胰腺瘺

胰腺手術，外傷及急性胰腺炎后持續性腹痛、腹脹、發熱、腸鳴音減弱、切口或引流處溢出清亮液體。切口、引流處劇痛，皮膚糜爛。引流不暢時出現高熱，上腹部炎性包塊，抗生素治療無效。

本病主要由胰腺組織受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情況下，胰液內的胰蛋白酶原無活性，待其流入十二指腸，受到膽汁和腸液中的腸激酶（enterodinase）的激活作用后乃變為有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白質的作用。胰腺瘺時因某些因素（下述）激活了胰蛋白酶，後者又激活了其它酶反應，如彈性硬蛋白酶（elastase）及磷脂酶A（phospholipaseA），對胰腺發生自身消化作用，促進了其壞死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原顆粒中含有高濃度的彈性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有無活性的該酶前體，後者可被胰蛋白酶激活而能溶解彈性組織，從而破壞血管壁及胰腺導管。另外，胰蛋白酶對由脂蛋白構成的細胞膜及線粒體膜並無作用，而胰液中的磷脂酶A被脫氧膽酸激活后，作用於細胞膜和線粒體膜的甘油磷脂，使之分解變為脫脂酸卵磷脂，亦稱溶血卵磷脂（lysolecithin），後者對細胞膜有強烈的溶解作用，可溶解、破壞胰腺細胞膜和線粒體膜的脂蛋白結構，致細胞壞死。脂肪壞死也同樣先由胰液中的脫脂酸卵磷脂溶解、破壞了脂肪細胞膜后，胰脂酶才能發揮作用。

急性胰腺瘺時胰酶被激活的原因概括如下。

1．十二指腸壺腹部的阻塞引起膽汁返流（biliaryreflux）總膽管和胰管共同開口於十二指腸壺腹部，返流的膽汁可進入胰管（共道說），將無活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再誘發前述一系列酶反應引起胰腺的出血、壞死。引起十二指腸壺腹部阻塞的原因有膽石、蛔蟲、暴飲暴食引起的壺腹括約肌痙攣及十二指腸乳頭水腫等。后二種原因也可使十二指腸液進入胰內。

2．胰液分泌亢進使胰管內壓升高暴飲暴食，酒精的刺激使胃酸及十二指腸促胰液素secretin分泌增多，進而促進胰液分泌增多，造成胰管內壓增高。重者可導致胰腺小導管及腺泡破裂，放出內生性活素，激活胰蛋白酶原等，從而引起胰腺組織的出血壞死。

在急性胰腺瘺的實際發病上很可能是上述兩種因素的綜合作用，即胰液分泌亢進和不全阻塞並存。近年又注意到受細菌感染的膽汁可破壞胰管表面被覆的粘液屏障，強調了膽道感染在本病發生上的重要性。

急性胰腺瘺是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎症，主要表現為胰腺呈炎性水腫、出血及壞死，故又稱急性出血性胰腺壞死（acutehemorrhagicnecrosisofpancreas），好發於中年男性，發作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。臨床表現為突然發作的上腹部劇烈疼痛並可出現休克。

病因

(1)膽道疾病。膽囊炎，膽石症等等。

(2)酗酒和暴飲暴食。

(3)十二指腸乳頭部病變。十二指腸潰瘍或炎症。

(4)其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手術，腹部外傷，某些藥物也可引起胰腺瘺發作。

病變

按病變表現不同，可將本病分為急性水腫性（或間質性）胰腺瘺及急性出血性胰腺瘺二型。

1．急性水腫性（間質性）胰腺瘺較多見，約佔急性胰腺瘺全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質充血水腫並有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發生局限性脂肪壞死，但無出血。本型預后較好，經治療后病變常於短期內消退而痊癒。少數病例可轉變為急性出血性胰腺瘺。

2．急性出血性胰腺瘺較少見。本型發病急劇，病情及預后均較水腫型嚴重。病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特徵，伴有輕微炎症反應。

