滲出性胸膜炎

胸膜炎又稱“肋膜炎”，是胸膜的炎症。胸膜炎是致病因素（通常為病毒或細菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔內可有液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（乾性胸膜炎）。炎症消退後，胸膜可恢復至正常，或發生兩層胸膜相互粘連。由多種病因引起，如感染、惡性腫瘤、結締組織病、肺栓塞等。結核性胸膜炎是最常見的一種。乾性胸膜炎時，胸膜表面有少量纖維滲出，表現為劇烈胸痛，似針刺狀，檢查可發現胸膜摩擦音等改變。滲出性胸膜炎時，隨著胸膜腔內滲出液的增多，胸痛減弱或消失，病人常有咳嗽，可有呼吸困難。此外常有發熱、消瘦、疲乏、食欲不振等全身癥狀。檢查可發現心、肺受壓的表現。在大量胸液時，可通過胸部檢查和X線檢查發現。結核性胸膜炎的治療主要包括結核藥物治療；加速胸液的吸收，必要時抽液治療；防止和減少胸膜增厚和粘連，選用腎上腺皮質激素等。胸膜炎是各種原因引起的胸膜壁層和臟層的炎症。大多為繼發於肺部和胸部的病變，也可為全身性疾病的局部表現。臨床上胸膜炎有多種類型，以結核性胸膜炎最為常見。本病屬中醫“咳嗽、懸飲、肋痛”範疇。

癥狀和診斷

胸膜炎最常見的癥狀為胸痛。胸痛常突然出現，程度差異較大，可為不明確的不適或嚴重的刺痛，可僅在患者深呼吸或咳嗽時出現，亦可持續存在並因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛為壁層胸膜的炎症所致，通常出現於正對炎症部位的胸壁。亦可表現為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。

由於深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸淺快，患側肌肉運動較對側為弱。如果發生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側或雙側肺擴張受限，發生呼吸困難。

根據胸痛的特徵，常可作出胸膜炎的診斷。醫生使用聽診器可聞及一種吱吱的摩擦音，稱為胸膜摩擦音。儘管胸部X線檢查不能顯示胸膜炎，但可發現肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔積液。

突然發生的胸痛是胸膜炎的主要癥狀。典型的胸痛為刺痛，在呼吸和咳嗽時加重，程度可有差異。可僅為隱隱不適，或僅在病人深呼吸或咳嗽時出現。臟層胸膜無痛感；疼痛因壁層胸膜疼痛引起。

1）臨床表現

1．病情輕者無癥狀。

2．主要臨床表現為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難，感染性胸膜炎或胸腔積液繼發感染時，可有惡寒、發熱。

3．不同病因所致的胸膜炎可伴有相應疾病的臨床表現。

2）診斷

1．一般分為以下10型：

①纖維蛋白性胸膜炎：即“乾性胸膜炎”，胸膜局部滲出少量纖維蛋白而無胸腔積液。多由肺部炎症蔓延至胸膜所致，多數無癥狀，少數病人有局限性針刺樣痛。

②漿液纖維蛋白性胸膜炎：即“滲出性胸膜炎”，為漿液和纖維蛋白滲出積聚於胸腔內，常由結核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、腫瘤性胸膜炎所致。胸痛氣急為主要表現。

③結核性胸膜炎：由結核菌從原發綜合征的淋巴結經淋巴管到達胸膜，或胸膜下的結核病灶蔓延至胸膜所致。臨床主要有結核性乾性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。常有胸痛，氣急及結核中毒癥狀。

④腫瘤性胸膜炎；由胸內或胸外癌腫，直接侵犯或轉移至胸膜所致。主要表現為胸悶、進行性呼吸困難，並伴原發病灶的相應癥狀。

⑤化膿性胸膜炎：多由肺、食道、腹部感染等蔓延至胸膜所致。表現為惡寒、高熱、胸痛、咳嗽和咯吐膿痰。

⑥真菌性胸膜炎：多由放線菌、白色念球菌累及胸膜所致。

⑦結締組織病胸膜炎：常見於類風濕性關節炎及系統性紅斑狼瘡等疾病。以胸痛、氣急及原發疾病癥狀為主要表現。

⑧膽固醇性胸膜炎；為胸液中含有大量的遊離膽固醇結晶，可能與脂肪代謝障礙有關，臨床癥狀輕微。

⑨乳糜胸：為胸液中含淋巴乳糜，多因腫瘤、淋巴結結核、絲蟲病肉芽腫壓迫或損傷胸導管和乳糜池所致。胸悶、氣急為主要表現。

⑩血胸：是指明顯的胸腔內出血。是由於自發性氣胸、含血管的胸膜黏連撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表現為胸痛、胸悶、甚至休克等癥狀。

