兒童1型糖尿病

我國天津地區1981~1986年0~14歲1型糖尿病平均發病率為0.33/（10萬·年），而1987~1991年增加至0.54/（10萬·年）。其中0~4歲為0.22/（10萬·年），5~9歲0.52/（10萬·年），10~14歲0.93/（10萬·年）。天津市兒童醫院1型糖尿病患者10~14歲佔52%，女性略多於男性，發病季節多在冬春季，可能與病毒感染有關。1型糖尿病占所有兒童糖尿病90%~95%，自1991年出現首例2型糖尿病以來，天津市兒童醫院1型糖尿病已由95%降為90%，其中以1A型多見。2型糖尿病已由占糖尿病總數2%上升為8.8%。

1、遺傳因素

1A型糖尿病往往與易感基因及抗病基因有關。具有HLA DR3或DR4的人較常人患病機會多4倍。如兩者均具備，患病機會增加至12倍，另一個易感基因為HLADQα1-52精氨酸；而抗病基因為HLA DR2及HLA DQβ-57門冬酸。天津兒童醫院曾與WHO糖尿病研究中心合作，對比中美兒童1型糖尿病發病率與遺傳基因的關係，發現美國Allegeny縣較天津地區發病率高20倍，原因之一是美方病兒多缺乏HLA DQ β-57精氨酸抗病基因，且多為純合子缺乏，我國病兒雖亦有缺乏該抗病基因者，但多為雜合子缺乏。同時取正常人對照發現：美國人群中缺乏抗病基因者亦多於我國正常人。國外在1A型糖尿病早期診斷方面應用遺傳基因、胰島細胞抗體檢測及胰島素首相分泌降低三方面可提前8~9年做出診斷。

2、環境因素

1A糖尿病與病毒感染關係密切，如柯薩奇B4病毒、腮腺炎病毒、巨細胞病毒及風疹病毒等，均可以通過自家免疫反應或直接引致胰腺炎損傷胰島B細胞發病。牛奶餵養可能與1A糖尿病發病有關，Dosch等發現芬蘭1A型糖尿病小兒對牛奶白蛋白的片段呈現強烈的免疫反應，而在極少飲用乳製品的小兒中卻很少見此種反應，估計這些牛奶蛋白質可破壞胰島細胞，故鼓勵4個月內嬰兒盡量母乳餵養。

3、自身免疫因素

1A型糖尿病發病前T細胞功能已不正常，新發病時血循環中可見免疫相關抗原陽性T細胞，且細胞毒性T細胞增多，抑制T細胞減少而輔助T細胞增多，自然殺傷細胞數目減少，因此抗病毒能力下降，易獲得病毒感染，抑制T細胞減少從而使免疫B細胞轉化為漿細胞產生抗體，它們與免疫複合物及補體等均可對胰腺產生損傷而致病。體液免疫方面不但可查有胰島細胞抗體（ICA）、胰島自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（65GAD）及酪氨酸磷酸化酶自身抗體IA-2及IA-2B等。某些患兒還存在抗甲狀腺抗體、抗腎上腺皮質抗體等，故可合併甲狀腺自身免疫病（甲低或甲亢）及艾迪生病等，稱為多內分泌腺自家免疫綜合征。

1、糖代謝紊亂

由於缺乏胰島素作用，葡萄糖不能進行氧化生能，糖原合成減少，其轉化為脂肪的量亦減少，相反地體內與胰島素相拮抗的激素增多，如生長激素、皮質醇、兒茶酚胺與胰高糖素等，它們使糖原分解、糖原異生增加，因此血糖增高超過糖腎閾8.8mmol/L（160mg/dl）而出現尿糖，葡萄糖耐量曲線呈升高且延緩恢復。血糖每升高500mg/dl可增加血滲透至27mOsm/L。由於血滲透壓升高，患者感口渴而多飲，排糖多而多尿，血糖高但不能氧化生能而感飢餓而多食，蛋白質與脂肪分解代謝加強而出現消瘦。

