繼發性醛固酮增多症

繼發性醛固酮增多症是指因腎上腺以外的疾病引起醛固酮分泌過多的一組病症，如肝硬化、充血性心力衰竭、腎病綜合征、腎性高血壓等。本病佔住院的高血壓病例的1～2%，是一種可以治癒的繼發性高血壓。但若病程過長，長期高血壓和嚴重低血鉀也可造成嚴重的危害。

已知腎素-血管緊張素系統對調節醛固酮分泌起主要作用，血鉀、鈉離子的含量變化也對醛固酮分泌有影響。任何體內病變影響到腎素和血鉀、鈉離子濃度變化都可引起醛固酮分泌增多。常見的病因有：

(1)有效血容量減少，致腎小球旁細胞處壓力降低，興奮腎素分泌。①體液耗損：鈉攝入過少(進食少或低鹽飲食)。腎臟丟失鈉：應用利尿劑；失鈉性腎臟疾病，如腎小球腎炎、腎小管性酸中毒、腎盂腎炎。腎小球旁細胞增生症，即巴特綜合征；胃腸道丟失鈉；失血。②伴浮腫的疾病：肝硬變腹水期、腎病綜合征、充血性心力衰竭及特發性浮腫。

(2)腎血管灌注壓降低，腎動脈缺血，興奮腎素分泌。①腎動脈狹窄性高血壓。②惡性高血壓。②慢性腎臟疾病伴高血壓。

(3)腎素分泌瘤：①腎小球旁細胞瘤或血管周細胞瘤。②腎胚胎細胞瘤。

(4)血管緊張素增多：①雌激素治療(包括口服避孕藥)。②妊娠。

繼發性醛固酮增多症以治療原發病為主，去除引起醛固酮增多的原因。亦可選用醛固酮拮抗劑--安體舒通治療。

主要臨床癥狀有三類，均與醛固酮長期分泌過多有關。

（一）高血壓

患者都有高血壓，且出現較早，常於低血鉀引起的癥狀出現之前4年左右即出現。一般為中度升高，舒張壓升高較明顯。呈慢性過程，與原發性高血壓相似，但降壓藥物治療效果較差。其發病原理與醛固酮分泌增多引起鈉瀦留和血管壁對去甲腎上腺素反應性增高有關。在晚期病例則更有腎小動脈硬化和慢性腎盂腎炎等因素加入，致使腫瘤摘除后血壓仍不易完全恢復正常。高血壓歷史久者常引起心臟擴大甚至心力衰竭。

以下二組症群可能主要由低血鉀引起，但尚有其它電解質如鈣、鎂代謝紊亂的因素參與。

（二）神經肌肉功能障礙

（1）神經肌肉軟弱和麻痹

一般地說，血鉀越低，疾病越重。勞累、受冷、緊張、腹瀉、大汗、服用失鉀性利尿劑（如雙氫克尿塞、速尿）均可誘發。往往於清晨起床時發現下肢不能自主移動。發作輕重不一，重者可波及上肢，有時累及呼吸肌。顱神經支配肌肉一般不受影響。發作時呈雙側對稱性弛緩性癱瘓。開始時常有感覺異常、麻木或隱痛。持續時間久暫不一，可以數小時至數日，甚至數周，多數為4～7日。輕者神志清醒，可自行恢復。嚴重者可致昏迷，應儘早搶救。發作頻率自每年幾次到每周、每日多次不等。當累及心肌時有過早搏動、心動過速等心律紊亂，甚至伴血壓下降，偶見室顫。心電圖示明顯低血鉀圖形。

（2）陣發性手足搐搦及肌肉痙攣

見於約1/3的患者，伴有束臂加壓征（Trousseau征）及面神經叩擊征（Chvostek征）陽性。可持續數日至數周。可與陣發性麻痹交替出現。發作時各種反射亢進。低血鉀時神經肌肉應激和能降低而肌肉麻痹。當補鉀后應激機能恢復而抽搦痙攣。這種癥狀與失鉀、失氯使細胞外液及血循環中氫離子減低（鹼中毒）后鈣離子濃度降低，鎂負平衡有關。

（三）失鉀性腎病和腎盂腎炎

長期失鉀，腎小管近段發生病變，水分再吸收的功能降低，尿液不能濃縮，比重多在1.015以下，因而出現煩渴、多尿、夜尿。鈉瀦留亦可刺激下視丘司渴中樞而引起煩渴。由於細胞失鉀變性，局部抵抗力減弱，常易誘發上升性尿路感染，併發腎盂腎炎。有慢性腎盂腎炎時尿中可見白細胞和膿球。