2．查體：乾性胸膜炎：呼吸運動受限，局部壓痛，呼吸音減弱，可聞及胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎：積液量多時患側呼吸運動受限，甚則強迫體位，呼吸急促，心率加快，胸廓飽滿，氣管向健側移位，叩診呈實音，語顫、呼吸減弱或消失。

3．x線檢查：於性胸膜炎病變局限者可無明顯變化。胸腔積液較少時，見肋隔角模糊變鈍。胸腔積液較多時，可見肺下野密度增加，陰影上緣自腋下向內下方呈弧形分佈。

4．超聲波檢查：可發現透聲良好的液性暗區，可提示穿刺的範圍、部位、深度。

5．實驗室檢查：

①胸腔積液常規、生化、培養可判斷積液的性質，及發現結核菌或其他致病菌。

②結核菌素試驗及結核桿菌抗體陽性有助於結核性胸膜炎的診斷。

③血常規檢查白細胞計數可正常或增高，血沉常加快。

6．本病應注意與支氣管肺癌胸膜轉移及肝、腎、心臟疾病所致的胸腔積液相鑒別。

治療

胸膜炎的治療視其病因而定。細菌感染所致者，應給予抗生素治療。病毒感染所致者，無需抗感染治療。自身免疫疾病所致者，治療基礎疾病可使胸膜炎消退。

1．西醫藥治療：

①抗生素治療

A.抗結核藥物治療：適用於結核性乾性或滲出性胸膜炎的治療。異煙肼每日300毫克、或利福平每日壩毫克、或乙胺丁醇每日0.75--1克，一次頓服，連續服藥3個月。鏈黴素每日0.75--1克，肌注，1--2月，與口服藥交替使用，總計療程6--9月。

B.非結核性胸膜炎：應針對原發病(如感染、腫瘤等)選擇相應的藥物治療。

C.化膿性胸膜炎或結核性膿胸伴感染者：青霉素C每日160--320萬單位，分4次肌注，並可於胸腔內再加註807單位。

②緩解疼痛：口服阿司匹林0.6克或消炎痛50毫克，1日3次，或可待因15--30毫克，1日3次。

③胸腔穿刺抽液：適用於滲出性胸膜炎胸腔大量積液，有明顯呼吸困難，或積液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超過1000毫升，每周2-3次。

④激素治療：與抗結核藥物聯用，對消除全身毒性癥狀，促進積液吸收，防止胸膜增厚黏連，有積極的治療作用。可用強的松15--30毫克，分3次口服，待全身癥狀改善，積液明顯吸收減少時，可逐漸減量，一般用藥4--6周。

2．中醫藥治療：

①邪犯胸肺：惡寒發熱，咳嗽痰少，胸脅刺痛，口苦咽干，舌紅苔薄，脈弦數。

治法：和解清熱，理氣通絡。

方葯：瓜蔞、貓瓜草各30克，柴胡、赤白芍各15克，黃芩、半夏、枳殼、桔梗、桑白皮各10克，甘草6克。

②飲停胸脅：咳唾引痛，呼吸困難，咳逆喘息不能乎卧，舌苔白膩，脈沉弦。

治法：逐水祛飲。

方葯：百部30克，瓜蔞、茯苓各15克，葶藶子11克，桑白皮、蘇於、陳皮、半夏、椒目、薤白、橘紅各10克，甘草6克。

③痰淤互結：胸痛胸悶，呼吸不暢，遷延經久不已，舌紫暗、苔白，脈弦。

治法：化痰活血，理氣和絡。

方葯：意苡仁30克，瓜蔞、赤芍、茯苓各15克，旋復花、蘇於、杏仁、半夏、香附、陳皮、枳殼、路路通各10克，制乳沒各6克(包煎)。

④陰虛內熱：嗆咳少痰，口乾咽燥，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，形體消瘦，舌紅少苔，脈細數。

治法：滋陰清熱。

方葯：沙參、麥冬、玉竹、花粉、百部各15克，太子參13克，桑白皮、地骨皮、功勞葉、銀柴胡、廣鬱金、杏仁各10克，川貝粉6克(沖服)。

4）預防與調養

l.注意休息，高蛋白及高維生素飲食。

2．治療應堅持、徹底。

愛心提示：以上介紹用方，請務必諮詢當地正規中醫醫院，結合自身生理特點和不同的病理變化，辨證選擇使用