部分病人可在意識模糊的基礎上出現情緒高漲，言語增多而呈現類躁狂狀態。⑤亦有的病人在輕度意識障礙的情況下，出現怪異動作，思維散漫及片斷的幻覺妄想等類似青春型精神分裂的症的表現。本病的特點為：①面部有典型的蝶形紅斑、四肢末端有紫癜樣紅斑。②有神經系統的癥狀和體征，如陽性錐體束征及癲癇樣抽搐。③實驗室檢查全血減少，腎功能損害，血中查到狼瘡細胞。④激素治療有效。
2.手術后急性意識障礙：由於手術前精神因素的影響，手術過程中感染或自體中毒以及缺血、缺氧等諸多因素致手術后病人出現意識障礙，主要表現為①嗜睡狀態：系指病人在麻醉清醒2-4天後出現的嗜睡狀態，病人多昏昏欲睡，但呼之能醒，外界刺激消失后又復入睡。②譫妄狀態：一般多在手術后3-5天出現，病人表現意識清晰度明顯下降，可出現興奮不安，緊張、恐怖，可伴有片斷的幻覺及妄想等。本病的特點為：①有手術史。②因手術可有腦缺血、缺氧、感染，電解質平衡失調及精神因素所致。③手術麻醉清醒后2-5天出現急性意識障礙即可確定診斷。
3.惡性腫瘤：早期可表現全身軟弱無力，有時可出現嗜睡狀態。隨著病情的加重出現譫妄狀態，此時意識清晰度明顯受損，在此基礎上表現出不同程度的定向障礙。判斷力、理解力受到損害思維不連貫，亦可有片斷的妄想，語言雜亂無章。對外界事物的感知不清晰，可伴有幻覺出現及興奮躁動等行為障礙。亦有的譫妄狀態的病人可表現淡漠、退縮和情緒不穩定，在譫妄的基礎上隨著病情的惡化而進入昏迷狀態。本病的特點為：①有診斷惡性腫瘤的證據。②可有消瘦脫水等惡液質的表現。③其精神癥狀主要表現為不良的心理反應，重性抑鬱狀態，焦慮性障礙及急性意識障礙。
三。中毒
（一）醫用藥物中毒（medical drug intoxication）
引起急性中毒的醫用藥物主要的下列諸類：①抗精神病葯；②抗焦慮葯；③抗躁狂葯；④抗抑鬱葯；⑤鎮痛麻醉藥；⑥鎮靜催眠葯；⑦中樞興奮葯；⑧抗膽鹼葯；⑨激素葯；（10）抗結核葯；（11）呼吸中樞興奮葯；（12）致紀劑。上述各種醫用藥物當一次大量應用之後可立即或數小時之後發生急性意識障礙。臨床主要表現各種不同程度的意識障礙，如嗜睡、昏睡、意識模糊、朦朧狀態、譫妄狀態、精神錯亂狀態及昏迷狀態等。在朦朧狀態、譫妄狀態及精神錯亂狀態時除意識清晰度呈現不同程度的降低外，還可出現幻覺、錯覺及妄想。幻覺可出現具有威脅性或污衊性語言幻聽，亦可能表現為具有恐怖性幻視或小人國幻視。其記述多為迫害性質、情緒表現緊張、恐怖色彩，常伴有興奮躁動或攻擊，逃避等行為。亦可能出現語言性興奮，其內容零亂，吵鬧不安。意識恢復正常后，對其意識障礙時表現可大部分全部遺忘。急性藥物中毒的特點為：①有大量吞服，接觸或吸入醫用藥物的確鑿病史。②起病急驟。③可有相應的軀體癥狀和神經系統體征。④實驗室檢查可證明是由某種醫用藥物所致。⑤臨床表現主要是不同程度的意識障礙，其意識障礙在一天內常具有輕重不同的波動性且意識恢復后表現不同程度的遺忘。⑥病程持續數小時至數天不等。
（二）急性酒精中毒（acute alcohol intoxication）
