糖尿病急性併發症

1型糖尿病患者發生DKA的原因多是由於中斷胰島素或胰島素用量不足。2型糖尿病患者大多因存在應激因素，如感染、創傷、藥物等。胰島素治療的1型糖尿病患者應激狀況下也可發生DKA。其常見誘因有：

（1）感染：呼吸道感染最為常見，如肺炎、肺結核等。泌尿系統感染如急性腎盂腎炎、膀胱炎等，此外還有闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。

（2）急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、外傷、手術、麻醉及嚴重的精神刺激。

（3）妊娠：尤其在妊娠後半階段，由於胰島素的需求顯著增加，可能誘發酮症，甚至酮症酸中毒。

（4）其他：某些藥物如糖皮質激素的應用，某些疾病如庫欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤等。

（一）激素異常

近年來，國內外學者普遍認為DKA的發生原因是由於多激素的異常，破壞了激素分泌的動態平衡，脂肪代謝紊亂。出現了以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒等為特徵的DKA。其機制主要為胰島素絕對或相對分泌不足；胰高血糖素分泌過多；其他反調節激素如腎上腺素、生長激素和皮質醇水平升高。

（二）代謝紊亂

在生理狀態下，體內的糖、脂肪、血酮、電解質、水等物質的代謝處於神經內分泌系統的精確調控之下，保持著動態平衡狀態，胰島素作為一種儲能激素，在代謝中起著促進合成、抑制分解的作用。當胰島素分泌絕對或相對不足時，拮抗胰島素的激素絕對或相對增多而促進了體內的代謝分解，抑制合成，引起葡萄糖代謝紊亂，脂肪和蛋白質的分解加速，合成受抑，脂肪動員增加，酮體生成增多，最終導致DKA。

(一）酸中毒

β-羥丁酸、乙醯乙酸以及蛋白質分解產生的有機酸增加，循環衰竭、腎臟排出酸性代謝產物減少導致酸中毒。酸中毒可使胰島素敏感性降低；組織分解增加，鉀從細胞內逸出；抑制組織氧利用和能量代謝。嚴重酸中毒使微循環功能惡化，降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓。當血pH降至7.2以下時，刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快；低至7.1～7.0時，可抑制呼吸中樞和中樞神經功能、誘發心律失常。

（二）嚴重失水

嚴重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產物引起滲透壓性利尿，大量酮體從肺排出又帶走大量水分，厭食、噁心、嘔吐使水分人量減少，從而引起細胞外失水；血漿滲透壓增加，水從細胞內向細胞外轉移引起細胞內失水。

（三）電解質平衡紊亂

滲透性利尿同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等大量丟失，厭食、噁心、嘔吐使電解質攝入減少，引起電解質代謝紊亂。胰島素作用不足，物質分解增加、合成減少，鉀離子(K+)從細胞內逸出導致細胞內失鉀。由於血液濃縮、腎功能減退時鉀滯留以及鉀從細胞內轉移到細胞外，因此血鉀濃度可正常甚或增高，掩蓋體內嚴重缺鉀。隨著治療過程中補充血容量(稀釋作用)，尿量增加，鉀排出增加，以及糾正酸中毒及應用胰島素使鉀轉入細胞內，可發生嚴重低血鉀，誘發心律失常，甚至心臟驟停。

（四）攜帶氧系統失常

紅細胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關，可由血氧離解曲線來反映。DKA時紅細胞糖化血紅蛋白(GHb)增加以及2,3二磷酸甘油酸(2,3-DPG)減少，使血紅蛋白與氧親和力增高，血氧離解曲線左移。酸中毒時，血氧離解曲線右移，釋放氧增加(Bohr效應)，起代償作用。若糾正酸中毒過快，失去這一代償作用，而血GHb仍高，2，3-DPG仍低，可使組織缺氧加重，引起臟器功能紊亂，尤以腦缺氧加重、導致腦水腫最為重要。

（五）周圍循環衰竭和腎功能障礙

嚴重失水，血容量減少和微循環障礙未能及時糾正，可導致低血容量性休克。腎灌注量減少引起少尿或無尿，嚴重者發生急性腎衰竭。

（六）中樞神經功能障礙

嚴重酸中毒、失水、缺氧、體循環及微循環障礙可導致腦細胞失水或水腫、中樞神經功能障礙。此外，治療不當如糾正酸中毒時給予碳酸氫鈉不當導致反常性腦脊液酸中毒加重，血糖下降過快或輸液過多過快、滲透壓不平衡可引起繼發性腦水腫並加重中樞神經功能障礙。

極度煩渴、尿多，明顯脫水、極度乏力、噁心、嘔吐、食慾低下，少數患者表現為全腹不固定疼痛，有時較劇烈，似外科急腹症，但無腹肌緊張和僅有輕壓痛，頭痛。精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最後嗜睡、昏迷；嚴重酸中毒時出現深大呼吸，頻率不快，也無呼吸困難感，呼氣有爛蘋果味。脫水程度不一，雙眼球凹陷，皮膚彈性差，脈快，血壓低或偏低，舌干程度是脫水程度估計的重要而敏感的體征；此外，尚有誘因本身的症候群，如感染、心腦血管病變的癥狀和體征。

實驗室檢查：

（1）血糖、尿糖過高 血糖多為16.7~33.3mmol/L，有時可達55mmol/L以上。

（2）酮體 血酮體>4mmol/L。尿酮體陽性。丙酮無腎閾，若酮體產生過多而腎功能無障礙時，尿酮雖然陽性，但血酮並不高，臨床上無酮血症。換言之，糖尿病酮症酸中毒時腎功能多數都降低。

（3）血漿CO2結合力降低30容積，或90%以下，血漿pH<7.35。

（4）血氣分析 標準碳酸氫、緩衝鹼低於正常，鹼剩餘負值增大，陰離子隙>16。

診斷與鑒別診斷

早期診斷是決定治療成敗的關鍵，臨床上對以原因不明的噁心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病史，均應想到此症。

鑒別診斷包括：（1）其他類型的糖尿病昏迷：低血糖昏迷，高血糖高滲狀態，乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒症、腦血管意外等。部分患者以DKA作為糖尿病的首發表現，某些病例因其他疾病或誘發因素為主訴，有些患者DKA與尿毒症或腦卒中共存等使病情更為複雜，應注意辨別。

儘快補液以恢復血容量。糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸鹼平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治併發症，降低病死率。

（一）補液：對重症DKA尤為重要，不但有利於脫水的糾正，且有助於血糖的下降和酮體的消除。

（1）補液總量：一般按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。

（2）補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L后，應輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮症。