2、蛋白質代謝紊亂

由於糖原異生，蛋白質代謝呈負平衡，血漿蛋白逐漸降低，尿中排泄氨基酸、尿氮增多，出現浮腫，病程長且控制不好病兒生長發育受累，呈侏儒狀態，稱為糖尿病性侏儒（Mauriac綜合征）。

3、脂肪代謝紊亂

脂肪分解為三醯甘油及脂肪酸，後者氧化得乙醯乙酸再轉變為乙醯輔酶A，它與糖代謝中葡萄糖來源的草醯乙酸合成檸檬酸進入三羧酸循環，進一步代謝產生二氧化碳、水及能量。由於葡萄糖氧化障礙，產生草醯乙酸減少，因而造成乙醯輔酶A過剩，只能返而轉化為膽固醇及乙醯乙酸輔酶A，後者再轉化為酮體（乙醯乙酸、丙酮及β-羥丁酸）。由於酮體產生過多，超過組織氧化能力，出現酮症及酮症酸中毒。脂肪由庫存處運送至肝臟進行代謝，形成高脂血症及脂肪肝。

4、水、電解質紊亂

高血糖使血滲透壓增高，可引致細胞內脫水。多尿使細胞外水分丟失。組織分解代謝物使排水量增加，因此表現為嚴重脫水，且細胞內、外均脫水。細胞外液總量減少，滲透濃度增高，如滲透壓>350mOsm/L或有效滲透壓[2（Na+K）+血糖mmol/L]>320mOsm/L，可致高滲性昏迷。酮體增多，蛋白質分解產生硫酸、磷酸及有機酸增加，鈉鉀結合酮體後排出，致陽離子丟失，加上脫水時腎功能減退，加重酸性物質瀦留，所以出現酮症酸中毒，如果無氧糖酵解產生乳酸過多，可併發乳酸性酸中毒。血鈉與氯的減低是由於攝入少、嘔吐、隨尿排出增多之故。

早期由於組織分解、糖原分解及酸中毒時鉀由細胞內移至細胞外，尿少且細胞外液濃縮，所以糖尿病酮症酸中毒（DKA）早期血鉀不低。經過胰島素治療及輸液后血鉀反而會降低，因為組織修復、糖原合成、鉀結合酮體排出、酸中毒糾正後血鉀回到細胞內，輸液后細胞外容量恢復，因此需補充血鉀。低鉀表現：乏力、心音低鈍、腹脹、膝反射減弱或消失。血磷與血鉀類似，早期不低治療后減低。

酮症酸中毒是兒童糖尿病最常見的急性併發症。其發生和發展與多種因素有關，如感染、飲食失控、胰島素治療中斷等。酮症酸中毒的發生，一方面與胰島素的絕對不足有關，另一方面與胰島素拮抗激素的相對或絕對增加有關。如生長激素，有動員脂肪分解，導致大量生酮氨基酸的產生及高血糖素等。酮症酸中毒時，主要表現為噁心、嘔吐、嗜睡、昏迷、呼吸急促深大、口唇櫻紅、呼氣有爛蘋果味、血糖升高，大多大於16.65mmol(300mg/dl)，血酮升高，尿酮體陽性，血ph下降，二氧化碳結合力下降。國內有人報告小兒糖尿病，合併酮症酸中毒者可達50%。

兒童糖尿病大多於病後10-15年合併單純性非增殖型視網膜病，視網膜病變與血糖控制不佳有密切關係。輕度的視網膜病變可隨血糖的控制而好轉。視網膜病變的特徵性改變是微血管病及新生血管形成。眼底可見水腫，滲出，絮狀斑，微動脈病及出血，也可有黃褐病變。

兒童糖尿病發生增殖性視網膜病變后5年致盲率為50%左右。視網膜病變與視網膜內多元醇代謝亢進，造成山梨醇蓄積，使毛細胞血管通透性增加有關。此外，高血糖所致的非酶糖基化反應使毛細血管基底膜增厚，管壁細胞損傷，形成視網膜病變的特徵性改變。也有少數病人發生白內障。

兒童糖尿病的神經損害主要是於周圍神經與周圍神經的脫髓鞘病變有關，這種脫髓鞘改變與周圍神經髓磷脂經非酶糖基化作用，引起免疫球蛋白的沉積及糖化終產物的形成(ages)有關。表現為肢體麻木，刺痛，燒灼感。病程長者，可伴有胃腸功能紊亂及排尿障礙等自主神經病變，中樞神經也可受累如腦萎縮等。

