血液凈化技術

血液凈化技術（Blood purification technic)

血液透析 血液濾過 血液透析慮過 脈管濾過 血液灌流 置換療法 腹膜透析

血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側溶質濃度差，經滲透，擴散與超濾作用，達到清除代謝產物及毒性物質，糾正水、電解質平衡紊亂的目的。

方法

1.動靜脈通道的製備及其類型　透析前先建立動靜脈通道，將動脈端血液引入透析器，經透析作用，使血液凈化。然後將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內。

①動靜脈保留插管法。一般選用足背動脈和內踝大隱靜脈插管；亦可採用Seldinger擴張性導管穿刺股動、靜脈。適用於急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。

②動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。適用於急、慢性腎功能衰竭需作長期透析者。

③動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行靜脈作側側或端側吻合；亦可用鈦制輪釘（孔徑為2.0～2.5mm）行吻合術。吻合兩周后，即可在靜脈動脈化處作穿刺，以供血液透析用。適用於長期透析者。

④鎖骨下靜脈導管法。將雙腔導管插入鎖骨下靜脈，血經外套管側孔吸出，流經透析器后，再由內管回輸體內。

2.透析器類型

①標準平板型透析器。透析面積1.0m2，因體積大，易漏血，漏氣。多改用固定式（積層式）小平板器，面積1.1～1.8m2，體積小，已商品化。

②中空纖維型透析器。體積小，超濾脫水和透析效能高，是目前最常用的一種。

3．肝素的應用　透析過程需抗凝。抗凝方法則視患者有無出血傾向而定。可選用：

①全身肝素化法，為常規方法。透析前5分鐘，給肝素0.5～0.8mg/kg，靜注；透析開始后每小時追加肝素10mg；透析結束前1小時停用肝素。

②局部（體外）肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續注入動脈管道，同時在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。透析結束后3小時靜注魚精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。

③邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0.5～0.7mg/kg，以後每小時補給肝素5～7mg，保持透析器內血液凝血時間在30分鐘左右，透析結束前10分鐘停用肝素。

4．透析液組成：可根據病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液。

Ⅰ號透析液配方：每升含氯化鈉6.6g，氯化鉀0.3g ，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，碳酸氫鈉2.5g，葡萄糖2.2g ，滲透壓314mosm/L。

Ⅱ號透析配方：每升含氯化鈉6.0g，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，醋酸鈉4.48g，葡萄糖2.2g，滲透壓300mosm/L。

5．透析中的監護　在每次透析過程中，應記錄患者的血壓、心率、呼吸和體溫。監測透析液流量、溫度、負壓、導管中血液流量、注意有無漏血、溶血及凝血現象，嚴防透析導管脫出而引起大出血。

病症處理

1．透析失衡綜合征為常見的併發症。多見於初次透析、快速透析或透析結束后不久發生。表現為焦慮、煩躁、頭痛、噁心、嘔吐，有時血壓升高；中度者尚有肌陣攣、震顫、失定向、嗜睡；重度者可有癲癇樣大發作、昏迷、甚至死亡。

預防措施：首次透析時間不宜超過4小時，透析液中鈉濃度不宜過低，超濾脫水不宜過快。出現癥狀時，輕者給靜注50%葡萄糖液50～100ml，肌注異丙嗪25mg；重者應給甘露醇或白蛋白等，減低透析器中負壓及流量。

2．發熱。透析早期發熱，多由於透析系統沖洗不凈，致熱原存在或預充血液快速進入體內產生輸血反應所致；如透析后體溫持續上升多提示感染，應尋找發熱原因，並作相應處理。

3．心血管併發症。如低血壓、高血壓、心臟進行性張大、心力衰竭、心包炎、心律不齊等。

4．貧血。尿毒症原已有不易糾正的貧血，加上透析中需反覆抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失，可加重貧血，因此，應減少種種原因的失血，補充鐵劑、葉酸或適量輸血。

5．透析性骨病。

6．感染。要防範動靜脈瘺、肺部及尿路感染。

適應症

1．急性腎功能衰竭透析指征為急性肺水腫，高鉀血症。血鉀達6.5mmol/L以上；無尿或少尿達4天以上；二氧化碳結合力在15mmol/L以下。血尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升>10.7mmol/L(30mg/dl)；無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者：持續嘔吐，體液過多，出現奔馬律或中心靜脈壓持續高於正常；煩躁或嗜睡；血肌酐>707.2μmol/L(8mg/dl)及心電圖提示高鉀圖型者。

2．慢性腎功能衰竭一般透析指征為血尿素氮達36mmol/L(100mg/dl)具有明顯的尿毒症表現者；血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上：內生肌酐清除率<10ml/分；合併充血性心力衰竭或有尿毒症性心包炎者；明顯的神經系統癥狀；須施行較大手術的尿毒症患者，可用血液透析改善全身情況。

3．急性中毒能通過透析膜的藥物或毒物，如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、草蕈鹼、四氯化碳、三氯乙烯和鏈黴素、卡那黴素、新黴素、萬古黴素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。