（3）補液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的1/3～1/2，在前12h內輸入量4000ml左右，達輸液總量的2/3。其餘部分於24～28h內補足。

（二）胰島素治療

小劑量胰島素療法，輸注胰島素0.1U/(kg·h)，血中濃度可達120μU /ml，該濃度即可對酮體生成產生最大的抑制效應，並能有效的降低血。用藥過程中要嚴密監測血糖若血糖不降或下降不明顯，尤其是合併感染或原有胰島素抵抗的患者。

（三）糾正電解質及酸鹼平衡失調

一般經輸液和胰島素治療后，酮體水平下降酸中毒可自行糾正，一般不必補鹼。補鹼指征為血PH<7.1，HCO3-<5mmol/L。應採用等滲碳酸氫鈉溶液，補鹼不宜過多過快。

補鉀應根據血鉀和尿量：治療前血鉀低於正常，立即開始補鉀，頭2~4小時通過靜脈輸液每小時補鉀約13~20mmol/L；血鉀正常、尿量>40ml/h，也立即開始補鉀；血鉀正常。尿量小於30ml.h，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；血鉀高於正常，暫緩補鉀。治療過程中定時檢測血鉀和尿量，調整補鉀量和速度。病情恢復后仍應繼續口服鉀鹽數天。

（四）對症治療：針對感染、心衰、心律失常等的治療。

此外，治療中應注意

（1）治療中胰島素劑量較大，易造成血糖下降速度過快，導致血漿滲透壓驟然降低，而細胞內尚處於高滲狀態，造成細胞內、外滲透壓差懸殊。引起水分子向細胞內急速擴散，造成細胞水腫，不利於細胞功能恢復。

（2）密切觀察治療中病情的變化，定時檢測生命指標和血糖、滲透壓、CO2結合力的變化，並做到及時處理。

（3）患徠者昏迷期要加強臨床護理。防治意外併發症的發生。

（4）根據病人全身狀況與血象，適時給予抗感染治療。

DKA經過及時的搶救治療，其預后多屬良好，1型糖尿病酮症酸中毒要特別慎重，要積極採取治療措施。倘若併發腎衰、心衰或多系統多器官衰竭，其預后將根據衰竭的器官數目而定。衰竭的器官數越多，預后越不佳。如果酮症酸中毒不予及時治療，其預后多屬不良。

（1）糖尿病治療要合理，防治血糖驟升。速降的變化，維持血糖在11.20mmol/L以下。

（2）糖尿病患者飲食要有規律，防止暴飲暴食，按糖尿病飲食標準控制好飲食。

（3）注意心理平衡，避免精神、情緒過分激動。

（4）防止各種感染，保持體力，避免疲勞。

（5）根據體力情況適當進行體育活動。

良好的護理是搶救DKA的重要環節。應按時清潔口腔、皮膚，預防壓瘡和繼發性感染。細緻觀察病情變化，準確記錄神志狀態，瞳孔大小和反應、生命體征、出入水量等。每1~2小時測血糖，4~6小時複查酮體、肌酐、電解質和酸鹼平衡指標等。

1.應激和感染 如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術、中暑或低溫等應激狀態。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發。

2.攝水不足 老年人口渴中樞敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主動攝水的幼兒等。

3.失水過多和脫水 如嚴重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經內、外科脫水治療，透析治療等。

4.高糖攝入和輸入 如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營養，以及使用含糖溶液進行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內分泌疾病合併糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進症、肢端肥大症、皮質醇增多症、嗜鉻細胞瘤者等更易誘發。

5.藥物 許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質激素、噻嗪類或呋塞米 (速尿)等利尿葯、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑製劑等。均可造成或加重機體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類利尿葯還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發HNDC。

6.其他 如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由於腎小球濾過率下降，對血糖的清除亦下降。

本病發病機制複雜，未完全闡明，發病基礎是病人不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足、靶細胞功能不全和脫水。在各種誘因的作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對糖刺激的反應減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高，嚴重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質大量自腎臟丟失。由於患者多有主動攝取能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導致HNDC狀態。

HNDC與酮症酸中毒都是由於胰島素不足而引起的糖尿病急性併發症，兩者均有高血糖、脫水和不同程度的電解質丟失，但典型的HNDC 與典型的酮症酸中毒之間在臨床表現上是有所不同的。一般而言，前者多見於中、老年人，高血糖、脫水和高血漿滲透壓情況較酮症酸中毒嚴重，但常無或僅有輕度酮症酸中毒；後者則常見於年輕的1 型糖尿病、高血糖和脫水程度較輕，但常有中度或嚴重的酮症酸中毒，造成HNDC和酮症酸中毒的這些差別的機理尚未完全闡明。目前認為：

1.HNDC病人有相對較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高。也有人認為二者無明顯差異，部分HNDC患者血漿胰島素水平呈現低不可測。

2. HNDC病人血漿生長激素和兒茶酚胺水平低於酮症酸中毒，而這兩種激素均有較強的促進脂肪分解及酮體生成的作用。但也有人認為，這兩種激素在二者間無顯著差異。

3. HNDC病人脫水嚴重，而嚴重的脫水不利於酮體的生成，老年人體內水的儲備低於年輕患者，又常可有口渴中樞敏感性降低及腎功能不全等，因而脫水多較酮症酸中毒嚴重。脂肪酸β-氧化及酮體的生成均需要水的參與，故嚴重脫水可影響酮體的產生。此外，嚴重脫水可造成血液濃縮，腎臟排糖障礙，引起更嚴重的高血糖。

4. HNDC病人肝臟生酮功能障礙，腎臟排糖能力下降，致使血糖很高而酮症很輕。正常人在高血糖狀態下，每小時可自尿排出葡萄糖20g，故腎功能正常者血糖一般不會超過27.8mmol/L(500mg/dl)。約90%的本症病人伴有腎臟病變，排糖功能障礙，使血糖嚴重升高。

5.嚴重的高血糖可能與酮體生成之間有相互拮抗作用 臨床上常可發現HNDC患者有嚴重的高血糖卻無明顯的酮症酸中毒，而酮症酸中毒病人有顯著的酮症酸中毒而血糖水平相對較低這一現象。這種現象可能為：HNDC患者在高糖及脫水的狀態下，機體肝臟的酮體生成抑制；而酮症酸中毒患者在大量利用脂肪酸氧化生成酮體時，機體血漿NAD/NADH的比值下降導致糖異生所必需的丙氨酸水平降低，從而抑制肝糖異生的作用。