根據臨床表現，血、尿生化測定和有關試驗進行原醛症的診斷一般並不困難。主要應與繼發性醛固酮增多症、原發性高血壓服用失鉀性利尿劑或持續慢性腹瀉所致失鉀的情況相鑒別。

雖然大部分病例均由腎上腺皮質腺瘤引起，但術前仍應儘可能明確病理和定位診斷，以利手術。

引起原醛症的腎上腺皮質腺瘤大多比較小，B超、CT、同位素標記膽固醇作腎上腺掃描等輔助檢查有遺漏小腺瘤的可能。選擇性腎上腺靜脈造影不但能顯示腎上腺的影像，還可通過靜脈導管采血測定醛固酮，以明確定位。但有腎上腺出血、腎上腺周圍粘連、下肢血栓性靜脈炎等併發症可能。

（一）血生化檢查

1、血鉀：確定有無低血鉀對本病診斷有重要意義。為測定結果較為可靠，檢查前應停用利尿劑3～4周。有人主張在檢查期間，每日口服氯化鈉6g（分3次口服）共5～7天，並須連續多次測定才更可靠。血鉀可降至2.0～3.0mmol/L。但是，本病早期低血鉀的臨床癥狀常不存在，甚至血鉀也在正常範圍內，此時僅可從醛固酮分泌率增快、血漿腎素活性偏低及高血壓才疑及此病。數年後才發展成間歇性低血鉀癥狀，伴應激后發生陣發性肌無力及麻痹表現。至較晚期才發展為持續性低血鉀伴陣發性麻痹癥狀。尤其是腎小管病變更是長期低血鉀的後果。因此，低血鉀症是隨病情加重而逐漸明朗化的。

2、血氧化物：常低於正常值。

3、血鈉：有輕度增高。

4、二氧化碳結合率：常上升，提示代謝性鹼中毒。

5、血漿pH常偏高，可達7.6。

6、鈣、磷大多正常。有搐搦者遊離鈣常偏低。

7、鎂正常血鎂0.85±0.15mmol/L。患者可輕度降低。

8、糖耐量試驗：由於失鉀，抑制了胰島素的分泌，口服葡萄糖耐量試驗可呈耐量減低。

9、靜脈血漿中醛固酮測定：正常人卧位為5.2±2μg/dl。本病患者明顯升高，腎上腺皮質腫瘤者尤為明顯。

（二）尿

1、尿量增多：尿常規呈比重降低，且趨向固定。呈鹼性或中性，有時有尿路感染表現。

2、尿鉀：在普通飲食時雖有低血鉀，但尿鉀仍較多，超過30mmol/24h，是本病之特徵。

3、尿醛固酮：常高於正常（10μg/24h）。但尿醛固酮排出量受許多因素影響，測定時應固定鈉、鉀的攝入量（鈉160mmol/d，鉀60mmol/d）。並反覆多次測定才可靠。當血鉀嚴重降低時，尿醛固酮排出增多則不明顯。對尿醛固酮排出量正常者則必須補鉀后再測尿醛固酮、醛固酮分泌率或靜脈血漿醛固酮，若增高則有診斷價值。

（三）唾液中的鈉/鉀比

正常＜2。＜1.0時即應疑有原發性醛固酮增多症。

（四）某些特殊試驗

1、鉀負荷試驗：在普通飲食條件下（每日鈉160mmol，鉀60mmol），觀察1周，可發現鉀代謝呈負平衡。繼之補鉀1周，每日增加鉀100mmol，但仍不能糾正低血鉀症。而其它原因所致的低血鉀者，血鉀卻有明顯的升高。

2、食物中鈉含量改變對鉀代謝的影響低鈉試驗：正常人當食物中氯化鈉攝入少於20～40mmol/d，1周后，尿醛固酮增高，尿鈉降低，但尿鉀不降低。但在原醛症者，由於繼續貯鈉排鉀，則尿鈉降低，原已增高的醛固酮不進一步升高，而尿鉀也同時降低。尿鉀降低的原因是由於尿鈉降低，限制了與鉀的交換。高鈉試驗：對病情輕、血鉀降低不明顯的疑似原醛症病人，可作高鈉試驗。每日攝鈉240mmol，共1周。如為輕型原醛症則由於大量鈉進入遠曲小管並進行離子交換，使尿鉀排出增加，血鉀將更降低。對嚴重低血鉀的典型病例不應作高鈉試驗，以免加重病情。鈉攝入量對腎素和醛固酮的影響見表1。