禁忌症

無絕對禁忌證，但應盡量避免在下列情況下施行透析，以免發生意外。

休克或低血壓，難於控制的出血，顯著的心臟擴大伴心肌嚴重受損，嚴重心律失常。未控制的嚴重糖尿病、腦溢血及年齡大於70歲者。

HF是依照腎小球濾過功能而設計的一種模擬裝置。HF設備由血液濾過器、血泵、負壓吸引裝置三部分組成。

方法

1．建立動靜脈血管通道及肝素化法：同血透。

2．血液濾過器裝置：常用有聚丙烯腈膜多層小平板濾過器（如RP6濾過器）、聚碸膜空心纖維濾過器（如Diafilter TM30 Amicon)、聚甲基丙烯酸甲酯膜濾過器（如Filtryzer B1型、Gambro MF202型）等。

3．將患者的動靜脈端分別與血液濾過器動靜脈管道連接，依靠血泵和濾過器靜脈管道夾子使濾過器血液側產生13.33～26.66kpa(100～200mmHg)正壓，調節負壓裝置，使負壓達到26.66kpa，便可獲得60～100ml/分濾過液，與此同時補充置換液。如每次要求去除體內1000ml液體，則濾出液總量減去1000ml，即為置換液的輸入量。

4．置換液的組成及輸入方法：由Na+140mmol/L、k+2.0mmol/L、Ca++1.85mmol/L、Mg++0.75～1.0mmol/L、Cl－105～110mmol/L、乳酸根33.75mmol/L配成。可由濾過器動脈管道內輸入（前稀釋型）或靜脈管道內輸入（后稀釋型）。

5．根據患者病情，HF2～3次/周，4～5小時/次。

臨床意義

1．HF對尿素氮、肌酐等小分子物質的清除略遜於HD，但對中分子物質的清除，糾正水、電解質及酸中毒，治療腎衰竭、肺水腫、心包炎、腦水腫卻優於HD。

2．可明顯改善貧血及甘油三脂血症，易控制高血壓。

3．HD與HF聯用謂之血液濾過透析，可提高血液凈化的效率及縮短透析時間。

4．大量置換液的輸入，易污染而致發熱反應及敗血症，宜注意。

連續性動靜脈血液濾過（Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH)，CAVH是利用動靜脈壓正常壓力梯度差，連續性地使血液通過小型濾過器，以達到血液濾過的作用。其特點為：低濾過率，不需用血液濾過機和補充大量置換液。特別適用急性腎功能衰竭現場救護。

方法

1．建立動、靜脈通道及肝素化法：同血透。

2．濾過器：常用的有聚碸膜血液濾過器，聚胺膜血液濾過器等。

3．將患者的動、靜脈端分別與血液濾過器的動、靜脈管道相連接，收集超濾液的容器置於病床最低處，使其負壓為392.15Pa(40cmH2O),便可獲得濾出液300～500ml/小時。

HP是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產物被吸附而凈化，然後再回輸體內。

方法

1．建立動、靜脈通道及肝素化法：同血透。

2．血液灌流裝置由灌流罐、吸附劑、微囊膜組成。用於臨床的主要有白蛋白火棉膠包裹活性炭、丙烯酸水凝膠包裹活性炭和醋酸纖維包裹活性炭等。活性炭通常是8～14目的椰殼炭。

3．將患者的動、靜脈分別與血液灌流裝置的動、靜脈管道相連接，利用血泵維持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次，每次2～3小時，直至臨床癥狀好轉。

臨床意義

HP能有效去除血液內肌酐、尿酸、中分子物質、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質，因此治療尿毒症時，一般應與HD或HF聯用。

血漿置換療法（Plasma Exchange therapy,PE)

PE系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，並補回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應的介質和免疫複合物。

方法

1．建立血管通道及肝素化法，同血透。

2．血漿分離裝置：多採用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碸膜所製成的空心纖維型分離器。膜面積為0.4～0.6m2，孔徑0.2～0.6μm，最大截流分子量為300道爾頓。

3．將患者的動、靜脈分別與血漿分離器動、靜脈管道連接，調整血泵速度與負壓，維持血液流速200ml/分，控制超濾血漿量30～60ml/分，裝置時間為90～120分鐘，2次/周，每次超濾血漿總量為4升左右。從血漿濾過器靜脈端回輸4%人體白蛋白林格氏液3.8升（即20%白蛋白400～800ml，其餘為復方氯化鈉溶液）。

適應症

①免疫複合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血－腎炎綜合征等。風濕性疾病和系統性紅斑狼瘡．結節性動脈周圍炎和類風濕性關節炎等。

③自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒症綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。

④重症肌無力、格林一巴利綜合症。

⑤肝昏迷。

⑥毒蕈中毒。

⑦重症牛皮癬。

⑧腎移植后急性排異反應。

⑨高脂血症。

腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據多南膜平衡原理，將配製好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差，高濃度一側的溶質向低濃度一側移動（擴散作用）；水分則從低滲一側向高滲一側移動（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換，以達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的。