臨床資料表明，HNDC與酮症酸中毒並非兩種截然不同的病徵，二者之間存在著多種多樣的中間類型，形成一個連續的病態譜，二者是這一連續病譜的兩個極端而已。在臨床上，HNDC的同時有顯著酮症酸中毒，而典型的酮症酸中毒中同時也存在著高滲狀態，可見，HNDC和酮症酸中毒之間可有很大的重疊，稱之為重疊綜合征，例如典型的酮症酸中毒，不能否定HNDC的診斷；嚴重的高血糖、高滲狀態，有時也可見於酮症酸中毒患者，這一點在臨床工作中應予以重視。

正常血漿滲透壓維持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當血糖明顯增高時也會引起血漿滲透壓升高。HNDC時，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來維持，故患者失水常遠較電解質丟失嚴重，水分的丟失平均可達9L（24%的體內總水量），脫水一方面能引起皮質醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加；另一方面又能進一步抑制胰島素的分泌，繼續加重高血糖，形成惡性循環。此外，脫水還可繼發性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細胞脫水，從而導致本症突出的神經精神癥狀。

1. 多發群體

老年人，多發生在50～70歲，男女患病率大致相同。約半數已知患有糖尿病，且多為2型糖尿病患者，約30%有心臟病史；約90%患有腎臟病變。

2. 疾病癥狀

前驅期——出現神經系統癥狀和進入昏迷前的一段過程。這一期從數天到數周不等，半數患者無糖尿病史，多數有腎臟功能下降的病史。由於勞累，飲食控制放鬆，以及感染機會增多，冬季尤其是春節前後發病率較高。患者起病緩慢，主要表現為原有糖尿病病症加重，呈煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振，噁心、嘔吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。註：有些患者缺乏與脫水程度相適應的口渴感，這是因為糖尿病非酮症高滲性昏迷老年人多見，而老年人常有動脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。

典型期——如前驅期得不到及時治療，則病情繼續發展，由於嚴重失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現為嚴重的脫水和神經系統兩組癥狀。

（1）嚴重脫水，常伴循環衰竭：體重明顯下降，皮膚、粘膜、唇舌乾燥，眼球鬆軟、凹陷，少尿等，血壓多下降。病情嚴重者可有周圍循環衰竭的表現，脈搏細而快，脈壓縮小，卧位時頸靜脈充盈不全，立位時出現低血壓，甚至四肢厥冷，發紺呈休克狀態。有的由於嚴重脫水而少尿、無尿。

（2）神經系統功能障礙：意識模糊者佔50%，昏迷者佔30% ，常可發現可逆的局限性神經系統體征，如局限性或全身性癲癇（13%～17%），肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺、失語及出現病理反射（23%～26%）。神經系統表現與血漿滲透壓升高的速度與程度有關而與酸中毒關係不大，高滲狀態的程度較嚴重或發展迅速者，易出現中樞神經功能障礙的表現。

伴發病的癥狀和體征——患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現；肺炎、泌尿系統感染、胰腺炎等誘發病表現；腦水腫、血栓形成、血管栓塞等併發症表現。患者的體溫多正常或輕度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和(或)敗血症，應予以足夠重視；如體溫高達40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致。

3. 疾病危害

HNDC發生后，併發症的肺部感染最常見，此外由於嚴重的脫水，患者發生血栓的危險明顯升高。由於極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易並發動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導致較高的病死率。HNDC患者可因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質或皮質下損害。這些改變經有效治療后多可逆轉或恢復正常，也有少數在HNDC糾正後一段時間內仍可遺留某些神經、精神障礙的癥狀。

HNDC診斷並不困難，關鍵的問題在於提高對本病的認識，對一個昏迷的患者都應想到本病的可能性。如果發現中、老年患者有顯著的精神障礙和嚴重的脫水，而不明原因的深大呼吸則更應提高警惕，及時地進行必要的檢查，以發現本病。關於HNDC的實驗室診斷依據，國外有人提出以下標準：①血糖≧33mmol/L（600mg/dl）。②血漿有效滲透壓≥320mmol/L。③血清[HCO3]≥15mmol/L或動脈血氣檢查pH≥7.30。值得注意的是個別病例合併糖尿病酮症重疊綜合征。因此，尿酮體陽性，酸中毒明顯或血糖低於33mmol/L，並不能作為否定HNDC的診斷依據。但HNDC患者存在明顯的高滲狀態，如昏迷患者血漿有效滲透壓低於320mmol/L，則應考慮到其他引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血鈉低，有效滲透壓未達到320mmol/L，這類患者雖不能診斷HNDC，但仍應按HNDC治療。

HNDC應與某些疾病相鑒別：

（1）其它原因所致的高滲狀態，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質激素治療等。

（2）非糖尿病腦血管意外——血糖多不高，或者輕度應激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c正常。註：腦血管意外常用藥物多加重本病，例如甘露醇、高滲糖、皮質固醇等均加重高滲狀態；苯妥英鈉不能抑制高滲狀態所致的抽搐和癲癇發作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進一步惡化。

（3）有糖尿病史的昏迷患者，還應鑒別與酮症酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鑒別。

（4）急性胰腺炎——半數以上HNDC患者會出現血、尿澱粉酶非特異性升高，有時其升高幅度較大，注意不能僅僅根據澱粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應注意有些患者確實可以同時存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對澱粉酶的變化需結合臨床來考慮。對起病時有腹痛、澱粉酶升高的患者行腹部CT掃描，並密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現暫時性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復，2~6周內多數患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島β細胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴重性和持續時間有關，如胰島β細胞受損嚴重，可併發HNDC。

HNDC的治療原則與酮症酸中毒相同，包括積極地尋找並消除誘因，嚴密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補液，使用胰島素、糾正電解質紊亂及酸中毒等。

（1）迅速大量補液——根據失水量，補液量按體重的10%-15%計算，總量約6-10L，總量的1/3應在4小時內輸入，其餘應在12-24小時內輸完，可以按中心靜脈壓、紅細胞壓積、平均每分鐘尿量確定補液量和速度。如治療前已出現休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，儘快糾正休克。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓>350mmol/L，血納>155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監護下調整輸注速度。當血漿滲透壓降至330mmol/L時，再改輸等滲溶液。合併心臟病者酌情減量。

（2）胰島素治療——患者對胰島素多較敏感，以每小時4-8u速度持續靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險。由於血容量不足，周圍循環不良，皮下注射胰島素時不能穩定的維持血中胰島有效濃度，而且循環恢復后，大量胰島素進入血內，將引起低血糖。直至病人能進糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。

