不動桿菌感染

本菌屬的分類經過多次變遷，如醋酸鈣微球菌、黏球杆菌、陰道海爾菌、硝酸鹽陰性桿菌、硝酸鹽無色桿菌、多形模仿菌和洛菲莫拉菌等。該菌歸屬於奈瑟科，僅有一個種，即醋酸鈣不動桿菌，分兩個亞種：醋酸鈣不動桿菌硝酸鹽陰性亞種和洛菲亞種；後者舊稱為多形模仿菌。兩個亞種的主要區別是前者可氧化分解葡萄糖、木糖乳糖等，產酸不產氣，而後者則不分解任何糖類。近年來通過脫氧核糖核酸（DNA）雜交技術，將不動桿菌分為19種。其中七個已命名，即醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌，溶血性不動桿菌、鮑曼不動桿菌、瓊氏不動桿菌和約翰遜不動桿菌、抗射線不動桿菌，以硝酸鹽陰性不動桿菌及洛菲不動桿菌的致病性較強。本菌致病力並不強，其中以鮑曼不動桿菌，醋酸鈣不動桿菌和洛菲不動桿菌的致病力較強，其致病的毒力因子較少，主要可能與細菌素，莢膜，菌毛等有關，該菌在一般情況下不引起疾病，只有在機體抵抗力下降時可引起感染。目前臨床感染的不動桿菌中，鮑曼不動桿菌和菌醋酸鈣不動桿菌占絕大多數（80%），本病的誘發因素為患者常有嚴重的原發疾病如慢性肺部疾病，惡性腫瘤，燒傷，免疫功能低下和老年住院患者，通常發生於住院1周后；患者在應用激素，免疫抑製劑和廣譜抗生素等，此可改變機體免疫功能及體內正常菌叢而導致菌群失調；臨床上各種導管的應用，氣管插管，人工裝置和大手術等，常為感染的途徑；感染場所常為重症監護病房（ICU），燒傷病房等。本菌屬引起的機會性感染包括皮膚傷口感染，泌尿生殖道感染，肺炎，肺膿腫，還可引起敗血症，心內膜炎，腦膜炎，腦膿腫等，占醫院內感染的1%～3%，偶爾也可引起院外獲得性感染。

臨床表現主要根據感染部位不同和病情輕重不一而癥狀差異很大。 1.呼吸道感染較為常見，多發生在有嚴重基礎疾病的患者如原有肺部疾患，長期卧床不起，接受大量廣譜抗菌藥物、氣管切開、氣管插管、人工輔助呼吸等。我國ICU患者呼吸道標本分離菌中，鮑曼不動桿菌排名第三（11%），表現有發熱，多為輕度或中度不規則發熱，咳嗽胸痛氣急，嚴重者可有發紺等表現。肺部可有中細濕啰音。胸部X線檢查常表現為支氣管肺炎，亦可為大葉性或片狀浸潤陰影，偶有膿腫或滲出性胸膜炎。可併發敗血症及腦膜炎。痰培養和氣管抽吸物培養有大量細菌生長。 2.敗血症不動桿菌敗血症主要發生於醫院內感染。在敗血症2576株病原菌中，醫院內感染的不動桿菌在革蘭陰性桿菌中僅次於大腸桿菌、假單胞菌屬，與肺炎桿菌分離率幾乎相等，約佔8%。而在醫院外感染九種革蘭陰性桿菌敗血症中，不動桿菌的發生率最少。不動桿菌敗血症多發生在使用留置的動、靜脈導管、導尿管或外科手術的患者，或患有嚴重基礎疾病、長期應用腎上腺皮質激素或細胞毒藥物等，常與呼吸道感染合併發生。患者有發熱毒血症癥狀、皮膚瘀點、肝脾腫大等，嚴重者可發生休克。本病的病死率頗高，其中重要的原因是與該菌耐葯和多種細菌合併感染有關。 3.傷口皮膚感染創口感染占該菌感染總數的17.5%，發病率依次為外傷性感染、手術后感染、燒傷后創面感染。創口感染也可由本菌和其他細菌（如腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬或化膿性鏈球菌）構成混合感染。靜脈導管污染本菌可引起嚴重的皮膚蜂窩織炎。嚴重的創口感染常合併敗血症。 4.泌尿生殖道感染該菌在泌尿生殖系統的檢出率較高，僅次於呼吸系統。國內有學者報道，該菌屬引起的尿道感染佔28.6%。原發病有前列腺肥大、尿道結石、尿道狹窄，誘因多為留置導尿管、膀胱造瘺等。臨床表現為尿道炎、腎盂腎炎、陰道炎等，大多以該菌屬單獨感染為主，部分可混合其他細菌感染，尚有部分為無癥狀帶菌者。 5.腦膜炎大多發生於顱腦手術后，也可為原發性感染，尤其在小兒中。誘發因素有顱腦外科手術、顱咽管瘤穿刺抽吸、腰椎穿刺等。臨床表現有發熱、頭痛、嘔吐、頸強直、凱爾尼格征陽性等化膿性腦膜炎改變。嬰幼兒則有凝視、尖叫、驚厥、眼球震顫、前囟飽滿緊張、骨縫增寬和四肢肌張力增高。皮膚亦可出現瘀點。 6.其他本菌尚可引起其他部位的感染，且形成化膿性炎症，如化膿性關節炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔膿腫、眼部感染和口腔膿腫等。

1.細菌培養檢測主要是通過細菌培養檢測。主要的培養方法有尿液培養、痰液培養、咽部黏液培養等。當尿培養陽性者細菌計數應＞10萬/毫升時刻判定為不動桿菌感染；痰培養陽性者，每個干板的不動桿菌菌落數應在30個以上也是判定的依據。 2.血象檢查白細胞總數明顯增高，中性粒細胞達80%以上。 3.X線檢查肺部X線檢查可表現為多葉性氣管支氣管肺炎，偶有膿腫形成及滲出性胸膜炎。腦脊液檢查外觀混濁，細胞總數及中性粒細胞增高。

不動桿菌感染診斷有賴於細菌培養。

可併發腦室炎、腦膿腫、腦積水、化膿性關節炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔膿腫、眼部感染和口腔膿腫。

不動桿菌的耐藥性是一個嚴重的問題。耐葯率呈上升趨勢，如對環丙沙星的耐藥性越來越強。目前已發現不動桿菌對氨苄西林、頭孢唑啉及氯黴素等有較強的耐藥性。耐葯率尚較低的有亞胺培南-西司他丁、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星等。所以臨床應用上首選頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南-西司他丁，還可選用氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸、阿米卡星、新一代氟喹諾酮類。β-內醯胺類與氨基糖苷類（或氟喹諾酮類、利福平）聯合應用常用於病情較重者。