肉眼觀，胰腺腫大，質軟，出血，呈暗紅色，分葉結構模糊。胰腺、大網膜及腸系膜等處散在混濁的黃白色斑點狀或小塊狀的脂肪壞死灶。壞死灶是由於胰液溢出后，其中的脂酶將中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，後者又與組織液中的鈣離子結合成不溶性的鈣皂而形成。

鏡下，胰腺組織呈大片凝固性壞死，細胞結構模糊不清，間質小血管壁也有壞死，這是造成胰腺出血的原因。在壞死的胰腺組織周圍可見中性及單核細胞浸潤。患者如渡過急性期，則炎性滲出物和壞死物逐漸被吸收，局部發生纖維化而痊癒或轉變為慢性胰腺瘺。

分型

急性胰腺瘺可分為普通型和壞死出血型。壞死出血型較少見，但病情嚴重，死亡率高。

臨床病理聯繫

1．休克患者常出現休克癥狀。引起休克的原因可有多種，如由於胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組織及腹腔內出血；組織壞死，蛋白質分解引起的機體中毒等。休克嚴重者搶救不及時可以致死。

2．腹膜炎由於急性胰腺壞死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。

3．酶的改變胰腺壞死時，由於胰液外溢，其中所含的大量澱粉酶及脂酶可被吸收入血並從尿中排出。臨床檢查常見患者血清及尿中澱粉酶及脂酶含量升高，可助診斷。

4．血清離子改變患者血中的鈣、鉀、鈉離子水平下降。血鈣下降的原因，近年研究認為急性胰腺瘺時胰腺α細胞受刺激，分泌胰高血糖素（glucagon），後者能使甲狀腺分泌降鈣素，抑制鈣自骨質內遊離，致使胰腺瘺時因脂肪壞死而消耗的鈣得不到補充而發生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續性嘔吐造成。

救護措施

(1)發病後立即禁食禁水，否則會加重病情。待腹痛消失、體溫正常后逐漸恢復飲食，以少量流食開始，禁肉類和蛋白類飲食。如進食引起病情複發，說明還得繼續禁食禁水。

(2)有效地止痛，並抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克，肌肉注射；鎮痛新30毫克肌肉注射；安痛定，苯巴比妥均可應用。重症患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普魯卡因生理鹽水500毫升靜滴。

(3)腹脹明顯的，給予下胃管胃腸減壓。

(4)當病人出現四肢濕冷，脈搏細弱，血壓下降等休克徵象時，要設法保暖，抬高下肢，儘快送醫院搶救。

(5)出血壞死型胰腺瘺可經手術清除壞死胰腺組織或進行腹腔灌洗，以減輕對組織的損傷。

(6)中藥清胰腸治療普通型胰腺瘺效果好。可選用。以免轉為慢性胰腺瘺。

診斷主要根據臨床表現，實驗室檢查和影像學發現。

1．實驗室檢查：

(1)胰酶測定：血清澱粉酶測定是被最廣泛應用的診斷方法。血清澱粉酶增高在發病後24小時內可被測得，血清澱粉酶值明顯升高>500U／dl(正常值40～180U／dl，Somogyi法)，其後7天內逐漸降至正常。尿澱粉酶測定也為診斷本病的一項敏感指標。尿澱粉酶升高稍遲但持續時間比血清澱粉酶長。尿澱粉酶明顯升高(正常值80-300U／dl，Somogyi法)具有診斷意義。澱粉酶的測值愈高，診斷的正確率也越高。但澱粉酶值的高低，與病變的輕重程度並不一定成正比。血清脂肪酶明顯升(正常值23－300U／L)是診斷急性胰腺瘺較客觀的指標。血清澱粉酶的同工酶的稠，定提高了本病診斷的正確性。當血清澱粉酶升高但P-同工酶不高時可除外急性胰腺瘺的診斷：

(2)其他項目：包括白細胞增高，高血糖，肝功能異常，低血鈣、血氣分析及DIC指標異常等。診斷性穿刺偶爾用於診斷．穿刺液呈血性混濁。澱粉酶和脂肪酶升高有診斷意義，由於本方法的侵襲性和可能的併發症，因此並不是理想的診斷方法。