（3）維持電解質平衡——參考尿量及時補鉀、即應足量又要防止高鉀血症，以血鉀測定和心電圖檢查進行監測，對腎功障礙和尿少者尤應注意。

（4）酸鹼平衡——血液碳酸氫根低於9mmol/L，要補充5%碳酸氫鈉，4-6h 后複查，如碳酸氫根大於10mmol/L 則停止補鹼。

（5）治療原發病、誘因及併發症——抗感染治療，停用一切引起高滲狀態的藥物。

（6）透析治療——適用於HNDC 並急、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病病人的治療。

HNDC預后不佳，死亡率較高，多數文獻報道在4 0 % ～7 0 %，尤其是大量使用低滲溶液時及血糖下降過快時容易引起腦水腫。此外一定要注意肺水腫及心力衰竭的發生。多數患者死於原有疾病或誘發疾病，並與年齡及原有疾病等因素有關。治療的關鍵是及時的診斷，得當的處理。隨著對本病認識水平不斷提高，HNDC的預后將大大改善。

（1）加強糖尿病知識的教育和健康檢查，早期發現早期治療，50歲以上的老年人應定期檢測血糖。確診有糖尿病的病人，應正規服藥，控制飲食，加強運動，嚴格控制血糖水平。

（2）控制各種誘發因素，積極治療各種感染，對血透、腹透、應用甘露醇脫水等治療時，應注意是否有脫水現象，及時監測血糖、尿糖。積極保護心腎功能。

（3）注意誘發藥物應用，如利尿劑、糖皮質醇、普萘洛爾(心得安)等。

（1）密切觀察病情變化，保持呼吸通暢，預防尿路和肺部感染等。

（2）胰島素泵護理——置泵時胰島素泵針頭宜埋植在不妨礙活動處，注意避開有創傷和瘢痕的部位。一般將泵置於袋中或裝進盒內掛在腰部，避免被擠壓或墜落，置泵后應經常巡視，避免折管、堵管，注意檢查泵中胰島素的剩餘量和針頭穿刺部位，防止針頭滑出皮下，每日常規檢查輸注部位，觀察有無紅腫、出血，如出現上述癥狀應及時更換輸注部位。熟悉胰島素泵報警的常見原因，並能夠及時處理。準確控制胰島素入量和速度對治療至關重要。應用血糖儀每1～2 h進行血糖監測，根據血糖及時調整胰島素輸液速度，確保順利平穩降糖。同時注意低血糖反應，發現病情變化及時處理。

（3）基礎護理——由於患者昏迷卧床，皮膚抵抗力差，故應保持床單清潔、乾燥、平整，按摩受壓部位，促進血液循環，防止壓瘡發生。對於合併肺部感染者，應加強翻身拍背以促進痰液排出，必要時吸痰；合併泌尿道感染者，應保持尿管及會陰部的清潔。腦梗吞咽困難患者防進食時誤吸引起吸入性肺炎。認真做好口腔、皮膚、會陰、眼睛護理，保持呼吸道通暢，針對患者的原發病，給予相應的護理，並為病人提供整齊、安靜、舒適、安全的住院環境。

（4）心理護理及健康教育——向患者家屬介紹檢查的目的，注意事項，獲得患者家屬的理解支持與配合，隨著患者病情穩定，神志轉清，血糖控制，及時進行心理護理，幫助患者正確樹立戰勝疾病的信心，給他們講解有關糖尿病知識及各種併發症的預防，消除其緊張恐懼心理，以便在執行各種治療護理操作中取得患者及家屬的密切配合。因多數患者年齡高，身體基礎狀況差，幫助糖尿病患者家屬了解糖尿病知識，關心幫助患者給予患者精神支持和生活照顧。隨著胰島素的廣泛使用，僅讓患者知道藥物的商品名及外觀是不夠的，要讓患者知道他們使用的胰島素類型，使用時間及藥效達峰時間，讓患者更有效的管理好自己的血糖，通過教育，患者知道注射胰島素后按時進食、外出時攜帶餅乾、糖果等，提高糖尿病患者對低血糖反應的重視程度。

（5）出院指導—— 向患者及家屬強調應避免發生可能誘發NHDC 的因素, 合理飲食及正確按囑注射胰島素, 保持心情愉快, 養成良好的衛生習慣, 積極控制糖尿病避免併發症的發生。

（6）注意事項——護理的關鍵在於密切觀察病情變化，監測生命體征，快速補液和正確使用胰島素，加強基礎護理，熟練掌握糖尿病專科知識和操作技能，實行心理護理及健康教育，加強與患者和家屬溝通交流，提高患者自我管理和家屬的照顧能力。

(1) 產生乳酸過多——糖尿病慢性併發症，如合併心、肺、肝、腎臟疾病，造成組織器官缺氧，引起乳酸生成增加；糖尿病患者存在糖代謝障礙，糖化血紅蛋白水平升高，血紅蛋白攜氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障礙及乳酸生成增加；休克時伴有末梢循環衰竭，組織缺血缺氧，乳酸生成增加；酗酒引起急性乙醇中毒，酒精在乙醇脫氫酶的作用下生成乙醛, 乙醛氧化生成乙酸, 乙酸進一步代謝使機體生成乳酸增多;一氧化碳中毒可直接抑制呼吸鏈的細胞色素氧化酶的作用, 使動脈氧含量降低，產生低氧血症而造成乳酸中毒；兒茶酚胺能收縮骨骼肌及肝內血管, 引起肝攝取乳酸功能下降, 肌肉因組織缺氧而釋放乳酸增加, 造成血中乳酸增高。

(2) 乳酸清除不足——糖尿病性急性併發症，如感染、酮症酸中毒等，可造成乳酸堆積，誘發LA；糖尿病慢性併發症，如肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉化及排出；雙胍類降糖葯使用不當（劑量過大或選擇不當），尤其苯乙雙胍，其半衰期長，排泄緩慢，能抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸；抑制線粒體內乳酸向葡萄糖轉化，引起乳酸堆積；對乙醯氨基酚大劑量或長期服用可引起暴發性肝壞死, 使乳酸清除障礙。