1、典型癥狀

1A型糖尿病發病急，有多飲、多尿、多食及消瘦，且伴有乏力。約50%病兒在患病後1個月內就診。天津市兒童醫院134例1型糖尿病入院前病程：33.5%在半個月內來診，55.2%在1個月內就診，病兒夜尿多，有的尿床，有些家長發現尿甜、尿黏度增高。女孩可出現外陰瘙癢。皮膚癤、癰等感染亦可能為首發癥狀。

2、不典型癥狀

（1）日漸消瘦：由於胰島素缺乏，葡萄糖氧化生能減少，組織分解代謝加強，動用體內脂肪及蛋白質，因此病兒日見消瘦，經胰島素治療后，能很快恢復正常。

（2）不易糾正的酸中毒：小嬰兒發病常誤診為消化不良、脫水及酸中毒，輸入大量碳酸氫鈉、葡萄糖及鹽水等，不但酸中毒未能糾正，還可能出現高鈉、高血糖昏迷。有的病兒酸中毒出現呼吸深長，誤診為肺炎而輸入抗生素及葡萄糖而延誤診治。

（3）酷似急腹症：急性感染誘發糖尿病酮症酸中毒（DKA）時可伴有嘔吐、腹痛、發熱、白細胞增多，易誤診為急性闌尾炎等急腹症。文獻上曾有誤診而行手術者。

3、體征

病程短者生長發育可不受影響，消瘦者經過胰島素治療短期內可糾正。1A型糖尿病病情控制不好常伴有肝臟腫大，重者可出現浮腫，並可影響發育，形成侏儒狀態（Mauriac綜合征）。病程愈久，各種併發症愈多，越易出現眼、腎、神經、心血管等病態體征。

4、低高血糖現象（Somogyi phenomenon）

常出現在胰島素用量過大時，病兒可有低血糖表現：出涼汗、心悸、飢餓感、顫抖、復視，重者可出現抽搐、昏迷。但不久血糖、尿糖反跳性增高，由於低血糖時體內兒茶酚胺及胰高糖素急驟分泌之故，治療應減少胰島素用量避免低血糖發生。另一種黎明現象（dawn phenomenon）即出現於清晨的高血糖，由於一夜未進食，皮質醇、胰高糖素、兒茶酚胺分泌增多所致，如測夜間2~3點鐘血糖不低者為黎明現象。

1、空腹血糖≥6.1mmol/L，或餐后2h血糖≥7.8mmol/L應做OGTT試驗以確診。

2、血清C肽、胰島素測定

胰島B細胞分泌前胰島素原，轉化為胰島素原，再裂解為C肽與胰島素。C肽代表內生胰島素水平，不受外源胰島素的影響。正常值：C肽為0.8~4μg/L（0.8~4ng/ml），胰島素值為9~26mU/L。1型糖尿病C肽降低。

3、HbA1c或果糖胺

前者代表2個月內血糖與血紅蛋白結合的水平，後者代表3周內血糖與血清蛋白結合的水平，後者比較敏感且變化快，對糖尿病的診斷與治療均為良好的指標。亦受飲食影響。正常值：HbA1c<6%；果糖胺2.07~2.98mmol/L。

4．胰島素釋放試驗

做OGTT時可同時測血糖與胰島素，它與血糖的比值應≤0.3。胰島素釋放高峰值應出現在0.5~1h，且應為空腹值的3倍以上，如果高峰延緩出現或倍數不足，均說明胰島B細胞功能缺陷。

5、血清抗體測定

1A糖尿病血中可測出ICA、IAA、65GADAb及IA-2Ab、IA-2BAb等抗體，聯合檢測陽性率可高達98%。存在兩種以上抗體者為80%。尚可測抗甲狀腺或其他內分泌腺抗體以早期診斷多內分泌腺自家免疫綜合征。