3、螺旋內酯（安替舒通、Spironolactonum）治療試驗：此葯可拮抗醛固酮在腎小管中對電解質的作用而改善癥狀，但尿醛固酮排量仍顯著增高。方法是每日分3～4次口服安替舒通300～400mg，連續1～2周以上。患者服藥后血鉀升高恢復正常，血壓下降至正常。繼發性醛固酮增多症的患者結果與原醛症相同。

4、血漿腎素活性測定：正常人血漿腎素活性（當每日鈉攝入量為200mmol，站立3小時）為3.2±0.5mμg/ml，每日鈉攝入量為10mmol，站立3小時則為17.6±0.9ng/ml。原醛症時無論在高鈉還是低鈉條件下，均有明顯降低。而繼發性醛固酮增多症者則均明顯增高。故可依此來進行鑒別原醛症和繼發性醛固酮增多症。正常血漿血管緊張素Ⅱ的意義相同。其正常值平均26±10pg/ml，立位加速尿激發后平均增加45±38。原醛症時下降，繼發性醛固酮增多症時上升。

原醛症適合手術治療。因絕大多數病例由腎上腺皮質腺瘤所致，切除腫瘤可望完全康復。如由雙側腎上腺增生引起，則需作腎上腺次全切除（一側全切除，一側大部分切除）。也可先切除一側腎上腺，如術后仍不恢復，再作對側大部或半切除。其效果不如腺瘤摘除病例。腺癌及病程較久已有腎功能嚴重損害者，預后較差。先天性醛固酮增多症則不能用手術治療，可試用氟美松等藥物。

關於手術應注意以下幾點：

①切口的選擇。如腺瘤定位明確，可選用同側11肋間切口。如不能明確病理及定位診斷，因原醛症患者大多較瘦小故可選用腹部切口探查。當然也可經背部切口探查。

②由於左側腎上腺皮質腺瘤的發病率比右側為高（2∶1），故常首先探查左側腎上腺。這與皮質醇症時正好相反。

③低血鉀易誘發心跳驟停，故術前應予糾正。可口服安替舒通200～400mg/d至少2周以上，並口服補鉀，達到控制高血壓和低血鉀后再行手術。

④雙側腎上腺皮質增生症作腎上腺大部切除時，術前、術中，術后均應補充皮質激素。

⑤手術無效或不能手術的病例，可服用安替舒通治療。但長期服用時男性可出現雙乳發育、陽痿。女性出現月經不調等副作用。也可試用三氨喋呤治療，但藥物治療不能代替手術切除腺瘤。

①攝食正常鉀、鈉固定飲食2周或更長（3～5周）。

②於適應鉀、鈉固定飲食2～3日後，第3～4日留24h尿測定鉀、鈉，同時測定血鉀，血鈉及二氧化碳結合力。

③首先根據病人的具體情況，制定出每日主糧的攝入量（主糖中不能採用加鹼或發酵粉製作的麵粉），按“食物成分表”計算出每日主糧所供給的K+、Na+量，再從檢查飲食所規定的K+、Na+總量減去主糧所供給K+、Na+，剩餘的K+、Na+mg量即從副食及食鹽（NaCl）予以補充。

④安排副食時，應以“食物成分表”上選用當時市場有供應又為該病人所喜受的食品（一般最好選用含K+、Na+均較低者為宜）。先將K+的需要量予以保證。再將適量的NaCl（1gNaCl=393mgNa+）作為調味品以補足Na+的總需要量。

《泌尿外科學名詞》第一版。

繼發性醛固酮增多症是由於腎上腺外因素對腎上腺小球帶的刺激引起的(通常都是腎素-血管加壓素系統)，它可以是生理性的，也可能是病理作用的產物。生理性增多如鉀攝入過多時，作為機體對血鉀增高的防禦措施而發生。月經周期中的黃體期可以發生繼發性醛固酮增多，口服避孕藥期間亦偶有之。正常妊娠期間，醛固酮分泌是進行性增加的，妊娠第15周時即已增高，至妊娠末3月已達未妊婦女的10倍，估計是腎素和血管緊張素增加所致，究其原因，則可能為妊娠期間血壓的減低。