皮溫降低

(一)發病原因

來源有心源性和非心源性2大類：

1.心源性

周圍動脈急性栓塞80%～90%來源於心臟病，2/3合併房顫。常見的心臟病有風心病、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心衰以及心臟人工瓣膜置換術后、亞急性細菌性心內膜炎和心臟腫瘤(心房黏液瘤)等。

(1)器質性心臟病中以風心病和冠心病最為常見。前者病人多較年輕，男女比例為1:2;後者以老年病人居多，男女發病率相仿。據統計，20世紀60年代以前，風心病是動脈栓塞最主要的病因；而60年代以後，則以冠心病為主，目前冠心病佔70%以上，風心病則不到20%。合併房顫是周圍動脈栓塞的高危因素，周圍動脈栓塞的患者約77%合併房顫。另據統計，慢性房顫併發急性動脈栓塞每年為3%～6%，而陣發性房顫，合併動脈栓塞發生率要低很多。陳舊性心梗也是動脈栓塞的危險因素。有研究表明，無論是否合併房顫，長期的抗凝治療[主要是口服華法林和(或)阿司匹林]不但可以有效地降低腦卒中的發生率，也明顯地降低周圍動脈栓塞率。

(2)急性心肌梗死也是動脈栓塞的常見原因，多半發生在心肌梗死6周之內。心梗后並發動脈栓塞的病死率高達50%，肝素抗凝可以降低動脈栓塞的發生率。心梗后合併室壁瘤，是動脈栓塞的又一來源，約有一半的室壁瘤有附壁血栓形成，5%並發動脈栓塞。

(3)在心律失常型心臟病中，病態竇房結綜合征(SSS)約16%，完全性房室傳導阻滯約1.3%並發動脈栓塞。其他較少見的可並發動脈栓塞的心臟疾病有細菌性心內膜炎和人工心臟瓣膜置換術后等。細菌性心內膜炎(SBE)的栓子常栓塞末梢小動脈，如手掌、跖、趾動脈，除了造成動脈栓塞和組織缺血外，還使炎症播散，是細菌性心內膜炎的嚴重併發症，發生率為15%～35%;人工心臟瓣膜置換術后，將有25%的患者發生1次以上的動脈栓塞，而且80%栓塞在顱內，其中10%是致命的，多見於未能堅持終身抗凝治療者。左心房黏液瘤瘤體部分脫落可導致周圍動脈栓塞，但非常少見。

2.非心源性非心源性動脈栓塞較少見。主要包括動脈瘤、動脈粥樣硬化合併潰瘍或狹窄、動脈移植物、血管損傷、腫瘤及靜脈血栓形成等。

(1)動脈瘤的附壁血栓是僅次於心臟病的動脈栓塞的重要來源：合併動脈栓塞的動脈瘤有腹主動脈瘤、股動脈瘤、?動脈瘤和鎖骨下動脈瘤，其中以？動脈瘤(25%)、鎖骨下動脈瘤(33%)並發動脈栓塞最為多見。

(2)動脈粥樣硬化性狹窄合併血栓：常發生在主動脈或髂動脈，形成的血栓塊較大，栓塞的動脈管徑亦相應較大。動脈粥樣硬化斑塊表面潰瘍，膽固醇晶體進入血液循環，也能導致動脈栓塞，栓塞管徑為200～900m的末梢動脈，特點是栓子小、數量多，栓塞后不僅堵塞末梢血管，而且膽固醇結晶溶入管壁后還成為炎性肉芽腫，誘發血管周圍炎，加重組織缺血。粥樣硬化膽固醇結晶栓塞，常在動脈造影或腔內治療后發生，多累及腎動脈、視網膜動脈、下肢末梢動脈等。表現為持續性高血壓、腎功能不全，以及藍趾症或肢體青斑，尚無有效的治療方法，藥物溶栓可能有效。

(3)血管損傷：尤其是醫源性損傷因素有增高的趨勢。多見於侵入性檢查與治療，導管表面的血栓，甚至折斷的導絲、導管等，都能造成動脈栓塞。其他的血管外慢性損傷，如胸廓出口綜合征，以及異常的頸肋或第1胸肋對鎖骨下動脈的壓迫，常能使之產生附壁血栓，而成為上肢動脈栓塞的栓子來源。長期扶拐行走亦能挫傷腋動脈而導致附壁血栓形成。

(4)腫瘤：多見於原發或轉移性肺癌，預后極差。

(5)靜脈血栓：較少見，也稱反常性動脈栓塞(paradoxicalembolus)，是靜脈血栓脫落經未閉的卵圓孔或室間隔缺損進入動脈系統。多伴有肺栓塞和肺動脈高壓。