急性酒精中毒常在一次大量飲酒後發生，對酒精耐受性差的人亦可一次小飲酒後發生，亦可能在慢性酒精中毒的基礎上一次大量飲酒發生。起病較急，常在飲酒後立即或數小時后發病，多持續數小時到數天。急性酒精中毒可呈現不同程度的急性意識障礙，主要表現為：
1.酩酊狀態：多為輕度急性中毒所致。此時意識清晰程度降低。病人表現興奮話多，重複，絮叨，且有誇大色彩。可出現錯覺。情緒不穩，易激惹，自我控制能力減弱，對平時不滿的人可破口大罵，甚至對周圍人可出現攻擊行為。此時軀體癥狀主要有血壓下降、心率快、面色潮紅、口齒不清、手唇震顫、共濟失調、步態不穩、頭暈眼花、噁心嘔吐、瞳孔對光反射遲鈍等。有的病人可出現嗜睡狀態。意識恢復后可有部分遺忘。
2.意識朦朧狀態：此為較重的急性酒中毒表現。即使小量飲酒亦可引起短暫的意識朦朧狀態。病人表現非但意識清晰程度降低，且有意識範圍的縮小，周圍定向不準，可出現錯、幻覺，幻覺以恐怖性視幻覺多見。出現片斷的妄想，失去自我控制能力，易出現傷人損物等衝動行為。意識清晰后，對其意識障礙時的表現可呈現不同程度的遺忘。
3.譫妄狀態（震顫譫妄）：為較重的急性酒中毒表現，多是在大量飲酒後發后，或是在戒酒數日後發生。是一種在慢性酒中毒的基礎上呈現急性發作的意識障礙。臨床表現是大量豐富的幻覺，如聽幻覺、觸幻覺，但以視幻覺為主。幻覺形象鮮明、生動，如可看到的大量動物，野獸在奔跑，昆蟲在爬行，或神鬼的古怪奇特形象，可聽到喊叫、射擊聲、辱罵聲、威脅聲等語言。感到有觸摸感、針刺感、觸電感，或刀割樣疼痛等。對上述幻覺病人如親臨其境的參與者。病人的情緒不穩，時哭時笑，容易激惹，行為表現興奮躁動，也可出現毀物或自傷行為。此時病人意識清晰度明顯降低，出現時間、地點定向障礙。其精神癥狀一般夜間嚴重。同時病人軀幹、手、舌及全身出現粗大震顫，共濟失調，步態不穩。植物神經癥狀主要表現發熱，出汗，心動過速，血壓升高及瞳孔擴大等。發作一般持續3-5天，以熟睡結束，醒后癥狀消失，對病中的經過大部或全部遺忘。本病的特點為：①有一次大量或長期飲酒史。②起病急。③有不同程度的意識障礙，一般持續數小時至數天。④可伴有相應的軀體癥狀和神經系統體征。⑤測定血中酒精深濃度有助於診斷。
（三）有機磷農藥中毒（parathion poisoning）
有機磷化合物是常用的農藥殺蟲劑，如使用不當，通過皮膚、呼吸道或消化道進入機體可引起急性意識障礙。急性意識障礙多發生在中毒以後的數分鐘、數小時或數天之一。主要表現為：①嗜睡狀態：病人中素不以後出現頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、全身疲乏無力，終日處於嗜睡狀態；②昏迷狀態：如果一次大量吞服有機磷製劑可迅速由嗜睡或昏睡狀態進入昏迷狀態；③意識朦朧狀態：部分病人急性中毒后出現癔病樣發作，由數日至每日發作一次不等，表現為意識清晰度下降、意識範圍狹窄，有的突然情感暴發，在地上打滾，胸悶弊氣，撕衣服、頭髮，或出現全身痙發作，每次發作持續數分鐘或更長時間，發作過後對其病中情況可有部分遺忘；④譫妄狀態：有的病人可在意識清晰度降低的基礎上出現大量視紀覺，興奮躁動，亂喊亂叫，哭笑無常，言語增多且不連貫，甚至到處亂跑，亦可出現片斷的妄想。意識清楚后對病中經過出現遺忘。本病的特點為：①有密切接觸或吞服有機磷農藥病史。②有有機磷中毒特有的軀體及神經系統癥狀和體征，如毒蕈鹼樣癥狀，煙鹼樣癥狀及交感神經興奮病症等。③實驗化驗檢查血中膽鹼酯酶活性明顯低於正常值。