2．放射影像學診斷：

(1)胸部X線片：左肺下葉不張，左半膈肌升高，左側胸水等反映膈肌周圍及腹膜后的炎症。支持急性胰腺瘺的診斷但缺乏特異性．是輔助性診斷指標。

(2)腹部平片：可見十二指腸充氣，表示近段空腸麻痹擴張。還可見結腸中斷征，表示橫結腸麻痹擴張，脾曲結腸和遠段結腸內無氣體影。或可見到膽結石影和胰管結石影，及腰大肌影消失等。是急性胰腺瘺的輔助診斷方法。

(3)腹部B超：可幫助診斷。B超掃描能發現胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結石，膽管結石。但受局部充氣腸袢的遮蓋．限制了其應用。

(4)增強CT掃描：是近年來被廣泛接受的敏感的確診急性胰腺瘺的方法。胰腺的改變包括瀰漫性或局灶性胰腺增大。水腫，壞死液化，胰腺周圍組織變模糊，增厚。並可見積液。還可發現急性胰腺瘺的併發病，如胰腺膿腫，假囊腫或壞死等，增強CT掃描壞死區呈低密度(11．1mnol／L)，血鈣降低(<1．87mmol／L)，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；Pa02下降<8kPa(<60mmHg)，應考慮ARDS；甚至出現DIC、急性腎衰竭等。死亡率較高。其他評定標準針對重症急性胰腺瘺國際上還有許多其他的評定標準。如急性生理學和慢性健康評分標準APACHEn(對病情及預后估計很有幫助，但是較為繁瑣。急性胰腺瘺的局部併發症包括胰腺壞死、急性胰腺假囊腫和胰腺膿腫。胰腺壞死指胰腺實質的瀰漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。根據有無感染又將胰腺壞死分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。胰腺膿腫指急性胰腺瘺胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發感染形成膿腫，膿液培養有細菌或真菌生長。急性胰腺假囊腫胰腺周圍液體積聚未被吸收．被纖維組織包裹形成假囊腫。

根據臨床表現及分型，選擇恰當的治療方法。

1．非手術治療急性胰腺瘺的初期，輕型胰腺瘺及尚無感染者均應採用非手術治療。

(1)禁食、鼻胃管減壓：持續胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力葯可減輕腹脹。

(2)補充體液，防治休克：全部病人均應經靜脈補充液體、電解質和熱量，以維持循環穩定和水電解質平衡。預防出現低血壓，改善微循環，保證胰腺血流灌注對急性胰腺瘺的治療有益。

(3)解痙止痛：診斷明確者．發病早期可對症給予止痛藥(哌替啶)。但宜同時給解痙葯(山莨菪鹼、阿托品)。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑製劑：胃管減壓、H2受體阻滯劑{如西咪替丁)、抗膽鹼能葯(如山莨菪鹼、阿托品)、生長抑素等，但後者價格昂貴，一般用於病情比較嚴重的病人。胰蛋白酶抑製劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。

(5)營養支持：早期禁食．主要靠完全腸外營養(TPN)。當腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復飲食。除高脂血症病人外，可應用脂肪乳劑作為熱源。

(6)抗生素的應用：早期給予抗生素治療，在重症胰腺瘺合併胰腺或胰周壞死時，經靜脈應用廣譜抗生素或選擇性經腸道應用抗生素可預防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染。

(7)中藥治療：在嘔吐基本控制的情況下．通過胃管注人中藥，注入后夾管2小時．常用如復方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚朴、枳殼、木香、紅花、生大黃(後下)。也可單用生大黃15g胃管內灌注。每天2次。

(8)腹腔滲出液的處理：急性胰腺瘺的腹腔滲出液含有多種有害物質，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重症胰腺瘺中，一般認為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯，腹腔滲出液多者應作腹腔灌洗。

2．手術治療胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合併感染是急性胰腺瘺嚴重威脅生命的併發症。急性胰腺瘺的手術治療指征包括：