栓子來源例數%

風心病伴房顫1842.4

風心病換瓣術後房顫613.4

冠心病伴房顫24.6

高血壓心臟病伴房顫49.2

甲亢伴房顫12.3

原因不明房顫12.3

動脈瘤切除，血管移植術后12.3

動脈逆行插管術后12.3

亞急性細菌性心內膜炎12.3

艾森曼格綜合症12.3

(二)發病機制

急性動脈栓塞造成病理變化包括局部變化(栓塞動脈及受累肢體的變化)和全身變化(血流動力學變化和組織缺血、缺氧所致代謝變化)。

1.栓塞部位肢體動脈栓塞占所有病例70%～80%，下肢動脈栓塞病例5倍於上肢動脈栓塞。約20%動脈栓塞病例累及腦血管，約10%累及內臟動脈。急性動脈栓塞易發生在動脈分叉部位，股動脈分叉最常見，佔35%～50%，?動脈分叉處次之，股動脈和？動脈栓塞是主動脈和髂動脈栓塞的2倍。

然而動脈硬化性疾病使傳統的栓塞部位發生變化。動脈硬化多節段、多平面狹窄性病變，使血栓不單純局限於血管分叉部位，也可栓塞於動脈狹窄部位。

2.動脈栓塞局部變化動脈栓塞的預后很大程度上取決於栓塞動脈側支循環建立情況，栓子停留在動脈分叉部位，阻斷動脈血流並完全阻斷側支循環，引起肢體嚴重缺血。下述3方面機制更加重肢體缺血：

(1)動脈血栓蔓延，阻斷動脈主幹和側支循環血供，是加重缺血的主要繼發因素，早期應積極抗凝治療，預防血栓蔓延，保護肢體側支循環。

(2)局部代謝產物聚集，組織水腫，引起骨筋膜室綜合征。

(3)細胞水腫，引起小動脈、小靜脈和毛細血管管腔嚴重狹窄和閉塞，加重組織缺血和靜脈迴流障礙(圖1)。

缺血時間、缺血程度、缺血和再灌注損傷影響毛細血管壁完整性。缺血再灌注損傷造成組織釋放大量氧自由基，大大超過細胞內自由基氧化系統的處理能力，損害細胞磷脂膜，液體流向組織間隙，組織水腫。嚴重水腫減少局部組織血流，加重毛細血管內皮細胞水腫，形成骨筋膜室綜合征，稱無複流現象，雖經取栓等措施建立主幹動脈血供，外周組織仍供血不足。此時已取栓通暢的動脈可能很快血栓形成。筋膜切開減壓可緩解骨筋膜室綜合征，但緩解小血管阻塞很困難。

3.動脈栓塞的全身變化

(1)腎功能損害：動脈栓塞病例常伴有全身性疾病，Haimovici報道血供建立后，1/3病例死於代謝相關併發症。再灌注損傷三聯征：外周肌肉壞死、肌紅蛋白血症和肌紅蛋白尿，引起急性腎功能衰竭。腎損傷部位發生在近端腎小管，可能是內皮素介導的腎小管損傷。既往認為氧自由基清除劑和鹼化尿液是推薦治療方法，目前認為恰當擴容是最主要治療方法之一。

(2)代謝產物聚集，引起全身變化高K、高乳酸血症、肌紅蛋白血症和細胞酶如SCOT升高，提示橫紋肌缺血溶解。當患肢血供建立后，這些積聚在缺血肢體的代謝產物可突然釋放入全身血液循環中，造成嚴重酸中毒、高K和肌紅蛋白尿。

動脈栓塞的肢體常具有特徵性的所謂5P征：疼痛、麻木、無脈、蒼白和運動障礙。

(一)疼痛：大多數病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。

(二)麻木、運動障礙：患肢遠端呈襪套型感覺喪失區，由周圍神經缺血所引起。其近端有感覺減退區，感覺減退平面低於栓塞部位。

(三)蒼白、厥冷：由於組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內尚積聚少量血液，在蒼白皮膚間可出現散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現細藍色線條，皮膚厥冷，肢體遠端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。(四)動脈搏消失或減弱：栓塞部位的動脈有壓痛，栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。

凡突然發生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現，相應動脈搏動消失者，診斷大致成立。

急性動脈栓塞在沒有側支循環代償的情況下，將導致急性肢體缺血徵象：無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、感覺異常蒼白(Paresthesia)和運動障礙(Paralysis)，即5P征。上述現象的出現及其程度與缺血程度有關。

1.動脈搏動減弱或消失發生在栓塞動脈節段的遠端動脈。有時由於血流的衝擊，栓塞遠側動脈可能觸及傳導性搏動。如栓塞不完全，可觸及減弱的遠端動脈搏動。此外動脈栓塞還將引起受累動脈的壓痛，一般發生在肢體缺血改變的近端。利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動脈音，或無動脈波形出現，是更可靠的檢查方法。