（四）急性工業物質中毒（acute industrial poisoning）
引起中毒的工業物質，常見的有鉛、錳、汞、鋅、砷、苯、二硫化碳、一氧化碳、氰化物等。一次大量吸收上述某種工業物質后多呈急性起病。臨床表現為不同程度的意識障礙，主要表現為意識模糊，嗜睡狀態，昏迷狀態。亦可表現為意識朦朧狀態、譫妄狀態乃至精神錯亂狀態。但以譫妄狀態為多見，病人出現具有恐怖性視幻覺，恐怖緊張情緒及興奮躁動行為等，一氧化碳急性中毒病人從昏迷清醒后，經過數日或數周“清醒期”后，可再出現急性意識障礙。四乙基鉛中毒病人在譫妄狀態時除有恐怖幻視以外，常可出現威脅性和命令性幻聽和口腔幻覺，後者表現為口腔中有一種既像毛髮又像稻草樣的東西從牙齒中間出來等特徵癥狀，本病的特點為：①有接觸、服用或吸入工汪活性物質史。②起病急，臨床表現為不同程度的急性意識障礙。③有相應的工業物質中毒所致特有的軀體、神經系統癥狀及體征。④實驗室檢查可確定工業物質急性中毒的種類及性質。
（五）食物中毒（food poisoning）
1.蕈類中毒：多系誤食撲蠅蕈、馬鞍蕈、白帽蕈、杉蕈等有毒蕈類所致，臨床表現主要是呈現意識模糊或譫妄狀態，病人出現意識清晰下降，定向障礙，語言不清、思維連貫性較差，可伴有生動的幻覺、情緒不穩，易於激動，可出現步態不穩，共濟失調，唾液增多及二便失禁。病情嚴重者可進入昏睡或昏迷狀態，亦可出現抽搐發作。
2.肉毒中毒：系由食用含有毒素的肉類如魚、肉、香腸和罐頭之為食品所致。一般在進食後半天至一天半左右出現中毒癥狀。先出現頭痛、頭暈、視物模糊、腰痛、腹瀉等癥狀，爾後出現意識模糊或譫妄狀態，病人出現興奮躁動不安。
食物中毒所致急性意識障礙的特點為：①有食用或誤服上述蕈類或腐敗肉類等食物史。②發病急，臨床表現為不同程度的急性意識障礙，並有食物中毒特有的軀體和神經系統癥狀和體征。③意識障礙持續數小時或數日。
四。功能性精神疾病所伴發的急性意識障礙
（一）精神分裂症（schizophrenia）精神分裂症病人一般是在意識清晰的情況下而出現個性改變、思維、情感、意志行為的分裂，整個精神活動與環境的不協調為主的臨床表現，而不出現意識障礙，此時病人表現興奮躁動，衝動損物，甚至可出現傷人或自傷行為，情緒恐懼不安。無端地出現哭鬧或喜悅。待經治療好轉后，病人對此階段病中情況常有部分遺忘。當在明顯精神刺激下而誘發起病者，病人可出現意識朦朧狀態，情緒表現緊張、焦慮、恐懼，興奮躁動，定身障礙，伴有反映精神刺激內容的片斷的幻覺和妄想，言語零亂，邏輯推理較荒謬。當在感染、中毒、分娩或顱外傷等因素影響下起病時，病人常出現不同程度的意識障礙，而表現為意識朦朧狀態，譫妄狀態或夢樣狀態等。此時病人定向障礙，興奮躁動，思維不連貫，語言支離破碎，有明顯的錯覺，幻覺和妄想。他們表現情緒緊張、恐懼、焦慮不安，可表現傷人、損物或自殺行為。本病的特點為：①急性意識障礙的維持時間不久，等急性期過後或感染、中毒、精神因素等消失之後，意識障礙即消失。②意識恢復后表現出來的是精神分裂症的基本癥狀，即思維、情感、意志行為的分裂，整個精神活動與外在環境的不協調。