LA是糖尿病患者葡萄糖氧合過程受到阻滯, 葡萄糖酵解增加, 產生大量乳酸, 使乳酸合成大於降解和排泄體內乳酸聚集而引起的一種糖尿病代謝性併發症。乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產物, 由丙酮酸還原而成。葡萄糖的分解分為有氧氧化和無氧酵解。有氧氧化指是體內糖分解產生能量的主要途徑。而在無氧條件下，葡萄糖在胞液中進行酵解，其中間產物丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下經還原型輔酶I(NADH)加氫轉化成乳酸, NADH則轉變為輔酶I(NAD+)。乳酸也能在乳酸脫氫酶作用下, 當NAD+ 又轉化為NADH時氧化而成為丙酮酸, 此為由乳酸脫氫酶催化的可逆反應。而丙酮酸在有氧條件下可進入線粒體進一步氧化, 在丙酮酸羧化酶的催化下, 生成乙醯輔酶A, 再經三羧酸循環氧化產能分解為H2O 和CO2。另外丙酮酸還可經丙酮酸羧化支路異生為葡萄糖。當線粒體因為組織相對或絕對缺氧而功能障礙時, 丙酮酸容易積聚在胞漿中而轉變為乳酸, 逐漸堆積，從而發生LA。機體內乳酸產生的主要部位為骨骼肌、腦、紅細胞及皮膚; 代謝清除的主要部位是肝臟和腎臟。正常情況下，機體代謝過程中產生的乳酸主要在肝臟中氧化利用，或被轉變為糖原儲存，少量乳酸經腎臟排出。因此，乳酸清除不足更常見於肝臟疾病，以肝硬化為最常見。

LA在臨床上分為先天性和獲得性兩大類。

（1）先天性LA——嬰幼兒LA不伴休克者大都屬先天代謝異常，多因遺傳性酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代謝障礙，如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸羧化酶、果糖-1、6-二磷酸酶、丙酮酸脫氫酶所致。

（2）獲得性LA——大多數LA為獲得性的，根據Cohen 和Woods 分類修訂的結果, 獲得性LA可分為A型和B型兩大類。A型為繼發性LA, 較B型更為常見, 見於多種休克伴缺氧狀態，如脫水、失血性(低血容量性)休克、感染性休克(嚴重敗血症)、過敏性休克、哮喘持續狀態伴周圍組織淤血缺氧時，其發病機制是組織獲得的氧不能滿足組織代謝需要, 導致無氧酵解增加，產生A型LA。B型為自發性LA, 見於多種非休克狀態，其發病機制與組織缺氧無關。可進一步分為3種亞型, B1 型與糖尿病、膿毒血症、肝腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、瘧疾、傷寒等常見病有關, B2 型與藥物或毒物有關, 例如雙胍類、水楊酸、甲醇、乙烯乙二醇、氰化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、二乙醚、罌粟鹼、撲熱息痛、萘啶酮酸、異煙肼、鏈脲黴素、山梨醇、乳糖、茶鹼、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。B3 型與肌肉劇烈活動、癲癇大發作等其他因素有關。

（1）雙胍類藥物和LA——許多藥物可引起LA，其中最常見於雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20 世紀50 年代起被用於治療糖尿病，由於常誘發致死性LA，已在許多國家被停止應用。已知苯乙雙胍可促進外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉變，實踐證實苯乙雙胍應用可使肝臟乳酸產生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高，但與苯乙雙胍有關的LA 絕大多數或由於劑量過大，或同時合併疾病如嚴重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致LA 的機會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機會明顯減少。現在國內外廣泛應用，可能由於二甲雙胍為水溶性，不易在體內蓄積之故，其在降血糖時，升高外周組織乳酸生成的作用並不明顯，治療劑量一般不會導致LA。

（2）糖尿病和LA——2 型糖尿病基礎狀態可有輕微的高乳酸血症，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關。另外，胰島素絕對或相對缺乏可使線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強，致乳酸生成增多。酮症酸中毒時，血乳酸濃度可能增高數倍，加重代謝性酸中毒，此時，高乳酸血症部分可能是由於酮體抑制肝臟攝取以及循環血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲性非酮症昏迷較酮症酸中毒更易導致嚴重的LA，因高滲性非酮症昏迷常見於老年人，尤其繼發肝腎及心肺功能不全的危險性進一步增加。

（3）敗血症休克與LA——敗血症休克時，內毒素和其他細菌產物始動一系列代謝反應導致機體炎症介質、細胞因子和血管活性物質的合成和釋放，損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，促進白細胞和血小板的聚集。液體從毛細血管滲漏使有效循環血容量和心輸出量降低(循環細菌產物亦可直接損害左室功能)。最終，上述變化致系統性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動力學因素導致乳酸產生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供給，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP 不足時，不能有效氧化NADH 和消耗質子。細胞質內ATP 水平下降，刺激PFK 活性和糖酵解速度增加。ATP 缺乏和系統性pH 下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進一步抑制組織清除乳酸的能力。

（4）癌症與LA——癌症時，惡性腫瘤細胞一般存在內在的無氧糖酵解活性增強，如此在腫瘤細胞大量存在時，總體乳酸產生增加。與大多數癌症有關的LA 見於血液系統惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤。癌症患者的LA，大多數情況是由於腫瘤細胞乳酸產生增加，同時伴有肝腎功能不全或敗血症，損害乳酸和質子的攝取和被利用。

（5）全胃腸外營養與LA——胃腸外營養可能誘發LA，甚至在無相關疾病情況下。通過全胃腸外營養的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結果。果糖在細胞內被磷酸化為1-磷酸果糖，隨後被轉變為甘油醛和磷酸二羥丙酮，一分子果糖被代謝三碳中間產物消耗兩分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑製糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處於代償狀態的個體中可能導致LA。

（6）急性乙醇中毒與LA——乙醇在細胞內主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個反應均產生NADH和H+，升高細胞內NADH/NAD+比值，從而有利於丙酮酸轉向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長期慢性酒精中毒可導致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦能降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導致LA。

（1）多發群體

本病主要見於服用雙胍類藥物的老年糖尿病合併慢性心、肺疾病或肝腎功能障礙患者, 一旦出現感染、脫水、血容量減少、飢餓等, 極易誘發LA。

（2）疾病癥狀

LA起病較急, 輕症：可僅有疲乏無力、噁心、嘔吐、食慾降低、腹痛，頭昏、睏倦、嗜睡、呼吸稍深快。中至重度：可有噁心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發紺、深大呼吸( 不伴酮臭味) 、血壓和體溫下降、脈弱、心率快，可有脫水表現，意識障礙、嗜睡、木僵、昏睡等癥狀, 更重者可致昏迷。缺氧引起者有紫紺、休克及原發病表現。藥物引起者常有服藥史及相應中毒表現。但本病癥狀與體征可無特異性, 輕症臨床表現可不明顯，常被原發或誘發疾病的癥狀所掩蓋, 應注意避免誤診或漏診。