6、尿糖測定

可留餐前半小時新鮮尿液測尿糖，或留24h尿液做尿糖定量以調節胰島素用量，多適用於新患者。

7、尿酮體測定

多用於DKA、尿糖+++或持續（－）性時。有藥粉及試紙條兩種試劑。

1、暫時性高血糖

多見於嚴重感染應激狀態下血糖暫時性升高。

2、醫源性高血糖

靜脈輸入葡萄糖過快過多，尤其多見於新生兒及早產兒。服用皮質激素亦可引致糖尿。

3、腎性糖尿

尿糖陽性而血糖正常。由於腎小管對糖的回吸收有缺陷，亦可見於范可尼綜合征。

4、肝源性糖尿病

肝臟在糖原合成、糖原分解及糖原異生各環節均發揮作用，肝臟疾病時可出現血糖高，尿糖（+），隨肝病痊癒而消失。

6、抗胰島素糖尿病合併黑棘皮病

特點為黑棘皮病、多毛、抗胰島素糖尿病。胰島素用量在DKA時可高達200U。分A、B、C三型。A型為胰島素受體數目減少，B型為與受體結合力減低，C型為受體后缺陷。

7、各種先天綜合征合併糖尿病

如21三體、Turner綜合征、Prader-Willi綜合征等。各綜合征均有外表特徵或染色體異常，易區別。

8、晚發1型糖尿病、線粒體糖尿病、MODY等，可參閱兒童2型糖尿病鑒別診斷節。

應保證病兒正常身心發育；控制血糖，使空腹≤7mmol/L，餐后2h≤8mmol/L；24h尿糖定量<5g；尿糖定性多在（－）或（+）；HbA1c或果糖胺略高於正常；預防併發症（急性併發症如DKA、低血糖；慢性併發病如眼白內障、視網膜病變、腎病、神經病變及心血管病變等）；教會病兒及家長查尿糖、血糖儀應用，飲食知識及糖尿病常識。

1、胰島素用法

（1）胰島素品種：有速效、中效及長效胰島素，將來還有口服、口腔鼻腔噴霧胰島素及肺吸入胰島素等。

（2）胰島素選用方法：速效胰島素適用於新患者、DKA、低血糖發生后重新調節用量、手術時及對NPH或PZI過敏者；中效及長效胰島素適用於病情穩定后，也可與速效胰島素混合應用。

（3）注射次數：RI每日注射2~4次，多在三餐前及睡前半小時，NPH或PZI與RI混合注射每日1~2次，可在早及晚餐前30min注射。

（4）副作用：量大可致低血糖。應每次輪換注射部位，在四肢外側、臍旁3cm周圍及肩胛骨間，以防局部脂肪變性呈橡皮狀，或脂肪萎縮呈凹陷狀。用人胰島素可避免類似副作用。少數可引起過敏，或顏面浮腫等。

（5）具體用法：量：新患者日需要量為0.5~1U/kg，DKA每日需要量為2~3U/kg，病程久者可能需要量更大。應結合24h尿糖定量調節用量，每超過2g加1U胰島素。具體加在何時應看每日4次尿糖定性決定，以減少尿糖加號。

（6）胰島素泵的應用：能每日提供胰島素的基礎量，三餐前加註臨時量以控制餐后高血糖，因價格昂貴尚不能普及。

（7）蜜月期的治療：1A糖尿病發病後經過治療，胰島B細胞可得到充分休息而恢復功能，臨床出現緩解，C肽暫時較前升高，時間因人而異，多為幾周、幾個月最多可達9個月。但是基本胰腺病損仍存在，應密切觀察，及早治療。

（8）低高血糖現象及黎明現象的治療：前者應減少胰島素用量，以免胰島素量過大引起低血糖后血糖反跳；後者可將控制晨間血糖的胰島素加量（早上NPH及晚餐前RI）。可查夜間2~3時的血糖，以區別兩者。