（二）躁狂狀態（manic state）
1.急性躁狂：發病較急，常出現意識障礙，此時病人情緒異常高漲，表現興奮、激動、狂喜、甚至狂呼亂叫，不停地高呼口號，對人粗暴無禮，言語顯著增多，可達到聲嘶力竭程度，語無倫次，有誇大妄想。嚴重者動作增多，一刻也不安寧，赤身裸體到處亂跑，破壞傢俱，撕毀衣被等異常行為，病人由此可過渡到譫妄性躁狂。
2.譫妄性躁狂：病情呆由急性躁狂過渡而來，此時病人意識不清，定向錯誤，有幻覺、錯覺和妄想。病人高度激動興奮，不食、不眠，言語動作一刻不停，語句毫無聯繫，只是狂呼大叫，聲音嘶啞，語不成聲，動作毫無目的性。情緒緊張，全身戰慄，大汗淋淳，脈搏加快，瞳孔散大，體溫升高，二便不能自理，若不及時治療則可衰竭致命。待處理好轉后，病人對病中經過大部或全部遺忘。本病的特點為：①有躁狂或抑鬱反覆發作史。②病人其基本癥狀是情緒高漲、思維奔逸和動作增多。③急性躁狂或譫妄性躁狂發作多由輕性躁狂發展而來。④一旦急性意識障礙消失后，暴露出來的是躁狂症的基本病癥狀。
（三）癔症（hysteria）癔症前幾天人常在精神刺激后急性起病，而呈現不同程度的意識障礙。
急性意識障礙
（四）反應性精神病（reactive psychosis）
急性反應性精神病系由突然和十分劇烈的精神創傷而導致急性發病，多伴有不同程度的急性意識障礙，但其歷時短暫，預后良好，較少有殘留癥狀。其意識障礙主要有以下幾種：①意識朦朧狀態；病人意識清晰度水平降低，對周圍事物感知不清晰，表現迷惑，注意力不集中，定向障礙，可出現反映心理創傷內容的幻覺或妄想，言語零亂，缺乏條理性。病人情緒緊張、恐怖，動作雜亂無目的性，或興奮躁動，或出現衝動行為。此種狀態持續時間較短暫，一般數小時至數日內可緩解（特別在離開創傷環境之後）事後對發作經過情況可部分或大部分遺忘。②反應性木僵：病人遭受劇烈精神創傷后，立即出現輕度的意識障礙，在此基礎上突然僵住，呆若木雞，病人情緒毫無反應，可長時間呆坐不動或卧床不起，終日默默不語，對別人的呼喚和危險的來臨亦無反應，較輕者可有輕度的精神運動性抑制而呈現亞木僵狀態。持續時間一般為幾小時或幾天不等。木僵緩解后對部分病中經過可出現遺忘。③神遊樣反應：有的病人在急劇的精神創傷后可立即出現意識模糊，表情緊張、恐懼，無目的地向外奔跑或走去，一旦醒來對病中經過可有部分遺忘。本病的特點為：①有異乎尋常的嚴重精神創傷的體驗。②在急劇的精神創傷后數分鐘或數小時立即發病。③精神癥狀表現為不同程度的急性意識障礙，或伴有強烈體驗的精神運動性興奮，或精神運動性抑制。④病程持續數小時至一周，以完全緩解而告終。