（3）疾病危害

嚴重的酸中毒可造成機體多個臟器損傷，需儘早糾正。且LA病死率較高，並隨著血乳酸水平的升高而增高。有文獻報道當血乳酸在1.4 ~4.4 mmol/L時病死率20%, 血乳酸4.5~8.9mmol/L時病死率增至74%, 血乳酸達到9.0~13mmol/L時病死率達90%, 血乳酸>13mmol/L時病死率高達98%。

一、診斷

（1）病史：糖尿病患者有用過量雙胍類藥物（降糖靈超過75mg/d，二甲雙胍超過2000mg/d）后出現病情加重；糖尿病病人有肝腎功能不全、缺氧或手術等同時使用雙胍類降糖藥物；糖尿病患者出現多種原因休克，又出現代謝性酸中毒而酮體無明顯增高者，應高度懷疑本病。

（2）癥狀：有代謝性酸中毒呼吸深大、意識障礙等表現。

（3）實驗室檢查：通過血乳酸、動脈血pH 、二氧化碳結合力、陰離子間隙、HCO3- 、血丙酮酸等測定, 可以確診。主要診斷標準為：血乳酸≥5 mmol/L;動脈血pH≤7.35;陰離子間隙>18mmol/L;HCO3-<10mmol/L;CO2 結合力降低；丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸≥30：1;血酮體一般不升高。

二、 LA應與某些疾病相鑒別：

（1）高滲性非酮症糖尿病昏迷：此類病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現，老年人多見，但血糖常超過33.3mmol/L，血鈉超過155mmol/L，血漿滲透壓超過330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽性。

（2）酮症糖尿病昏迷: 此類病人亦可有噁心、嘔吐、腹痛、昏迷等表現，但年輕患者多見，可有停用降糖葯或胰島素治療史，輕中度脫水，深大呼吸（爛蘋果味），血糖常16.7-33.3mmol/L,尿糖、尿酮體強陽性。

（3）乙醇性酸中毒：有酗酒習慣，多在大量飲酒後發病，病人因劇吐致血β－羥丁酸升高，血酮可出現陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時，其滲透壓亦升高。

（4）飢餓性酮症：因進食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高。

（5）低血糖昏迷 病人曾有進食過少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過量注射胰島素或過量服用降血糖葯史。

LA發展並達到目前通用的診斷標準后，即使通過治療能使乳酸下降，也無法改善預后，死亡率很高。故對高乳酸血症患者(即無酸血症，但乳酸>2．5mmol/L)需及時治療各種潛在誘因，積極預防誘發因素，早期發現及時治療，及時搶救，並密切隨訪觀察。

（1）去除誘發LA的誘因, 停用所有可誘發LA的藥物及化學物質，改善患者的缺氧狀態, 開始階段患者呼吸急促, 隨後可出現呼吸肌衰竭, 應立即予以吸氧, 並做好人工呼吸的各種準備。治療過程中, 應密切注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化, 加強病情觀察, 及時進行血乳酸、血氣分析、血糖、血電解質、陰離子間隙等血生化檢查, 並密切隨訪複查。

（2） LA最根本的治療是病因治療，如糾正休克，改善循環。充分補液擴容可改善組織灌注, 糾正休克，減少乳酸的產生，促進利尿排酸，是治療本症重要手段。在心功能允許情況下盡量補液、擴容，提升血壓及改善微循，有利於乳酸清除。輸液宜用生理鹽水, 避免使用含乳酸的溶液。對於老年人合併心功能不全的患者，應根據中心靜脈壓情況進行補液，或配合插胃管注入生理鹽水補液，以免過快過多的輸液而導致急性心功能不全。選用血管活性物質糾正休克時，禁用腎上腺素和去甲腎上素等可強烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。

（3）及時糾正酸中毒，當pH小於7.2、HCO3-小於10.05mmol/L時，患者肺臟能維持有效的通氣量，而排出二氧化碳，腎臟有能力避免鈉水瀦留，就應及時補充鹼。目前主張給予小劑量NaHCO3 , 採用持續靜脈滴注的方式, 使HCO3-上升4~ 6mmol/L, 維持在14~16mmol/L,動脈血pH上升至7.2。當PH〉7.25時停止輸鹼以免發生鹼中毒。注意補鹼不宜過多、過快，否則可加重顱內酸中毒。酸中毒嚴重者( 血pH <7.0) 糾正不宜太快, 尤其肺功能及循環功能減退者,CO2 容易蓄積而進一步加重缺氧。

（4）補充胰島素和葡萄糖。小劑量胰島素靜脈滴注有利於解除丙酮酸代謝障礙，降低遊離脂肪酸及酮體，同時減少周圍組織產生乳酸。同時與葡萄糖合用, 有利於減少糖類的無氧酵解, 且有利於血乳酸的消除。此外酌情補鉀，維持水電解質平衡。

（5）其它治療方法均無法直接消除血液內，尤其腦內乳酸，當病情危急時應及時透析治療。用不含乳酸鈉的透析液進行血液或腹膜透析治療, 可加速乳酸排泄, 並可清除苯乙雙胍等引起LA的藥物, 多用於不能耐受鈉過多的老年患者和腎功能不全患者。

（6）對症治療，去除誘因：如有效吸氧，控制感染、糾正心力衰竭、改善肝腎功能、維持水電解質平衡等。

由於本症預后危重，又無滿意的療法，其死亡率極高。目前，LA預后較差，尤其老年患者伴有心、肝、腎功能不全，嚴重休克、缺氧及敗血症等感染；或伴有白血病、惡性腫瘤者，預后均不良，病死率常在50%以上，後果嚴重。當血乳酸水平超過25mmol/L 時，則罕見存活者。故對本症必須提高警惕，體現預防為主。

LA一旦發生，病死率極高，對治療反應不佳，因而預防比治療更為重要，具體措施如下：

（1）對需用雙胍類降糖藥物治療的病人，盡量選用比較安全的二甲雙胍，不用苯乙雙胍。凡糖尿病肝腎功能不全、大於70歲的老年人以及心肺功能不佳者，二甲雙胍也應忌用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。

（2）積極治療各種可誘發LA的疾病, 控制各種誘發因素，並密切隨訪觀察。

（3）糖尿病患者應戒酒，並盡量不用可能引起LA的藥物。

（1） LA出現昏迷時，應在醫護人員的指導下進行鼻飼，給予牛奶、豆漿、蒸蛋羹、米湯、淡藕粉等。病況好轉后可食用半流食或者普食。

（2）嚴格遵守飲食治療中所規定的熱量及各成分的熱量比例，食物中的營養成分以碳水化合物為主，根據患者的飲食習慣，一日三餐按1/5、2/5、3/5的比例分配。注意多飲水，多攝入含膳食纖維的食物，防止便秘，根據血鈉鉀的變化調節富含鈉鉀的食物的量。