方法

1.腹膜透析法選擇

①緊急腹膜透析。短期內作整日持續性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。

②間歇腹膜透析。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分4～8次輸入腹腔內，每次留置1～2小時，每日透析10～12小時。用於慢性腎功能衰竭伴明顯體液瀦留者。

③不卧床持續腹膜透析（CAPD）。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，輸入腹腔，每3～4小時更換1次，夜間1次可留置腹腔內10～12小時。在腹腔灌入透析液后，夾緊輸液管，並將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內，放液時取出，置於低處，讓透析液從腹腔內通過腹膜透析管流出，然後再換新的腹膜透析液袋。患者在透析時不需卧床，病人可自由活動。

④持續循環腹膜透析（CCPD）。系採用計算機程序控制的自動循環腹膜透析機。患者在夜間睡眠時，腹腔內留置的腹膜透析管端與自動循環腹膜透析機連接，用6～8升透析液持續透析9～10小時，清晨在腹腔內存留2升透析液，脫離機器，整個白天（10～14小時）不更換透析液，白天患者可自由活動。

2．腹膜透析管　常用的有單毛套（cuff)、雙毛套及無毛套等三種硅橡膠腹膜透析管。

3．置管方法　用套管針在臍與趾骨聯合線上1/3處穿刺，然後通過套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中，或手術分層切開腹膜，將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中，即可行透析。對慢性腎功能衰竭需作長期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，並用帶毛套的腹膜透析管通過隧道穿出皮膚外，以助固定。

4．透析液的配方　透析液可臨時自行配置或使用商品化透析液。

臨時透析液配方：5%葡萄糖液500ml，生理鹽水1000ml，5%碳酸氫鈉100ml，5%氯化鈣12ml，滲透壓359.4mmol/L。

上海長征製藥廠透析配方：氯化鈉5.5g，氯化鈣0.3g，氯化鎂0.15g，醋酸鈉5.0g，偏焦亞硫酸鈉0.15g，葡萄糖20g，加水至1000ml，滲透壓374.3mmol/L。

5．透析注意事項　要嚴格無菌操作，注意有無傷口滲漏：記錄透析液輸入及流出量（若流出量<輸入量，應暫停透析尋找原因）；觀察流出液的色澤及澄清度，並做常規檢查，細菌培養及蛋白定量；遇有腹膜炎跡象時要立即採取措施控制。

病症處理

1．腹膜炎為最重要的併發症，以細菌性腹膜炎多見。感染細菌可來自傷口、手術操作時及透析液污染。如有腹痛、發熱、透析液色澤變濁和白細胞數增至100/mm3透析液內細菌檢查陽性（應注意厭氧菌感染）時，可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴重喪失，腹膜粘連、增厚，導致腹膜透析失效，導管堵塞，甚至危及生命。發生腹膜炎時應選用合適的抗生素，如革蘭氏陽性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液內濃度100mg/L)或頭孢菌素（透析液內濃度50mg/L；革蘭陰性桿菌宜用慶大黴素（透析液內濃度8mg/L）或妥布黴素（透析液內濃度為8mg/L）並增加透析次數。一般經數日至1周可得到控制。若處理無效，病情日趨嚴重或有腹腔黴菌感染者，則應考慮拔除透析管，改用其它透析療法。此外，透析液配方不當或葡萄糖濃度過高亦可引起腹痛，透析液中白細胞數增加，蛋白質增多，色澤變濁，酷似腹膜炎（化學性腹膜炎）但透出液細菌檢查陰性，可資鑒別。

2．腹痛　高滲性透析液、透析液溫度過低或過高、腹腔注入液量過多或進入空氣過多、透析液PH不當、腹腔感染、導管移位刺激等均可引起腹痛。在處理上應去除原因，並可在透析液中加入1%～2%普魯卡因3～10ml，無效時酌減透析次數。

3．透析管引流不暢　原因有導管移位或扭曲，被纖維蛋白、血塊或大網膜脂肪阻塞，腸腔或腹腔氣體過多，透析后腸粘連，透析管端的小孔有部分露在腹腔內液體表面上，致使虹吸作用消失。可採用變換體位或取半卧位式，按摩腹部，或用鹽水、肝素或尿激酶溶液注入透析管內，並留置30～60分鐘；腹脹明顯者可給小劑量新斯的明；腹腔內多注入500ml透析液，再取半卧位，以便恢復虹吸作用。如無效，可在嚴格消毒下，送入硬質透析管內芯，疏通透析管；無法復通者，應重新植入透析管。

4.水過多或肺水腫：透析早期因患者有明顯的氮質血症，如連續用高濃度葡萄糖透析液脫水，此時血漿滲透壓往往高於透析液滲透壓，一旦改為常規透析液，可招致水瀦留，甚至有發生肺水腫的危險。

適應症

同血液透析。

禁忌症

不宜透析情況：

①廣泛腹膜粘連、腹腔內臟外傷、短期腹部大手術、結腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內有瀰漫性惡性腫瘤或病變不明者。

②膈疝、嚴重肺部病變伴呼吸困難者。

③妊娠。