①診斷不確定；

②繼發性的胰腺感染；

③合併膽道疾病；

④雖經合理支持治療，而臨床癥狀繼續惡化。

(1)繼發性胰腺感染的手術治療：手術方式主要有兩種：

①剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術后持續灌洗．然後將切口縫合。

②剖腹清除壞死組織、創口部分敞開引流術。經腹途徑容易顯露，尤其採用上腹橫切口更易術中顯露和操作。術中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規則性胰腺切除術，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周遊離鬆動並沖洗，區域引流要充分，放置多根引流管以備術后灌洗。創口部分敞開引流，除引流充分外，尚便於術后多次清除繼續壞死的胰腺組織。水中可同時行胃造瘺、空腸造瘺(用於腸內營養支持)及膽道引流術。偶有單發膿腫或感染性胰腺假囊腫可採用經皮穿刺置管引流治療。

(2)膽源性胰腺瘺的處理：在重症膽源性胰腺瘺．伴有壺腹部嵌頓結石，合併膽道梗阻或膽道感染者，應該急診手術或早期(72小時內)手術，解除膽道梗阻，取出結石，暢通引流，並根據病情需要選擇作膽囊切除術或小網膜腔胰腺區引流術。在有條件的情況下，可經纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石，其療效顯著，併發症少。如果病人無膽道梗阻或感染，應行非手術支持治療，待病情緩解后，於出院前作擇期膽道手術，以免出院后複發。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術。也可選擇在急性胰腺瘺治癒后2～4周再入院作膽道手術。

從多中心研究資料看，需住院治療的急性胰腺瘺病死率約11%，暴發性出血壞死性胰腺瘺死亡率約30%-50%，也有報道高達60%-90%者，隨著近年對急性胰腺瘺認識的深入，治療水平的提高，死亡率有所下降。約2%-3%患者呈暴發經過，發病後48小時內迅速死亡；約6%-8%呈遷延或波動經過，在2-6周內相繼累及多臟器，最後死於敗血症、出血、手術和全身衰竭；少數患者出現併發症遷延，可達數月，但在急性期過後，致死者甚少；絕大部分（85%）患者無併發症。在3-7天內迅速恢復。

急性胰腺為是一種相當嚴重的疾病，急性出血壞死性胰腺瘺尤為兇險，發病急劇，死亡率高。有人問這種病可不可以預防，一般說來，要想能預防某種疾病就必須知道引起該種疾病的原因，再針對其發病原因進行預防。可惜的是到目前為止，對於引起急性胰腺為的原因還末完全弄清楚。但已知其發病主要由於胰液逆流和胰酶損害胰腺，有某些因素與發病有關，可以針對這些因素進行預防。

(1)膽道疾病，預防首先在於避免或消除膽道疾病。例如，預防腸道蛔蟲，及時治療膽道結石以及避免引起膽道疾病急性發作，都是避免引起急性胰腺瘺的重要措施。

(2)酗酒，平素酗酒的人由於慢性酒精中毒和營養不良而致肝﹑胰等器官受到損害，抗感染的能力下降。在此基礎上，可因一次酗酒而致急性胰腺瘺，所以不要大量飲酒也是預防方法之一。

(3)暴食暴飲，可以導致胃腸功能紊亂，使腸道的正常活動及排空發生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺瘺。所以，當在“打牙祭”赴燕會時要想到急性胰腺瘺，不可暴食暴飲。

(4)上腹損害或手術，內窺鏡逆行胰管造影也可引起急性胰腺瘺，此時醫生和病人都要引起警惕。

(5)其它，如感染、糖尿病、情緒及藥物都可引起。還有一些不明原因所致的急性胰腺瘺，對於這些預防起來就很困難了。

1.慢性胰腺瘺病程遷延，病人應樹立戰勝疾病的信心，要積極配合治療，並堅持不懈。

2.如遇急性發作，要及時到醫院就診，並按急性胰腺瘺作進一步處理。如無急性發作也定期到醫院檢查。

3.有伴糖尿病者應根據醫囑控制飲食，並在醫師指導下應用降糖藥物。

4.有腹瀉者應採用高糖、高蛋白、低脂肪飲食，或加用胰酶片等藥物，不要濫用抗菌藥物。

5.如有膽道疾病要積極治療，必要是作外科手術治療，以利胰腺疾病的康復。

6.必須禁酒、戒煙。避免過食、飽餐，以免進一步損傷胰腺功能。