（3）由於酸中毒出現的厭食、噁心、食欲不振等癥狀，為了保證每天需要的熱量，可改變進食方式。可給予靜脈補充高營養物質, 如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等; 病情許可後用胃腸營養，採用胃管內注入糖尿病流質飲食, 制定飲食計劃；清醒后，可進流質或半流質食物。

一、急救護理

（1）根據患者的年齡、心肺功能, 調節適當的注射液滴速, 維持足夠的心輸出量與組織灌注。注意中心靜脈壓變化, 預防腦水腫等併發症的發生。

（2）胰島素皮下注射抽取的量要精確，在治療後期也易因為胰島素劑量未及時減少或進食不足而引起低血糖的發生，因此在治療期間注意觀察血糖，根據血糖調節胰島素的速度，防止低血糖。

（3）體位：出現心力衰竭、肺水腫時應立即給予半卧位，使膈肌下降, 利於肺部血液迴流, 減輕肺毛細血管擴張, 從而緩解呼吸困難; 雙下肢定時捆紮和松止血帶, 減少靜脈血流，從而減輕心臟前負荷; 因喉頭水腫, 喉頭分泌物增多, 患者肩下墊枕, 保持下頜前伸, 利於通氣。待病情穩定后, 可將患者調整為斜卧位。

（4）正確氧療：急性期予以高流量鼻導管給氧, 6~ 8L /m in, 必要時給予面罩同麻醉機加壓給氧。

（5）清除氣道分泌物：患者由於酸中毒、肺水腫常隨呼氣湧出大量泡沫痰, 必要時及時吸出, 避免呼吸困難加重和誤吸, 吸痰時動作要輕、穩、緩, 以免出現損傷, 加重感染。

（6）嚴格記錄出入量，保持液體出入平衡，嚴密監護及觀察病情變化, 積極配合搶救。

二、基礎護理

（1）做好病室日常清潔、消毒作用, 保持環境清潔、安靜。協助患者翻身、叩背, 促使肺部分泌物排出；注意口腔護理, 保持口腔清潔, 預防感染；做好皮膚清潔護理, 定時按摩受壓部位, 預防壓瘡。

三、對症護理

（1）休克患者注意保暖, 觀察輸液速度。

（2）意識模糊、煩躁者應專人看護, 適當制動, 必要時加用床擋及約束具, 防止墜床、脫管。

（3）胸、腹痛者取舒適卧位, 給予心理支持, 消除恐懼心理, 適當應用鎮痛劑。

（4）胃腸道癥狀明顯者暫不進食, 減少周圍環境的不良刺激, 及時清除嘔吐物, 漱口、口腔護理。

（5）留置尿管者注意保持會陰部清潔。

（6）血液透析者觀察穿刺處有無滲血, 保持局部清潔, 預防感染。

四、心理護理

（1） LA多為老年患者, 心理顧慮較多, 對疾病的愈后不了解, 常會產生不同程度的恐懼、焦慮和悲觀情緒。應針對患者的心理特點主動與患者溝通交流, 耐心的聽取患者的訴說, 詳細做好解釋和心理疏導, 講解疾病有關知識, 消除患者的恐懼心理, 取得患者的合作, 同時積極與家屬溝通, 取得患者家屬的支持, 讓患者家屬儘可能陪在床邊, 滿足生活需求。

五、注意事項——護理的重點為做好管道護理，加強對各項參數的監測，維持生命體征的平穩，嚴密觀察和預防出血及下肢靜脈血栓形成、肺部併發症的發生，同時實施心理護理及健康教育，加強與患者和家屬溝通交流，儘力減少LA危重患者的病死率。

（5）感染：做好周圍環境日常清潔、消毒；鼓勵家屬給患者翻身、叩背, 促使肺部分泌物排出；保持口腔清潔，做好皮膚清潔護理。並從治療開始就給予大劑量、有效的聯合抗生素治療。

（6）靜脈血栓形成並有栓塞危險：如患者存在發生血栓性疾病的可能性，又無禁忌證，尤其是老年患者，可給予肝素治療。但應注意盲目使用肝素有引起胃輕癱、胃腸道出血的危險。

（7）中毒昏迷：LA中毒昏迷著者死亡率高。應把握時機積極搶救。採用對症綜合治療，如有效給氧，控制感染、迅速改善心排血量和組織的微循環灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克，改善肝腎等臟器功能、維持水電解質平衡等。

（一）空腹低血糖症

1、胰島素分泌過多

（1）胰島疾病：包括胰島β細胞增生或腫瘤，伴胰島素瘤的多發性內分泌腺瘤。

（2）胰外惡性腫瘤：最常見是起源於間皮的巨大腫瘤，包括纖維瘤、肉瘤，其次是胃腸道惡性腫瘤，偶見於腎癌、肺癌等。這些腫瘤誘發低血糖的機制還不清楚，可能與腫瘤細胞產生高濃度的類胰島素樣生長因子（IGF）和過多的葡萄攝取有關。

（3）胰島素自身免疫綜合症：由於自身免疫、自身抗體作用而引起的低血糖症。

2、拮抗胰島素的激素分泌過少 包括垂體前葉功能低下、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質功能低下、高血糖素缺乏均易產生低血糖症。

3、肝源性

（1）嚴重肝病：肝臟組織瀰漫性嚴重破壞，可引起肝糖原儲備嚴重不足，糖異生能力減弱。

（2）肝細胞酶系功能異常或不足：如糖原累積病、糖原合成酶缺乏等。

4、葡萄糖供應不足、消耗過多 如長期飢餓，劇烈運動、厭食、嚴重嘔吐、腹瀉、大量的腎性糖尿等。

（二）餐后低血糖症

1、營養性（又稱滋養性）低血糖症

（1）胃大部切除后低血糖症。

（2）胃腸運動功能異常綜合症。

2、特發性（功能性）低血糖症。

3、先天性酶缺乏 如半乳糖血症、果糖耐受不良症、亮氨酸敏感症等。

4、偶見於糖尿病早期，大量飲酒及攝入荔枝后，這些物質能抑製糖原分解而產生低血糖。

（三）葯源性

（1）胰島素劑量過多。

（2）磺脲類口服降糖葯過量。

（3）其他藥物：如水楊酸、抗組胺製劑、單胺氧化酶抑製藥、普萘洛爾（心得安）等，這些藥物或促進胰島素釋放，抑制高血糖素的分泌和釋放，或延長加強降糖葯的作用，減少糖原異生和分解而引起低血糖。