（9）DKA的治療：血糖≥16.7mmol/L時應靜脈滴注RI 0.1U/（kg·h）溶於生理鹽水，先計算3~4h量，然後每小時測血糖，估計每小時血糖下降3.9mmol/L。如血糖≥27.7mmol/L，可適當加大RI量至0.15~0.2U/（kg·h），以防高滲影響腦功能。當血糖下降后，應及時調整RI量，以免血糖下降太快引起腦水腫。當血糖降至13.9mmol/L時，改注5%葡萄糖鹽水，RI量減至0.05U/（kg·h）。病情穩定后改為RI皮下注射，每6h　1次。來診時脫水嚴重或伴有嚴重酸中毒，血pH≤7.2者，應快速補液，用生理鹽水20ml/kg，於20min內靜脈推入，等滲碳酸氫鈉（1.4%液）與生理鹽水配成2∶1液靜脈繼續滴入。病情嚴重時應兩根靜脈同時補充電解質及胰島素，伴有感染時尚需注射抗生素，吸氧等。早期不補鉀，治療後期可口服10%氯化鉀30~40ml。一般DKA需3~7d才能恢復，如用胰島素泵治療多在3d內恢復，然後進入胰島素調節治療階段。

（10）低血糖治療：病兒注射胰島素過量，或進食過少時可出現心慌、出涼汗、飢餓、重者抽搐、昏迷等低血糖癥狀，可立刻口服葡萄糖水或進食，嚴重者靜脈推注25%~50%葡萄糖20~40ml，NPH或PZI引致者應靜脈滴注10%葡萄糖液。

2、口服藥物

DKA控制后，肝腎功能正常者，可加服雙胍類口服降糖葯以減少胰島素用量，甚至單用口服藥即可。發病2年內病兒往往有效，多在加服后3~5d血糖下降，胰島素可減量或改為每日注射1~2次即可。雙胍類能抑製糖原異生，促進周圍組織攝取及利用葡萄糖，抑制腸道吸收葡萄糖，加速葡萄糖的無氧酵解，增加胰島素受體及其親和力。副作用為胃腸道反應、乳酸性酸中毒。應在餐后服，定期測血乳酸，劑量宜小。苯乙雙胍每次25mg，每日2~3次；或二甲雙胍每次0.25g，每日2~3次。後者較安全。

胰島移植、胰島B細胞移植和幹細胞移植，正在研究中，期望將來能服務於病兒。

除DKA外，病兒均應堅持運動治療，它能促進葡萄糖進入細胞內，進行一系列代謝。最好在三餐后採取適當活動：打太極拳、打球、跳繩、跑步和運動、羽毛球及爬樓梯等。有併發症者（高血壓、腎病）應適當控制活動量。

原則應保證病兒正常生長發育；符合家庭經濟條件；參考病兒飲食習慣而定。

1、每日總熱卡：公式為1000kcal+年齡×（80~100）。例如5歲病兒發育正常者可提供每日1500kcal，消瘦者多給些，肥胖者應降低熱卡。

2、熱卡營養素分配：蛋白質佔15%~20%，脂肪佔25%~30%，糖類佔50%~55%。營養欠佳或常犯低血糖者蛋白質可給20%，高血脂及肥胖兒童脂肪按20%即可。

3、熱卡三餐分配：1/5、2/5、2/5或各1/3。

應多吃蔬菜、豆類、薺麥面、豆面、玉米面等，少吃土豆、山芋、紅薯等，盡量食用不飽和脂肪酸的玉米油、豆油、花生油等，忌食豬油。盡量不吃動物內臟、魚子等。雞蛋每日不超過2枚。過年過節可適當改善伙食，但必須相應增加胰島素的用量。常用食品互換法：米面可與小米、玉米等量交換；瘦肉可與雞肉、魚肉等量交換；牛奶250ml可與豆漿300ml互換；雞蛋60g可與瘦肉50g、豆腐100~120g、豆腐絲50~60g、腐竹25~60g交換。

中小學生應每學期篩查飯後2h尿糖，陽性者查靜脈血糖或果糖胺，異常者可做OGTT試驗。有糖尿病家族史者應定期查血中胰島素抗體。IA-2Ab、GAD-Ab及IAA三種抗體均陰性者發病危險度小於0.5%，僅一種抗體陽性者危險度為15%，兩種陽性為44%，三種抗體均陽性者危險度為100%。注意提高生活質量，了解營養知識，平素多鍛煉身體保證身心健康。