2.疼痛動脈栓塞后，大多數病人有急驟發生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始於栓塞處，以後逐漸延及栓塞的遠端肢體。疼痛部位可移位，當脫落的栓子騎跨在腹主動脈分叉處，表現為劇烈的腹痛；如栓子被血流沖至股動脈時，即轉變為股部疼痛。患肢有觸痛，肢體的主動或被動活動均可致痛，因而處於制動狀態。

3.蒼白、皮膚溫度降低由於栓塞動脈遠端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。

皮膚溫度改變與動脈栓塞的部位有關，當腹主動脈分叉段栓塞時，臀部及雙側下肢皮溫降低；髂動脈栓塞時，同側大腿皮溫下降，而股總動脈栓塞者於大腿中部以下皮溫降低;?動脈栓塞，小腿中段及其遠側皮溫降低。鎖骨下動脈、腋動脈栓塞，癥狀涉及整個上肢；肱動脈栓塞，癥狀涉及前臂；尺橈動脈或脛前、后動脈單支的栓塞，因有豐富的側支循環，癥狀局限且較輕。皮膚溫度改變可有下列幾種檢測方法：①檢查者用食中指中節背側接觸患肢，自近端向遠端移動，可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。②用同法對比雙側肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低於非栓塞側肢體。③利用皮膚測溫計對比測定雙側肢體，可以測出皮溫降低的程度和平面。

4.感覺和運動障礙

當周圍神經已有缺血性損害時，肢體遠端可出現皮膚感覺缺失區，其近端有感覺減退區和皮膚感覺敏感區。栓塞時間長，已有周圍神經損害及肌組織的缺血壞死時，可引起指、趾運動障礙，手、足下垂等癥狀。檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡單方法即可測出患肢皮膚感覺障礙。被動活動患肢的指或趾，可以明確有無深感覺喪失。

5.組織壞死

一旦動脈栓塞病程較長，皮膚出現水泡，內含血性滲出液；組織增厚、發硬。此時，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。

1.定性診斷

患者突然發生嚴重的肢體缺血徵象，相應動脈搏動消失，即有5P征者，伴有器質性心臟病、動脈硬化，特別是伴有心房纖顫，近期發生心肌梗死或腹主動脈瘤的病員，可明確診斷。

2.定位診斷

栓子阻塞的位置可通過：①最初疼痛的位置;②正常脈搏消失的平面，皮溫皮色等改變的平面;③非創傷性檢查(如多普勒超聲等);④肢體循環紊亂的範圍;⑤栓子易於停留於動脈分叉處等特點來確定(表1)。

3.程度診斷

根據臨床體征和檢查結果，可將急性動脈栓塞分為3類：

(1)輕度缺血：此類患者有嚴重的間歇性跛行，靜息痛較輕，從發病到就診往往有幾天時間，體征除患肢蒼白、皮溫下降外，無運動和感覺障礙。動脈閉塞遠端尚無繼發血栓或範圍較小，側支循環豐富。此類患者可有較充裕的時間做相應的檢查和手術前準備，可根據具體病情，考慮採取抗凝溶栓保守治療。

(2)中度缺血：臨床患者大部分屬此類。靜息痛明顯但能忍受，有輕度的感覺障礙，如對輕觸覺敏感性下降，但無運動障礙，需積極地進行手術前準備，及時手術取栓。

(3)嚴重缺血：患肢的感覺和運動功能喪失，腓腸肌僵硬，皮膚有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命。有些學者指出，嚴重缺血的患者如行動脈取栓重建術，病死率高達50%～75%。如果患者全身情況允許，無腎功能不全，僅有肢體感覺和運動功能障礙但無肌肉僵硬、骨筋膜室綜合征和皮膚紫斑等時，Fogarty導管取栓術對大部分患者還是安全、有效的，但術后多數常會遺留患肢麻木、足下垂等神經損傷的後遺症。

要與局部皮溫升高相鑒別。

局部皮溫升高：動靜脈瘺部位的表面皮膚溫度與對側肢體相同部位比較，有不同程度升高，瘺口遠側部位肢體皮溫正常或低於正常。

人體各部位的溫度不同，頭部較高，足部較低。不同的皮膚溫度是由人體核心至皮膚表面的熱流與皮膚表面至環境散熱之間的熱平衡決定的。在舒適環境中測定一組人的14個部位的皮膚溫度，經統計表明人體平均皮膚溫度為33.5℃,均方差為0.5℃.

高脂血症、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等疾病，是本病的易患因素，因此在預防上亦是重點。嚴格地控制這些危險因素，可以有效地達到預防患此病的目的。適當的穿的厚一些也是很關鍵的，及時檢查體溫變化，可以考慮進行中藥調理，定期檢查等。