激素對血糖濃度以及糖代謝的調節起重要作用。參與血糖調節的激素有多種，胰島素是體內惟一的降糖激素，也是機體在正常血糖範圍內起支配調節作用之激素。升糖激素種類較多，作用機制和升糖效果各不相同。主要有高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素生長激素和糖皮質激素。低血糖時這幾種激素釋放增加，血糖濃度迅速上升，發揮對低血糖的對抗調節作用。此外ACTH、β-內啡肽主要通過促進皮質醇釋放，發揮對抗調節作用。生理劑量的泌乳素升糖作用不顯著。

除了激素的調節作用外，在低血糖時尚有神經性調節和認錯 物自動調節因素髮揮作用。

中樞神經系統對低血糖最為敏感。系因神經細胞本身無貯備，其所需能量幾乎完全依賴於血糖提供，即使在1型糖尿病亦不例外。這是因為腦細胞對葡萄糖的利用無需外周胰島素參與。中樞神經每小時約消耗6g葡萄糖，低血糖症時腦細胞能量來源減少，很快出現神經癥狀或稱神經低血糖（neuroglycopenia）。最初表現為心智、精神活動輕度受損，繼之出現大腦皮質受抑制癥狀，隨後皮質下中樞和腦幹相繼受累。最終累及延髓而致呼吸循環功能改變。若低血糖不能逆轉常致死亡。提示中樞神經系統受損順序與腦部發育進化過程有關，細胞愈進化則對低血糖愈敏感。當補充葡萄糖后中樞神經系統功能的恢復按上次序逆行恢復。

低血糖除直接影響中樞神經系統功能外，尚通過中樞神經系統影響交感嗜鉻系統功能活動，引發交感神經興奮的一系列癥狀，如心悸、震顫、蒼白、出汗等。該組癥狀由β2腎上腺能受體受刺激而介導，無察覺性低血糖患者往往伴有β2腎上腺能信號通路功能異常。

糖尿症低血糖的癥狀表現不一，多數感到無力，難以支持。通常都出現交感神經興奮癥狀和中樞神經系統表現。

交感神經興奮癥狀：主要為手抖、出冷汗、心悸、飢餓感以及煩躁不安等。然而糖尿症在併發自主神經功能障礙時，這些表現並不明顯，或者比較遲鈍。

中樞神經癥狀：主要為頭痛、頭昏、視物模糊，有時定向力障礙、無欲狀、嗜睡，嚴重時陷入昏迷或癲癇發作。

糖尿症低血糖發生很隱襲，有時開始難以覺察。脆性糖尿症患者容易突然發作，多數呈急性經過。老年性低血糖臨床表現常常不夠典型，應細心檢查方可發現。

實驗室檢查

（1）血糖較正常下限為低，<2.8mmol/L即可診斷低血糖。

（2）糖化血紅蛋白檢測>7%，可能提示低血糖呈急性發作；<7%可能有較長時間慢性低血糖經過。

（3）血、尿酮體檢查 血中酮體增高，尿中酮體陽性提示脂肪分解代謝增強，出現飢餓性酮症

主要依癥狀發作時血糖濃度，如此時血糖>4.0mmol/L，可排除此診斷，如<2.5mmol/L，且可重複出現，則基本上可肯定診斷，對於年齡>60歲者，其確認標準可定為<3.0mmol/L。

本症主要應與癲癎、暈厥、腦瘤、腦血管意外、無痛性心肌梗死、癔症及其他引起昏迷的原因做鑒別診斷。

一、緊急治療

1、自救 一旦患者確認出現低血糖的癥狀，應立即進食含20-30g糖類的食物或口服糖水，而不必於每次發作時均作血糖檢測，進食量過多可致發作后高血糖。在不能確認低血糖時應自作快速血糖檢測，或去附近醫院急診。若患者低血糖嚴重而不能自救時，應由親友幫助進服糖或富糖食物，喪失吞咽功能而備有高血糖素者可由親友注射1mg高血糖素。若自救未能好轉，或低血糖嚴重有神志不清、抽搐、胸痛、低血壓等癥狀，均應送醫院急診救治。

2、院內搶救 凡可疑低血糖症患者在留取標本和（或）快速血糖測定后均應立即補充葡萄糖，若低血糖癥狀迅速緩解或昏迷者神志轉清醒，均是低血糖症的有力佐證。通常用50%葡萄糖40ml靜脈注射。為防止低血糖再發，需繼續靜脈滴注10%葡萄糖液維持。氯磺丙脲或格列本脲所致低血糖，補糖至少持續2-3d。對靜脈注射困難者應立即肌內或皮下注射高血糖素1mg（兒童15μg、kg），此後再設法建立靜脈通路，通常高血糖素注射后10-15min可見血糖濃度上升，升糖作用持續約1-2h。

二、緩解期治療

低血糖糾正後要及時治療各種可能出現的併發症。調整胰島素或口服降糖藥劑量。祛除誘因，防止低血糖再發。

（1）糖尿症低血糖早期發現及時治療，一般預后良好。

（2）中度低血糖昏迷經過及時搶救治療，多數仍可恢復，預后尚好。

（3）嚴重低血糖昏迷，經過時間較長，雖然搶救治療，但對腦細胞損害嚴重，難以逆轉，留有不良後遺症，如記憶力減退、反應遲鈍甚至痴獃等。

（4）糖尿病1型發生低血糖昏迷病情嚴重，預后不佳，其死亡率在0.4%。

（5）少數老年糖尿病低血糖患者易併發糖尿病心臟病、心律不齊、心肌梗死等預后不佳。

（1）廣泛開展宣傳教育，使糖尿病患者及其家屬了解低血糖的病因與癥狀，輕度低血糖應及時處理，防止低血糖由輕度發展為低血糖昏迷。

（2）糖尿病人要做到定期檢查血糖、尿糖，發現有低血糖傾向時與醫師密切合作，以確定低血糖原因，或者及時口服糖水或遵醫屬治療。

（3）注射胰島素或口服降糖葯避免大劑量或自行增加劑量以防低血糖發生。

（4）胰島素注射后要按規定進餐，禁止胰島素注射后拒食或空腹。

（5）飲食結構應合理，防止偏食只食用蛋白質和脂肪，這是一種錯誤的飲食方法，應該避免。

（6）經常在早餐前發生空腹性低血糖要排除胰島β細胞瘤。