小腦後下動脈或椎動脈閉塞綜合征
小腦後下動脈或椎動脈閉塞綜合征
小腦後下動脈或椎動脈閉塞綜合征也稱延髓背外側綜合征,是腦幹梗死最常見類型。導致眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經核);交叉性感覺障礙(三叉神經背束核及對側交叉的脊髓丘腦束受損);同側Horner征(下行交感神經纖維受損);飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞(疑核受損);同側小腦性共濟失調(繩狀體或小腦受損)。小腦後下動脈解剖變異較多,常見不典型臨床表現。
小腦後下動脈或椎動脈閉塞。
根據臨床癥狀即可診斷。
1、急性期治療原則
2、治療方法
(1)對症治療:包括維持生命功能和處理併發症。
①缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理,病後24/48收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動脈壓>130mmHg時可用降壓藥,如卡托普利(captopril)6.25-12.5mg含服;切忌過度降壓使腦關注壓降低,導致腦缺血加劇;血壓過高(舒張壓>140mmHg)可用硝普鈉0.5-10μg/ kg.min,維持血壓在170-180/95-100mmHg水平;
③發病後48h-5d為腦水腫高峰期,可根據臨床觀察或顱內壓檢測用20%甘露醇250ml,靜脈滴注,1次/6-8h;或速尿40mg靜脈注射,2次/d;10%白蛋白50ml靜脈注射;脫水劑用量過大、持續時間過長易出現嚴重不良反應,如腎損害、水電治紊亂等;
⑦及時控制癲癇發作,處理病人卒中后抑鬱或焦慮障礙。
1)靜脈溶拴療法:常用溶拴藥物包括:
②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):一次用量0.9mg/kg;%的劑量先予靜脈推注,其餘劑量在約60分鐘持續靜脈滴注;rt-PA是位於人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶,可催化溶酶原變為纖溶酶,具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力;某些臨床對照研究提示,出現癥狀3小時內rt-PA靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率,價格昂貴限制了應用。使用rt-PA最初24小時內不能再用抗凝劑和抗血小班葯,24小時候CT顯示無出血,可用抗凝和抗血小板治療。卒中病人接受UK和rt為-PA溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血併發症能力的醫院進行。不推薦用鏈激酶(SK)靜脈溶拴,易引起出血。月葯過程中出現嚴重頭痛、嘔吐和出血急驟升高時,應立即停用UK或rt-PA並進行CT檢查。
·絕對禁忌證:①TIA單次發作或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者;②病史和體檢符合蛛網膜下腔出血;③兩次降壓治療后Bp仍>185/110Hg;④CT檢查發現出血、腦水腫、佔位效應、腫瘤和動靜脈畸形;⑤患者14日內做過大收受或有創傷,7日內做過動脈穿刺,有活動性內出血等;⑥正在應用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療;⑦病史有血液疾病、出血素質、凝血障礙或使用肯凝藥物史(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計數>100/109/L)。
·溶拴併發症:①梗死灶繼發出血:UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑,激活血栓及血漿內纖維酶原,有誘發出血潛在風險,用藥后應檢測凝血時及凝血酶原時間;②溶拴也可導致致命的再灌注損傷和腦水腫;③溶拴再閉塞率高達10%-20%,機制不清。
2)動脈溶拴療法-作為卒中緊急治療,可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶拴。尿激素酶動脈溶拴合用小劑量肝素靜脈滴注,可能對出現癥狀3-6小時的大腦中動脈分佈區卒中病人有益。
(3)腦保護治療:多種腦保護劑被建議應用,在缺血瀑布啟動前用藥,可通過降低腦代謝、干預缺血引發細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑(過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等),以及阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和美離子等。目前推薦早期(<2h)應用頭部或全身亞低溫治療,藥物可用胞二磷膽鹼、新型自由基清除劑依達拉奉(edaravone)、早期(<4h)10%蛋白白、環磷醯胺和秋水仙鹼聯合應用。但許多腦保護劑在動物實驗有效,臨床療效不佳或無效,仍需足夠的證據。
(4)抗凝治療:在大多數完全性卒中病例未顯示有效,似乎不能影響已發生的卒中過程。為防止血栓擴展、進展性卒中、溶拴治療后再閉塞等可以短期應用。常用藥物包括肝素、低分子肝素及華法林等。治療期間應檢測凝血時間和凝血酶原時間,須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等節抗劑,處理可能的出血併發症。
(6)抗血小板治療:大規模、多中心隨機對照臨床試驗顯示,未選擇的急性腦梗死病人發病48h內用阿司匹林100-300mg/d,可降低死亡率和複發率,推薦應用。但溶拴或抗凝治療時不要同時應用,可增加出血風險。抗血小板凝集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等也可應用。
(7)有條件的醫院應組建卒中單元,SU由多科醫師、護士和治療師參與,經過專業培訓,將卒中的急救、治療、護理及康復等有機地融為一體,使病人得到及時、規範的診斷和治療,有效降低病死率和致殘率,改進患者預后,提高生活質量,縮短住院時間和減少花費,有利於出院后管理和社區治療。中、重度腦卒中,如大面積腦梗死、小腦梗死、椎基底動脈主幹梗死及病情不穩定腦梗死病人均應進入SU治療。
(8)腦梗急性期不宜使用或慎用血管擴張劑,因缺血區血管呈麻痹及過度灌流狀況,可導致腦內盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細胞營養劑腦活素等,可使缺血缺氧腦細胞耗氧增加,加重腦細胞損傷,宜在腦卒中亞急性期(2-4周)使用。中藥製劑,如銀杏製劑、川穹嗪、三七、葛根、丹參和天然水蛭素等均有活血化淤的作用;應進行大規模、多中心、隨機對照臨床實驗和Meta分析,提供有效的有力證據。
(10)康復治療:應早期進行,並遵循個體化原則,制定短期和長期治療計劃,分階段、因地制宜地選擇治療方法,對病人進行針對性體能和技能訓練,降低致殘率,增進神經功能恢復,提高生活質量和重返社會。